Pas Photo

3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI PNS

1 Nama Lengkap dan Gelar SUMARNI, S.Pd

2 NIP 19691231 2006042 103

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir Dompu

4 Tanggal Lahir 31 Desember 1969

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status perkawinan Kawin

8 Bahasa Asing yang dikuasai -

9 a. Jalan Lintas Calabai

b. Kelurahan/Desa Kempo

Alamat rumah c. Kecamatan Kempo

d. Kabupaten/Kota Dompu

e. Provinsi Nusa Tenggara Barat

10 Telepon Rumah -

11 Nomor HP 082339790210

12 Email Sumarnispd3112@gmail.com

II. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

 Jenjang Nama
No. Pendidikan Jurusan Sekolah/Perguruan
Formal Tinggi
1 SD - SDN 01 KEMPO
2 SMP - SMPN 01 KEMPO
3 SLTA A2/BIOLOGI SMAN 2 DOMPU
4 D.III MIPA IKIP MATARAM
5 S.1/AKTA IV MIPA STKIP BIMA

III. RIWAYAT JABATAN

TMT
No. Nama Jabatan Nomor SK
Jabatan
1 GURU MUDA 01-04-2006 813.2/414/PEG
2 GURU MUDA 01-02-2008 821.2/953/BKD
3 GURUMADYA 01-02-2010 823.3/515/BKD

IV. RIWAYAT KEPANGKATAN

TMT
No. Pangkat/Gol. Ruang Nomor SK
Jabatan
1 PENGATUR II/c 01-04-2006 813.2/414/PEG
2 PENGATUR II/c 01-02-2008 821.2/953/BKD
3 PENATA MUDA III/a 01-02-2010 823.3/515/BKD
4 PENATA MUDA Tingkat I III/b 01-04-2010 823.3/1320/BKD
5 GURU MUDA III/c 01-10-2012 823.3/507/BKD
6 PENATA Tingkat I III/d 01-04-2016 823.3/099/BKD

V. RIWAYAT DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTUAL

Tahun
No. Pendidikan dan Pelatihan Struktual Penyelenggara
Lulus

VI. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKNIS/FUNGSIONAL

 Pendidikan dan Pelatihan Tahun
No. Penyelenggara
Teknis/Fungsional Lulus
Badan Pendidikan dan Latihan
1 Diklat Prajab II 2006
Provinsi Nusa Tenggara Barat
2 MGMP 2007 SMP Negeri 1 Kempo
3 MGMP 2008 SMP Negeri 1 Kempo
4 MGMP 2009 SMP Negeri 1 Kempo
5 MGMP IPA RAYON 2 2011 SMP Negeri 1 Kempo
BIMTEK “Pembelajaran Bagi Rintisan FMIPA
5 Sekolah Bertaraf Internasional” 2008 Universitas Negeri Surabaya

DIKLAT Nasional “Pemanfaatan Media

dan Teknologi Dalam Pembelajaran
Sekolah Bertaraf Internasional” Learning Center UIN Alauddin
6 2008
Makassar
CTL & PKTI

DIKLAT Nasional “Pemanfaatan Media

dan Teknologi Dalam Pembelajaran
Sekolah Bertaraf Internasional”

Mekanisme Sertifikasi Guru, Penyusunan, Learning Center UIN Alauddin

7 2008
dan Penilaian Portofolio Makassar

Strategi Pemanfaatan Media dan Teknologi

dalam Pembelajaranz

Lembaga Pemjaminan Mutu

8 DIKLAT “Pelatihan Kurikulum 2013” 2014 Pendidikan Provinsi Nusa
Tenggara Barat

VII. KURSUS-KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

Tahun
No. Nama Kursus Penyelenggara
Lulus

VIII. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

 Lama
No. Negara Tujuan Penugasan
Penugasan

IX. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM/LUAR NEGERI

Tahun
No. Nama Kursus Penyelenggara
Lulus
Seminar Nasional “Peningkatan Mutu
Pendidikan Melalui Peningkatan Dinas Pendidikan dan
1 2008
Kualifikasi dan Kompetensi Guru” Kebudayaan Kab. Bima

Yayasan Bangun Nusa

Seminar “Penyusunan Modul Extra Institude Development For
2 Kurikuler Pencegahan Bahaya 2008 Island dan Dinas Pendidikan
Trafficking” Nasional Kab. Dompu

X. PENGHARGAAN
Tahun
No. Nama Kursus Penyelenggara
Lulus

XI. SUAMI/ISTRI

Nama Lengkap dan

Nurdin Arvianta
Gelar

Monta,09-11-1965
Tempat dan Tanggal
Lahir

Wiraswasta
Pekerjaan
XII. DAFTAR ANAK
No. Nama Tanggal Lahir P/L Status Anak

1 La Gowa Malino 4-7-1997 L Anak Kandung

2 Ulhiya Almadani 15-10-1999 L Anak Kandung
3 Della Mustika Amalia 15-2-2006 P Anak Kandung

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Mangglewa, 7 Januari 2022

PNS yang bersangkutan,

Materai
10.000

Sumarni, S.Pd
NIP. 19691231 2006042 103
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS PENDIDIKAN DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 MANGGELEWA
Jl. Lintas Soro - Calabai Desa Konte Kecamatan Kempo Kab. Dompu
Email : smknesake@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supratman, S,Pd
NIP : 19651231 1984121 009
Pangkat/Golongan ruang : Pembina, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Manggelewa
Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Sumarni, S.Pd
NIP : 19691231 2006042 103
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Manggelewa

Berdasarkan data pada Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Dompu, Pegawai Negeri Sipil tersebut
diatas tidak pernah dan/atau tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat
berat.
Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Dompu Tahun
2021 untuk Jabatan ……………………………...*)

Mangglewa, 7 Januari 2022

Kepala Sekolah

Supratman, S.Pd
NIP. 19651231 1984121 009
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Sumarni, S.Pd
2. NIP : 19691231 2006042 103
3. Pangkat/Golongan ruang : Penata Tingkat I, III/d
4. Tempat, Tanggal Lahir : Kempo, 31 Desember 1969
5. Jabatan : Guru
6. Tempat Tugas : SMP Negeri 2 Manggelewa
7. Alamat : Jl. Lintas Calabai, Dusun Madya Desa Kempo
Kec. Kempo, Kab. Dompu.

Dalam rangka mengikuti seleksi Kepala Sekolah Satuan Pendidikan TK, SD, SMP, Tingkat
Pemerintah Kabupaten Dompu Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah pada praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
(KKN);
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan kegiatan seleksi ini yang dapat
dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktek
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mangglewa, 7 Januari 2022

Hormat saya

Materai
10.000

Sumarni, S.Pd
NIP. 19691231 2006042 103
 IDENTITAS GURU YANG DINILAI

a. Nama : SUMARNI, S.Pd

NIP./No. Seri Karpeg : 19691231 2006042 103
Tempat/Tanggal Lahir : Kempo, 31 Desember 1969
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata Tk.I / Guru Muda / III/d
TMT sebagai guru : 01 April 2006
NUPTK/NRG : 4568 7476 5030 0113 / 080006100106
Masa Kerja : 22 Tahun 03 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 / A.IV
Mata Pelajaran yang diampu : IPA Terpadu

b. Nama Instansi/Sekolah : SMP Negeri 2 Manggelewa

Telp / Fax : (0373)
Kelurahan : Lanci
Kecamatan : Manggelewa
Kabupaten/Kota : DOMPU
Provinsi : NTB

IDENTITAS PENILAI
a. Nama : SUPRATMAN, S.Pd
NIP : 19651231 1984121 009

b. SK Penugasan (Jika ada)

Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dengan :

Dompu, 7 Januari 2022

Penilai Guru yang dinilai,

SUPRATMAN, S.Pd SUMARNI, S.Pd

NIP. 19651231 1984121 009 NIP. 19691231 2006042 103