LAPORAN BULANAN,SUB PENYALUR / PANGKALAN ———..

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : HARYO YUDANTO

No Registrasi Pangkalan : 34527594 1029087
Alamat : Cadang Pinggan Kulon RT/RW:002/001
Desa Cadang Pinggan Kecamatan Sukagumiwang
Kabupaten Indramayu
Periode Pelaporan : Bulan Agustus Tahun 2022
Agen Penyuplai : PT Kurnia Gas Sejahtera

Menyatakan bahwa kaj benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran 3 kg
kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu) bulan periode laporan
sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : 0 tabung isi

Jumlah Penerimaan dari Agen 2 aih0) tabung isi
Jumlah Penyaluran . 560 tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : 0 _tabung isi atau

Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan telah
sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Indramayu, 01 September 2022 Mengetahui,

Pangkalan, : Agen LPG 3 kg
Gas Sejahtera

. SEJAHTER
(HaryoYudanto) NORAMA\=
I Ps tea