PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS SUKAWATI II
Jalan Kesawa No 1 Br. Negari, Singapadu Tengah, Sukawati, Gianyar
Telp. (0361) 294171
Email : kesmassukawatiii@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
NOMOR 800/54/ SKWII/ 2018

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN
MASYARAKAT SUKAWATI II NOMOR 800/09/SKWII/2016 TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS DAN PUSTU

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II,

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka peningkatan kinerja puskesmas maka

perlu penetapan pendelegasian wewenang dari pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas
b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis
dokter perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
c. bahwa untuk maksud huruf (a) dan (b) diatas, perlu
ditetapkan suatu Surat Keputusan Kepala UPT Kesmas
Sukawati II;

MENGINGAT : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN
MASYARAKAT SUKAWATI II NOMOR
800/09/SKWII/2016 TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG DI PUSKESMAS DAN PUSTU

Kesatu : Menetapkan Pendelegasian wewenang Pimpinan Puskesmas atau

Penanggung Jawab sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Dokter/dokter gigi mendelegasikan wewenang kepada

tenaga Paramedis di Puskesmas induk dan pustu (perawat
maupun bidan) apabila meninggalkan tugas
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan yang
mana merupakan bagian yg tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Ketiga : Menetapkan keputusan ini disampaikan kepada masing-
masing yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan di dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Sukawati
pada tanggal : 5 Januari 2018
KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II

IDA BAGUS KETUT SUGAMIA

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
NOMOR : 800/ 54/ SKWII/ 2018
TENTANG : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
KESEHATAN MASYARAKAT
SUKAWATI II NOMOR
800/09/SKWII/2016 TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DI
PUSKESMAS DAN PUSTU

PENDELEGASIAN WEWENANG STRUKTURAL

A. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab upaya Puskesmas mendelegasikan
wewenang, dengan kriteria :
1. Tugas yang tepat harus diberikan kepada orang yang tepat pula, sesuai dengan
kapasitas dan kompetensi yang ada padanya
2. Tugas yang tepat yang akan didelegasikan harus sepadan dengan wewenang, hak,
tanggung jawab, kewajiban, dan pertanggungjawaban yang tepat pula
3. Mempercayakan suatu tugas harus disertai perhitungan waktu yang tepat, kondisi
yang tepat dalam suatu system manajemen terpadu yang baik
4. Pendelegasian harus dilaksanakan dengan system pengawasan yang baik guna
menciptakan efektifitas dan efisiensi kerja,
5. Pemberi tugas harus secara konsisten memberi dukungan penuh kepada setiap
bawahan yang menerima pendelegasian tugas darinya

B. Kepala UPT Kesmas Sukawati II mendelegasikan wewenang kepada :

1. Kepala tata usaha UPT Kesmas Sukawati II
2. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat

C. Penangggung Jawab Ruangan akan mendelegasikan wewenang kepada Pelaksana

Teknis.

PENDELEGASIAN WEWENANG FUNGSIONAL

No. NAMA NIP JABATAN
1 dr Ida Bagus Ketut Sugamia 196809141999031008 Ka Puskesmas/Dokter
2 dr Made Sumartha 196209151989011002 dokter
3 dr. Dewa Krisna Arijaya PTT dokter
 4 drg. Gusti Putu Darmiati, M.Kes 196610261992022004 dokter gigi
5 drg. A.A Bagus Kiki Ariwibawa 196802022002121006 dokter gigi
6 drg. I Dewa Ayu Wiryani 196508312005012003 dokter gigi
7 drg. Ni Putu Sri Ulandari 198106142006042017 dokter gigi
8 drg. Rita Soraya 197401082009022001 dokter gigi
9 drg. I Gst. A. Ayu Rai Sukahati 197903112008022001 dokter gigi
MEMBERIKAN KEWENANGAN KEPADA PETUGAS
1 I Wayan Suwanda 196312151983101001 perawat
2 Ni Ketut Dian Erlyawati 196912221992032015 perawat
3 I Dewa Ayu Raka Wiadnyani 196606261988012001 perawat
4 I Made Sulayasa 196203171983071001 perawat
5 Ni Made Rusmaladewi 197411181994022002 perawat
6 Ns. Ni Luh Putu Benik Yasriningsih 196909211995032004 perawat
7 Ni Wayan Eka Juniawati 198406082006042013 perawat
8 A A Istri Surasminitari 196708301989032007 perawat
9 Kadek Indra Cahyani 198201262009032007 Perawat
10 Ida Ayu Made Setyawati 195906261983112001 bidan
11 Ni Nyoman Darni 196312311984122060 bidan
12 Ni Ketut Martini 197103291991032003 bidan
13 Ni Ketut Rantiani 196812241989022002 bidan
14 Ida Ayu Putu Sri Widnyani 197003301991032003 bidan
15 Dewa Ayu Ketut Mariani 196912051992032012 bidan
16 Ni Wayan Sapari 198410062006042003 bidan
17 Ni Nyoman Wargo Dewi PTT
18 I Wayan Subrata 196312311985121060 Perawat gigi
19 Ni Kadek Dwi Fatma Sari Dewi 197805081998032009 Perawat gigi
20 Ni Nyoman Sri Agustini 197208062000122002 Perawat gigi
21 I Ketut Mudita 197103091996031002 Perawat gigi

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

a. Dari Dokter kepada Perawat/Bidan
1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan sesuai standar minimal pengobatan diluar Antibiotika dan
Psikotropika.

b. Dari Dokter Gigi kepada Perawat gigi

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi sesuai standar minimal pengobatan diluar
Antibiotika dan Psikotropika.

KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II

IDA BAGUS KETUT SUGAMIA