INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

KEPEMILIKAN JAMBAN DAN PRILAKU BUANG AIR BESAR

IDENTITAS DIRI

NAMA

JENIS KELAMIN L P

PENDIDIKAN TERAKHIR Tidak Sekolah SMP/MTS

Tidak Tamat SD SMA/SMK/ MA

SD Perguruan Tinggi

PEKERJAAN Buruh Tani Pedagang

Petani Wiraswasta

Karyawan Lain-Lain

PENGHASILAN < 500.000 1.500.000

500.000-1.000.000 >1.500.000

PENGETAHUAN MENGENAI PRILAKU BAB DAN JAMBAN SEHAT

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. MENURUT ANDA APAKAN PENTING

BUANG AIR BESAR DI JAMBAN?

2. APAKAH ANDA TAU SYARAT SYARAT

JAMBAN SEHAT
PRILAKU BUANG AIR BESAR

3. APAKAH ANDA BUANG AIR BESAR DI

JAMBAN

4. APAKAH ANDA SELALU CUCI TANGAN

SETELAH BUANG AIR BERSIH?

KEPEMILIKAN JAMBAN SEHAT

5. APAKAH ANDA MEMILIKI JAMBAN

6. APAKAH ANDA SUDAH MEMILIKI

JAMBAN SEHAT?

(JENIS JAMBAN YANG

DIGUNAKAN……………………………..)

7. APAKAN SALURAN PEMBUANGAN

AKHIR KOTORAN KE SEPTIKTANK

8. JIKA ANDA MEMILIKI SEPTIKTANK?

APAKAH JARAK SEPTIKTANK DENGAN

SUMBER AIR BERSIH LEBIH DARI 10

METER

9. MENURUT ANDA APAKAH JAMBAN

YANG ANDA MEMLIKI TERMASUK

JAMBAN SEHAT

10. APAKAH ANDA INGIN MEMILIKI

JAMBAN SEHAT SENDIRI?(UNTUK

 YANG BELUM PUNYA JAMBAN)

Jumlah Ya
X 100% =
Ya+Tidak