LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 Kg :

No. Registrasi Pangkalan :
Alamat :
Periode Pelaporan : Bulan _______________ Tahun ________
Agen Penyuplai LPG PSO : PT. SEKAWAN GAS ABADI

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran 3 Kg
kepada konsumen LPG 3 Kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu) bulan periode laporan
sebagai berikut :

Jumlah Stok awal bulan : __________ tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen : __________ tabung isi
Jumlah Penyaluran : __________ tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : __________ tabung isi atau

Terbilang
Tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya dan telah sesuai dengan
logbook Pangkalan LPG 3 Kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat
kesalahan dalam penyaluran LPG 3 Kg bersubsidi.

Bantul, …………………………..20……. Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. SEKAWAN GAS ABADI

(…………………………………………) ( PURWANTO )

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)

Lembar ke-1 : Untuk Agen
Lembar ke-2 : Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi - Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan

NB : (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dapat ditulis secara manual)