LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR

MANUSIA

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

PADA PASIEN LUKA BAKAR

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Dasar

Yang Dibina Oleh Ibu Rossyana Septyasih, S.Kp.,M.Pd.

Oleh

Revi Riska Rina M

P17210193061

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

D3 KEPERAWATAN MALANG

AGUSTUS 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. DEFINISI
Personal hygiene berasal dari bahasa Yunani yang berarti personal yang
artinya perorangan dan hygiene berarti sehat. Jadi personal hygiene adalah
suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis. Cara perawatan diri manusia untuk memelihara
kesehatan mereka disebut higiene perorangan. ( Kasiati dkk, 2016 : 85 )
Personal hygiene / kebersihan diri adalah salah satu kemampuan dasar
manusia dalam memenuhi kebutuhan guna mempertahankan kehidupannya,
kesehatan, kesejahteraan, sesuai dengan kondisi kesehatan, klien dinyatakan
terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri.
Ukuran kebersihan atau penampilan seseorang dalam pemenuhan kebutuhan
Personal Hygiene berbeda pada setiap orang sakit karena terjadi gangguan
pemenuhan kebutuhan.
Gangguan pemenuhan personal hygiene berarti kondisi tidak
terpenuhinya kebutuhan kebersihan diri pada seseorang dikarenakan adanya
gangguan pada tubuh, cedera, atau trauma.

II. PATOFISIOLOGI
1. ETIOLOGI
Adapun penyebab terjadinya defisit gangguan personal hygiene adalah:
a. Sakit, sehingga tidak dapat melakukan sendiri
b. Kurangnya pengetahuan dan informasi
c. Keterbatasan biaya
d. Lingkungan yang tidak mendukung
e. Tidak adanya fasilitas yang memada
 Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene :
1. Body image. Gambaran individu terhadap dirinya mempengaruhi
kebersihan diri misalnya karena adanya perubahn fisik sehingga
individu tidak peduli terhadap kebersihannya.
2. Praktik social.Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,
maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3. Status ekonomi-sosial. Personal hygiene memerlukan alat dan bahan
seperrti sabun, pasta gigi, sikat gigi, sampo, alat mandi yang
semuanya memerlukan uang untuk penyediaan.
4. Pengetahuan. Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya
pada pasien penderita diabetes mellitus, ia harus selalu menjaga
kebersihan kakinya.
5. Kebiasaan seseorang. Tiap individu memiliki kebiasanan tersendiri
kapan dia ingin memotong rambut, menggunting kuku/bahkan
keinginan untuk mandi 2 kali sehari/tidak mandi.
6. Kondisi fisik
7. Orang sakit lebih banyak membutuhkan kebersihan diri dan
personal hygiene perlu lebih berhati-hati pada orang dengan luka
terbuka.
2. GEJALA/TANDA
a. Fisik
- Badan bau, pakaian kotor
- Rambut dan kulit kotor
- Kuku panjang dan kotor
- Gigi kotor, mulut bau
- Penampilan tidak rapi
b. Psikologis
- Malas, tidak ada inisiatif
- Menarik diri, isolasi
- Merasa tidak berdaya, rendah diri dan hina
 c. Sosial
- Interaksi kurang
- Kegiatan kuran
- Tidak mampu berperilaku sesuai norma, missal : cara
makan berantakan, buangair besar/kecil sembarangan, tidak
dapat mandi/ sikat gigi, tidak dapat berpakaian sendiri

3. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d luka yang terkontaminasi
2. Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan, incise bedah.
3. Risiko infeksi b.d kurangnya perawatan pada luka
4. Gangguan citra tubuh b.d Persepsi terhadap jaringan parut akibat
adanya luka bakar
5. Gangguan mobilitas fisik b.d dekondisi akibat adanya luka, kekuatan
otot menurun, dan nyeri
6. Gangguan rasa nyaman b.d adanya rasa nyeri yang timbul dari luka,
cemas akibat adanya perubahan kondisi tubuh
7. Ansietas b.d perubahan emosional akibat perubahan penampilan pada
salah satu anggota tubuh
8. Defisit perawatan diri b.d terbatasnya aktivitas fisik

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Meliputi : pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan urin rutin,
pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan serologi.
b. Pemeriksaan radiagnostik (x-foto tulang belakang, x–foto kpeal dsb)
c. Pemeriksaan penunjang yang lain ( CT Joan , LP)

5. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tindakan keperawatan dengan melakukan perawatan pada kulit yang
mengalami atau beresiko terjadi kerusakan jaringan lebih lanjut
khususnya pada daerah yang mengalami tekanan (tonjolan). Dengan
 tujuan mencegah infeksi dan mengatasi terjadinya luka dekubitus akibat
tekanan lama dan tidak hilang.
Tindakan keperawatan pada pasien dengan cara mencuci dan
menyisir rambut. Tujuannya adalah membersihkan kuman yang ada pada
kulit kepala, menambah rasa nyaman, membasmi kutu atau ketombe yang
melekat pada kulit dan memperlancar sistem peredaran darah di bawah
kulit. Tindakan keperawatan pada pasien dengan cara membersihkan dan
menyikat gigi dan mulut secara teratur. Tujuan perawatan ini mencegah
infeksi pada mulut akibat kerusakan pada daerah gigi dan mulut,
membantu menambah nafsu makan dan menjaga kebersihan gigi dan
mulut. Tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat
kuku secara sendiri. Tujuannya adalah menjaga kebersihan kuku dan
mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari kuku.

6. MANIFESTASI KLINIS
1. Fisik
a. Kulit kepala kotor dan rambut kusam, acak-acak
b. Hidung kotor telinga juga kotor
c. Gigi kotor disertai mulut bau
d. Kuku panjang dan tidak terawat
e. Badan kotor dan pakaian kotor
f. Penampilan tidak rapi
2. Psikologis
a. Malas, tidak ada inisiatif
b. Menarik diri, isolasi
c. Merasa tidak berdaya, rendah diri dan hina
3. Social
a. Interaksi kurang
b. Kegiatan kurang
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma, missal : cara makan
berantakan, buang air besar/kecil sembarangan, tidak dapat
mandi/sikat gigi, tidak dapat berpakaian sendiri
 PATHWAY

panas, kimia radiasi listrik

luka bakar

kerusakan jaringan
(epidermis, dermis)

Kerusakan dermis, Jaringan kulit yang Luka terbuka, Dekondisi karna luka
organ kulit rusak,warna kontak langsung dengan kulit terkelupas
putih, nyeri sumber panas akan
Proses inflamasi Kekuatan otot
meradang atau rusak
menurun
Gangguan integritas jalan masuknya
Merangsang syaraf
kulit/jaringan mikroorganisme
perifer Gangguan
mobilitas fisik
Alarm nyeri Risiko
infeksi
Gangguan Nyeri akut
rasa nyaman

Mulai terbentuknya
Terbatasnya Adanya perubahan
maturasi parut pada
aktivitas fisik kondisi penambilan
jaringan yang terkena
anggota badan
luka bakar

Perubahan emosinal
Gangguan citra
Defisit Perawatan Diri tubuh
Ansietas
III. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Biodata yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,
alamat dan lain-lain.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan yang meliputi riwayat penyakit dahulu, status
kesehatan keluarga serta status perkembangand.Aktivitas sehari-hari
d. Riwayat psikososial
e. Pada pemeriksaan fisik kaji personal hygiene individu, mulai dari
ektremitas atas sampai bawah.
1 Rambut : Amati kondisi rambut (warna, tekstur, kuantitas)
apakah tampak kusam? Apakah ditemukan kerontokan?
2 Kepala : Amati dengan saksama kebersihan kulit kepala.
Perhatikan adanya ketombe, kebotakan atau tanda-tanda
kemerahan.
3 Mata : Amati adanya tanda-tanda ikterius, konjungtiva pucat,
sekret pada kelopak mata, kemerahan atau gatal-gatal pada mata.
4 Hidung : Amati kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis,
perdarahan hidung, tanda-tanda pilek yang tidak kunjung sembuh,
tanda-tanda alergi atau perubahan pada daya penciuman.
5 Mulut : Amati kondisi mukosa mulut dan kaji kelembapannya.
Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang gusi atau sariawan,
kekeringan, atau pecah-pecah.
6 Gigi : Amati kondisi kebersihan gigi. Perhatikan adanya tanda-
tanda karang gigi, karies, gigi pecah-pecah, tidak lengkap, atau
gigi palsu.
7 Telinga : Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan
adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi atau
perubahan daya pendengaran.
8 Kulit : Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan) dan
kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, stria,
kulit keriput, lesi atau pruritus.
 9 Kuku tangan dan kaki : amati bentuk dan kebersihan kuku.
Perhatikan adanya kelainan atau luka.
10 Genetalia : Amati kondisi dan kebersihan genetalia
11 Personal hygiene secara umum : Amati kondisi dan kebersihan
kulit secara umum. Perhatikan adanya kelainan pada kulit atau
bentuk tubuh.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendn, tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligamen).
Penyebab :
a. Perubahan sirkulasi
b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
c. Kelebihan/kekurangan volume cairan
d. Penurunan mobilitas
e. Bahan kimia iritatif
f. Suhu lingkungan yang ekstrem
g. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau
faktor elektri, elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
h. Efek samping terapi radiasi
i. Kelembapan
j. Proses penuaan
k. Neuropati perifer
l. Perubahan pigmentasi
m. Perubahan hormonal
n. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan /
melingdungi integritas jaringan
Gejala dan tanda :
a. Mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
 Objektif :
- Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
b. Minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
- Nyeri
- Pendarahan
- Kemerahan
- Hepatoma

2) Nyeri akut (D.0077)

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak tau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan.
Penyebab :
1 Agen cidera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2 Agen pencedera kimiawi (ms terbakar, bahan kimia iritan)
3 Agen pencedera fisik (mis.abes, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan tanda :
c. Mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif :
- tampak meringis
- bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
- gelisah
- frekuensi nadi meningkat
- sulit tidur
d. Minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif :
 - tekanan darah meningkat
- pola nafas berubah
- nafsu makan berubah
- proses berpikir terganggu
- menarik diri
- berfokus pada diri sendiri
- diaforesis

3) Risiko infeksi (D.0142)

Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik
Penyebab :
1, penyakit kronis
2, efek prosedur invasif
3, malnutrisi
4, peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5, ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer
- Gangguan peristaltik
- Kerusakan integritas kulit
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Ketuban pecah lama
- Ketuban pecah sebelum waktunya
- Merokok
- Status cairan tubuh
6, ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imununosupresi
- Leukopenia
- Supresi respon inflamasi
- Vaksinasi tidak adekuat
 4) Defisit Perawatan Diri
Definisi :tidak mampu melakukan atau menyelesaikan ativitas
perawatan diri
Penyebab :
1, gangguan muskuloskeletal
2, gangguan neuromuskuler
3, kelemahan
4, gangguan psikologis dan/atau psikotik
5, penurunan motivasi/minat
Gejala dan tanda mayor
Subjektik :
1, menolak melakukan perawatan diri
Objektif :
1, tidak mampu mandi/mengenakan pakaian, makan/ke toilet/ berhias
secara mandiri
2, minat melakukan perawatan diri kurang
Gejala dan tanda minor :
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : (tidak tersedia)

RENCANA KEPERAWATAN

1 Perawatan luka (I.14564)

Definisi : mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta
mencegah terjadinya kompliaksi luka
Tindakan
Observasi :
1, monior karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
2, monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetik :
1, lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2, cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 3, bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontosik, sesuai
kebutuhan
4, bersihkan ajringan nekrotik
5, berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
6, Pasang balutan sesuai jenis luka
7, Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
8, ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
9, Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
Edukasi :
1, jelaskan tanda dan gejala infeksi
2, anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3, ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
1, kolaborasi proseder debriment (mis. Enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
2, kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
2. Manajemen Nyeri (l.08238)
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan ata7u fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
beratv dan konstan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karkteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Teraupetik
- Berikan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan_)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Pencegahan Infeksi (I.14539)
Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme
patogenik
Observasi
1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan siskemik
Teraupetik :
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesuad kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 2. Jelaskan cara mencuci tangan dengan benar
3. ajarkan etika batuk
4. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
5. ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
6. ajarkan meningkatkan asupam cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
4. Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Definisi : memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri :
Tindakan
Observasi :
1, identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
2, monitor tingkat kemandirian
3, identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
Teraupetik :
1, sediakan lingkungan yang teraupetik (mis. Suasana hangat, rileks,
privasi)
2, siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
3, dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
4, fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
5, fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
6, jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1, anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan