PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
Br. Negari, Desa Singapadu Tengah, Kec. Sukawati
Telp. ( 0361 ) 294171 Kode Pos. 80582

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:

Kepala UPT Kesmas Sukawati II

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai tenaga medis/tenaga keperawatan/tenaga penunjang UPT. Kesmas Sukawati II.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Sukawati,……………………

Pemohon

(…………………………………….)

Keterangan:

*Coret yang dianggap tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
Br. Negari, Desa Singapadu Tengah, Kec. Sukawati
Telp. ( 0361 ) 294171 Kode Pos. 80582

LAMPIRAN I

DATA PEMOHON KREDENSIAL

A. Data Pribadi
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tugas ( Berdasarkan Tupoksi) :

Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
No Telp/ Email :

B. Data Pendidikan (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
Br. Negari, Desa Singapadu Tengah, Kec. Sukawati
Telp. ( 0361 ) 294171 Kode Pos. 80582

LAMPIRAN II

DOKUMEN PENDUKUNG

KELENGKAPAN BUKTI
DOKUMEN PENDUKUNG
YA TIDAK

Ijasah Pendidikan

Surat Tanda Registrasi (STR)

Surat Izin Praktek (SIP)

Surat Pernyataan menjadi anggota organisasi

profesi

Sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan

Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental

Surat Keterangan Tidak Menggunakan Obat

Terlarang dan Alkohol

Surat Keterangan Catatan Kepolisian