Lampiran

KUESIONER
PENERAPAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) SISWA
MTSN WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKA MAKMUR

I. Identitas Responden

a.Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Kelas

:
:
:
:

e. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan mengenai Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat?
Pernah
Tidak Pernah
f. Jika pernah, kapan terakhir Anda mendapatkan penyuluhan tersebut?
Dalam bulan ini
1-6 bulan yang lalu
> 6 bulan yang lalu

dr. Farah Dhita Anissa Putri

II.

Pengetahuan

Petunjuk : Jawablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut adik-adik paling benar

tentang pengetahuan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dengan memberikan tanda (X).
Untuk pertanyaan nomor 1-6 jawaban boleh lebih dari satu.
1.

Menurut adik-adik apa yang harus kita lakukan sebelum makan?

Mencuci tangan
Mencuci tangan menggunakan air bersih
Mencuci tangan menggunakan sabun
Mencuci tangan menggunakan air yang mengalir
Tidak tahu (lanjut ke nomor 2)

2. Bagaimana mencuci tangan yang benar?

Menggunakan air bersih yang mengalir dan sabun
Menggosok telapak tangan serta punggung tangan
Membersihkan sela-sela jari serta kuku jari tangan
Mengeringkan tangan dengan lap/tisu yang bersih
Tidak tahu (lanjut ke nomor 3)
3. Menurut adik-adik mengapa kita tidak boleh membuang sampah sembarangan?
Agar lingkungan sekolah bersih dan rapi
Agar tidak terdapat sarang nyamuk di sekolah
Sampah yang bertebaran mengganggu mata
Dapat mengakibatkan banjir
Tidak tahu (lanjut ke nomor 4)

4. Menurut adik-adik apa yang dimaksud dengan sampah?

Segala sesuatu yang berasal dari aktifitas manusia
Segala sesuatu yang tidak digunakan lagi
Tidak tahu (lanjut ke nomor 5)
5. Menurut adik-adik apa pengertian dari jajanan sehat?
Jajanan yang diolah dengan bersih, aman dan sehat
Jajanan yang bergizi
Jajanan yang tidak mengandung pewarna berbahaya
Jajanan yang dijual didalam sekolah
Tidak tahu (lanjut ke nomor 6)
6. Menurut adik-adik mengapa perlu membeli jajanan yang sehat?
Jajanan yang tidak sehat menyebabkan penyakit
Jajanan sehat tidak akan menyebabkan penyakit
Jajanan sehat lebih bersih dan bergizi
Tidak tahu (lanjut ke nomor 7)
7. Menurut adik-adik apa yang dapat menyebabkan sekolah menjadi sarang nyamuk?
Sampah plastik yang dibuang sembarangan
Banyaknya genangan air disekolah
Sampah yang dibiarkan menumpuk didalam kelas
Tidak tahu (lanjut ke nomor 8)
8. Apa yang harus dilakukan agar sekolah tidak terdapat sarang nyamuk?
Membuang sampah pada tempatnya

(1)

 Membersihkan kelas setiap hari

Tidak menyimpan sampah di laci meja
Tidak membuang sampah di selokan/parit
Tidak tahu (lanjut ke nomor 9)
9. Menurut adik-adik mengapa kita harus olahraga?
Agar tubuh sehat
Untuk kesegaran tubuh
Agar tidak mudah sakit
Tidak tahu (lanjut ke nomor 10)
10.

Menurut adik-adik, contoh olahraga seperti?

Senam kesegaran jasmani
Berenang
Bermain bulutangkis, voli dan basket
Jalan santai rutin setiap pagi
Tidak tahu (lanjut ke nomor 11)

11.

Menurut adik-adik mengapa berat dan tinggi badan perlu diukur secara teratur?
Agar pertumbuhan dapat terpantau
Agar ketika pertumbuhan tidak sesuai dapat segera
dicari solusinya
Untuk memonitor perkembangan tubuh
Tidak tahu (lanjut ke nomor 12)

12.

Menurut adik-adik mengapa tidak boleh merokok?

Rokok mengandung zat-zat berbahaya bagi kesehatan
Zat-zat pada rokok dapat menyebabkan kecanduan
Merokok dapat mengakibatkan kanker paru
Merokok mengganggu system pernafasan
Tidak tahu (lanjut ke nomor 13)

13.

Apa saja bahan berbahaya pada rokok?

Nikotin
Tar
Tembakau dan zat adiktif lain
Tidak tahu (lanjut ke nomor 14)

14.

Apa pengertian jamban?

Tempat buang air besar/buang air kecil
Suatu bangunan yang dipergunakan untuk membuang
Tinja/kotoran
Tidak tahu (lanjut ke nomor 15)

Untuk nomor 15- 20 pilih salah satu jawaban yang dianggap paling benar
15.

Menurut adik-adik dimana seharusnya kita buang air besar/buang air kecil ketika

berada di sekolah?
a. Jamban sekolah
b. Dimana saja
c. Tidak tahu

16.

Menurut adik-adik kapan kita seharusnya mengukur berat badan dan

tinggi badan?
a. Sekali setiap semester
b. Sekali sebulan
c. Tidak tahu (lanjut ke nomor 17)
17.

Dimana seharusnya membuang sampah?

a. Dimana saja
b. Selokan
c. Tempat sampah

18.

Kapan sebaiknya mencuci tangan?

a. Sebelum dan sesudah makan
b. Setelah bermain
c. Semua benar

19.

Salah satu penyakit akibat merokok yang terbesar adalah?

a. Kanker paru
b. Gangguan pencernaan
c. Sakit mata

20.

Kapan sebaiknya membuang sampah dari tempat sampah?

a. Ketika tempat sampah telah penuh
b. Setiap hari, walaupun tempat sampah belum penuh
c. Dibiarkan saja

III.

Sikap

Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap adik-adik

dalam Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), jawablah dengan memberi tanda
() pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
1. SS

= Sangat Setuju

2. S

= Setuju

3. TS

= Tidak Setuju

4. STS

= Sangat Tidak Setuju

No

Pernyataan

Jawaban
SS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Sebelum makan harus mencuci tangan

terlebih dahulu
Mencuci tangan menggunakan air mengalir
dan sabun
Tidak mencuci tangan sebelum makan dapat
menyebabkan penyakit kecacingan
Membuang sampah harus di tempat sampah
Sampah harus dibuang setiap hari
Sampah
yang
bertumpuk
tidak
menyebabkan masalah kesehatan apapun (-)
Olahraga di sekolah sangat penting untuk
kesehatan tubuh
Olahraga menjadikan tubuh sehat
Tidak masalah bila jajan sembarangan di
sekolah (-)
Jajan sembarangan menimbulkan penyakit
seperti diare
Buang air besar/air kecil harus di jamban
Setelah menggunakan jamban harus disiram
dengan air yang cukup
Genangan air dapat menjadi tempat
perindukkan nyamuk

TS

STS

14
15
16
17
18
19
20

IV.

Jentik nyamuk tidak mengakibatkan masalah

kesehatan (-)
Membersihkan kelas setiap hari adalah salah
satu cara memberantas jentik nyamuk
Berat badan dan tinggi badan tidak perlu
secara teratur diukur (-)
Berat badan dan tinggi badan diukur sebulan
sekali
Rokok mengandung bahan berbahaya
Merokok tidak baik bagi kesehatan
Tidak ada masalah kesehatan/penyakit yang
datang bila merokok (-)

Tindakan

Pilih salah satu jawaban yang menurut adik-adik paling benar.

1. Apakah adik-adik mencuci tangan sebelum makan?
a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

2. Apakah adik-adik mencuci tangan setelah bermain?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

3. Apakah adik-adik mencuci tangan menggunakan air bersih yang mengalir?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

4. Apakah adik-adik mencuci tangan menggunakan sabun?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

5. Apakah adik-adik mengikuti jadwal piket membersihkan kelas?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

6. Apakah adik membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia di sekolah?
a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

7. Apakah adik-adik mempergunakan jamban sekolah untuk buang air besar dan
kecil?
a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

8. Apakah adik- adik menyiram jamban dengan air bersih setiap selesai
menggunakannya?
a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

9. Apakah adik-adik mengikuti jam olahraga disekolah?

a. selalu
10.

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

Apakah adik-adik mengikuti ekstrakulikuler olahraga (futsal, bulutangkis,

dan lain-lain)?
a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

11. Apakah adik-adik merokok?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

12. Apakah adik-adik mengukur berat badan setiap bulan?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

13. Apakah adik-adik mengukur tinggi badan setiap bulan?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

14. Apakah adik-adik memilih jajanan yang sehat ketika istirahat?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

15. Apakah adik-adik membawa bekal makanan dari rumah ke sekolah?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

16. Apakah adik-adik membawa minuman dari rumah ke sekolah?

a. selalu

b. kadang-kadang

c. tidak pernah

LEMBAR OBSERVASI SEKOLAH

Fasilitas Sanitasi

NO
VARIABEL YANG DIPERIKSA
YA
1.
AIR BERSIH
1. Tersedia air bersih 15 liter/orang/hari
2. Air tidak berasa
3. Air tidak bewarna
4. Air tidak berbau
5. Jarak sarana air bersih
sumber

dengan

pencemaran

(sarana

pembuangan air limbah, septic tank,

Tempat Pembuangan Akhir) minimal
10 meter
2.

JAMBAN
1. Letak toilet terpisah dari ruang kelas/
ruang

UKS/

perpustakaan/

ruang
ruang

guru/

bimbingan/

konseling.
2. Toilet terpisah antara laki-laki dan
perempuan
3. Proporsi jumlah wc/urinoir adalah 1
wc/urinoir untuk 40 siswa dan 1 wc
untuk 25 siswi
4. Toilet dalam keadaan bersih
5. Lantai toilet tidak ada genangan air
6. Tersedia lobang penghawaan yang
langsung berhubungan dengan udara
luar
7. Bak penampung air tidak menjadi
tempat perindukan nyamuk

TIDAK

KET

3.

SARANA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Tiap ruangan tersedia tempat sampah
yang dilengkapi dengan tutup
2. Tersedia

tempat

sampah

sementara

ruangan

untuk

pengumpulan
dari

seluruh

memudahkan

pengangkutan/pemusnahan sampah
3. Jarak tempat pembuangan sampah
sementara dengan ruangan kelas
berjarak minimal 10 meter
4.

SARANA PEMBUANGAN AIR

LIMBAH
1. Tersedia saluran pembuangan air
limbah
2. Saluran

pembuangan

air

limbah

terbuat dari bahan kedap air

3. Saluran

pembuangan

air

limbah

tertutup
4. Keberadaan SPAL tidak mencemari
lingkungan
5. Saluran pembuangan air limbah air
mengalir lancar