LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Nama Petugas :
2. Tujuan Perjalanan Dinas :
3. Kecamatan / Puskesmas / Desa :
4. Tanggal Pelaksanaan :
5. Kendaraan Dinas :
6. Nama Pengemudi :
7. Jumlah Mandays :
Laporan Hasil Perjalanan Dinas :

NAMA TFU ( Tempat

Fasilitas Umum )

Alamat

Hasil Pemeriksaan
TFU
( Tempat Fasilitas
Umum )

Kesulitan yang dialami daerah :

Usul – usul / Saran – saran :

Kudus,
Yang Melakukan Kegiatan

1. ………………………………
NIP
2. ……………………………..
NIP
 DAFTAR NOMINATIF SASARAN KEGIATAN KUNJUNGAN TEMPAT FASILITAS UMUM

DI DESA

TANGGAL

NO NAMA TFU ALAMAT TANDA TANGAN

1.

Pelaksana

…………………………………………

NIP

1.
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
Jalan Kudus – Purwodadi Km 6 Kode Pos : 59372
Telp. (0291) 4247790 E-mail : uptpuskesmasngemplak@gmail.com
 NO NAMA TFU JUMLAH TANGGAL TANDA TANGAN DAN
BARANG DROPING STEMPEL

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Ngemplak Sanitarian

dr. DEVY AYU KURNIATI FAHRIDA APRILIA

NIP. 19770222 200604 2 014 NIP. 19770416 201001 2 002