STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

O (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan promosi citra tubuh
(D. 0083) intervensi keperawatan (I.09305)
Kategori : psikologis selama 3x24 jam Definisi : meningkatkan
Subkategori : integritas diharapkan citra tubuh perbaikan perubahan
ego ( L.09067) meningkat persepsi terhadap fisik
Definisi : perubahan dengan pasien.
persepsi tentang Kriteria Hasil :  Observasi
penampilan, struktur dan 1. Verbalisasi 1. Identifikasi harapan
fungsi fisik individu. perasaan negative citra
Penyebab : tentang perubahan tubuhberdasarkan
1. Perubahan tubuh tahap perkembangan
struktur/bentuk 2. Verbalisasi 2. Identifikasi budaya,
tubuh (mis: kekhawatiran pada agama, jenis
amputasi, trauma, penolakan/reaksi kelamin, dan umur
luka bakar, orang lain terkait citra tubuh
obesitas, jerawat). 3. Verbalisasi 3. Identifiksai terkait
2. Perubahan fungsi perubahan gaya perubahan citra
tubuh (mis: proses hidup tubuh yang
penyakit atau 4. Menyembunyikan mengakibatkan
kehamilan) bagian tubuh isolasi sosial
3. Perubahan fungsi berlebihan 4. Monitor frekuensi
kognitif 5. Menunjukan dan pernyataan kritik
4. Ketidaksesuaian bagian tubuh terhadapa diri sendri
budaya, keyakinan berlebihan 5. Monitor apakah
atau system nilai 6. Fokus pada bagian pasien dapat melihat
5. Transisi tubuh : bagian tuuh yang
perkembangan 7. Fokus pada berubah
6. Gangguan penampilan masa  Terpeutik
 psikososial lalu 1. Diskusikan
7. Efek 8. Fokus pada perubahan tubuh dan
tindakan/pengobata kekuatan masa lalu fungsinya
n (mis: 9. Melihat bagian 2. Diskusikan
pembedahan, tubuh perbedaan
kemoterapi, terapi 10. Menyentuh bagian penampilan fisik
radiasi tubuh terhadap harga diri
Gejala dan Tanda 11. Verbalisasi 3. Diskusikan
mayor: kecatatan bagian perubahan akibat
Subjektif tubuh pubertas,
1. Mengungkapkan 12. Verbalisasi kehami;land an
kecatatan/kehilang kehilangan bagian penuaan
an bagian tubuh tubuh 4. Diskusikaan kondisi
Objektif 13. Respon nonverbal stress yang
1. Kehilangan bagian pada perubahan mempengaruhi citra
tubuh 14. Hubungan sosial tubuh (mis: luka,
2. Fungsi/struktur Luaran tambahan penyakit,
tubuh 1. Berat Badan (L. pembedahan)
berubah/hilang 03018) 5. Diskusikan cara
Gejala dan Tanda minor 2. Harga diri ( L. mengembangkan
Subjektif 09069) harapan citra tubuh
1. Tidak mau 3. Identitas diri ( L. yang raealistis
mengungkapkan 09070) 6. Diskusikan persepsi
kecatatan/kehilang 4. Kesadaran diri pasiendan keluarga
an bagian tubuh ( L.09072) tentang citra tubuh
2. Mengungkapkan 5. Status koping  Edukasi
perasaan negative (L.09086) 1. Jelaskan kepada
tentang perubahan 6. Tingkat agitasi keluarga tentang
tubuh perawatan
3. Menggunakan perubahan citra
kekhawatiran pada tubuh
 penolakan/reaksi 2. Anjurkan
orang lain mengungkapkan
4. Mengungkapkan gambaran diri
perubahan gaya terhadap citra tubuh
hidup 3. Anjurkan
Objektif menggunakan alat
1. Menyembunyikan/ bantu(mis: pakaian,
menunjukan bagian wig, kosmetik)
tubuh secara 4. Anjurkan mengikuti
berlebihan kelompok
2. Menghindari pendukung(mis:
melihat dan/ atau kelompok sebaya)
menyentuh bagian 5. Latih fungsi tubuh
tubuh yang dimiliki
3. Focus berlebihan 6. Latih peningkatan
pada perubahan penampilan yang
tubuh diri(mis: berdandan)
4. Respon non verbal 7. Latih
pada perubahan mengungkapkan
dan persepsi tubuh kemampuan diri
5. Focus pada kepada orang lain
penampilan dan maupun kelompok
kekuatan masa lalu
6. Hubungan sosial Promosi koping (I. 09392)
berubah Definisi : meningkatkan
Kondisi Klinis Terkait upaya kognitif perilaku
1. Mastektomi untuk menilai dan merespon
2. Amputasi stressor dan/atau
3. Jerawat kemampuan menggunakan
4. Parut atau luka sumber-sumber yang ada.
bakar yang terlihat  Observasi
5. Obesitas 1. Identifikasi jangka
6. Hiperpigmentasi panjang dan pendek
pada kehamilan sesuai tujuan
2. Identifiksi
kemampuan yang
dimiliki
3. Identifikasi sumber
daya yang tersedia
untuk memenuhi
tujuan
4. Identifikasi
pemahaman proses
penyakit
5. Identifikasi dampak
situasi terhdap peran
dan dukungan
6. Identifikasi metode
penyelesaiain
masalah
7. Identifikasi
kebutuhan dan
keinginan terhdap
dukungan sosial
 Terapeutik
1. Diskusikan
perubahan peran
yang dialami
2. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
3. Diskusikan alas an
 mengkritik diri
sendiri
4. Diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahamandan
mengevaluasi
perilaku sendiri
5. Diskusikan
konsekuensi tidak
menggunakan rasa
bersalah dan rasa
malu
6. Diskusikan resiko
yang menimbulkan
bahaya pada diri
sendiri
7. Fasilitasi dalam
menerima
informasiyang
dibutuhkan
8. Berikan pilihan
realistis mengenai
aspek-aspek tertentu
dalam perawatan
9. Motivasi untuk
mementukan
harapanyang realistis
10. Tinjau kembali
kemampuan dalam
pengambilan
keputusan
11. Hindari mengambil
keputusan saat
pasienberada
dibawah tekanan
12. Motivasi terlibat
dalam kegitan sosial
13. Motivasi
mengidentivikasi
system pendukung
yang tersedia
14. Damping saat
berduka(mis:
penyakit kronis,
kecatatan)
15. Perkenalkan dengan
orang atau kelompok
yang berhasil
mengalami
pengalaman sama
16. Dukung penggunaan
mekanisme
petahanan yang tepat
17. Kurangi rangsangan
lingkungan yang
mengancam
 Edukasi
1. Anjurkan menjalin
hubungan yang
memiliki
kepentingan dan
tujuan sama
 2. Anjurkan
penggunaan sumber
spiritual, jika perlu
3. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
4. Anjurkan kelurga
terlibat
5. Anjurkan membuat
tujuan yang lebih
spesifik
6. Ajarkan cara
memecahkan
masalah secara
konstruktif
7. Latih penggunaan
tekhnik relaksasi
8. Latih keterampilan
sosial, sesuai
kebutuhan
9. Latih
mngembangkan
penilaian objektit
Intervensi Pendukung:
1. Dukungan
penampilan peran
2. Dukungan
pengambilan
keputusan
3. Dukungan
 pengungkapan
kebutuhan
4. Dukungan
mengungkapkan
perasaan
5. Dukungan tanggung
jawab pada diri
sendiri
6. Edukasi perawatan
diri
7. Edukasi tekhnik
adaptasi
8. Kontrak perilaku
positif
9. Manajemen
gangguan makan
10. Manajemen stress
11. Modifikasi perilaku
keterampilan sosial
12.
2. Syndrome pasca trauma Setelah dilakukan dukungan proses berduka(
(D. 0104) intervensi keperawatan I. 09274)
Kategori : psikologis selama 3x24 jam definisi : memfasilitasi
Subkategori: integritas diharapkan ketahanan menyelesaikan proses
ego personal (09073) berduka terhadap
Definisi : respon meningkat dengan kehilangan yang bermakna.
maladadtif yang Kriteria hasil :  Observasi
berkelanjutan terhadap 1. Verbalisasi harapan 1. Identifikasi
kejadian trauma yang positif: kehilangan yang
Penyebab 2. Mengunaka dihadapi
1. Bencanan strategi koping 2. Identifikasi proses
 2. Peperangan yang efektif berduka yang
3. Riwayat korban 3. Verbalisasi dialami
perilaku kekerasan perasaan 3. Identifikasi sifat
4. Kecelakaan 4. Menunjukan harga yang keterikatan
5. Saksi pembunuhan diri positif pada benda yang
Gejala dan Tanda mayor 5. Mengambil hilang atau orang
Subjektif tanggung jawab yang meninggal
1. Mengungkapkan 6. Mencari dukungan 4. Identifikasi reaksi
secara berlebihan emosional awal terhadap
atau menghindari 7. Menganggap kehilangan
pembicaraan kesulitan sebagai  Terapeutik
kejadian trauma tantangan 1. Tunjukan sikap
2. Merasa cemas 8. Menggunakan menerima dan
3. Teringat kembali strategi untuk empati
kejadian traumatis meningkatkan 2. Motivasi agar mau
Objektif keamanan mengungkapkan
1. Memori masa lalu 9. Menggunakan perasaan kehilangan
terganggu strategi untuk 3. Fasilitasi melakukan
2. Mimpi buruk menghindari kebiasaan sesuai
berulang bahaya dengan budaya,
3. Ketakutan berulang 10. Menghindari agama dan norma
4. Menghindari penyelahgunaan sosial
aktivitas, tempat obat 4. Fasilitasi
atau orang yang 11. Menghindari mngespresikan
mengakibatkan penyalahgunaan zat perasaan dengan
kejadian trauma 12. Menahan diri cara yang
Gejala dan Tanda minor menyakiti orang nyaman( mis:
Subjektif lain membaca buku,
1. Tidak percaya pada 13. Mengidentifikasi menulis,
orang lain model peran menggambar atau
2. Menyalahkan diri 14. Mengidentifikasi beramain)
 sendiri sumber daya di 5. Diskusikan strategi
Objektif komunitas koping yang dapat
1. Minat berinteraksi 15. Memanfaatkan digunakan
dengan orang lain sumber daya di  Edukasi
menurun komunitas 1. Jelaskan kepada
2. Konfusio atau 16. Verbalisasi pasien dan keluarga
disosiasi kesiapan untuk bahwa sikap
3. Gangguan belajar mengingkari, marah,
interpretasi realitas Luaran tambahan tawar menawar,
4. Sulit 1. Harapan (L. sepresi menerima
berkonsentrasi 09068) adalah wajar dalam
5. Waspada 2. Harga diri (L. menghadapi
berlebihan 090690 kehilangan
6. Pola hidup 3. Idnetitas diri (L. 2. Anjurkan
terganggu 09070) mengidentifikasi
7. Tidur terganggu 4. Ketahanan ketakutan terbesar
8. Merusak diri keluarga (L.09074) pada kehilangan
sendiri(mis: 5. Pola tidur 3. Anjurkan
konsumsi obat, (L.05045) mengespresikan
alkaohol, 6. Resolusi berduka perasaan kehilangan
percobaan bunuh (L.09085) 4. Ajarkan melewati
diri, tindakan 7. Status kenyamanan proses berduka
criminal) (L. 08064) secara bertahap
Kodisi Klinis terkait 8. Status koping
1. Korban kekerasan (L.09086) Reduksi ansietas ( I:
2. Pusat raumatik 9. Statsus spiritual 09314)
stress disorder (L.09091) Definisi : meminimalkan
(PTSD) 10. Tingkat agitasi (L. kondisi individu dan
3. Korban bencana 09092) pengalaman subyektif
alam 11. Tingkat depresi (L. terhadap objek yang tidak
4. Multiple 09097) jelas dan spesifik akibat
 personality antisipasi bahaya yang
disorder memungkinkan individu
5. Korban kekerasan melakukan tindakan untuk
seksual menghadapi bencana.
 Observasi
1. Identifikasi saat
tingkat ansietas
berubah ( mis:
kondisi, waktu,
stressor)
2. Identifikasi
kemampuan
mengambil
keputusan
3. Monitor tanda-tanda
ansietas (verbal dan
non verbal)
 Terapeutik
1. Ciptakan suasan
terapeutik intuk
menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan
pahami situasi yang
membuat ansiets
3. Dengarkan dengan
penuh perhatian
4. Gunakan pendekatan
 yang tenang dan
meyakinkan
5. Tempatkan barang
pribadi yang yang
memberikan
kenyamanan
6. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
7. Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datan
 Edukasi
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang dialami
2. Informasikan secara
factual menegnai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersam
pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif , sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan
 mengungkpakan
perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
8. Latih tekhnik
relaksasi
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu
Intervensi Pendukung :
1. Dukungnan
kelompok
2. Dukungan
keyakinan
3. Dukunangan
memaafkan
4. Dukungan perasaan
bersalah
5. Dukungan sumber
financial
6. Jurnal
7. Konseling
 8. Manajemen
lingkungan
9. Manajemen mood
10. Manajemen
pengendalian marah
11. Manajemen trauma
pemerkosaan
12. Orientasi realita
13. Pelatihan
pengendalian impuls
14. Pencegahan bunuh
diri
15. Pencegahan
penyalahgunaan zat
16. Penetuan tujuan
bersama
17. Promosi harapan
18. Promosi koping
19. Promosi sosialisasi
20. Promosi sitem
pendukung
21. Terapi kelompok
22. Terapi
penyalahgunaan zat
23. Terapi relaksasi
24. Terapi ralaksasi otot
progresif
25. Terapi minirisens
26. Terapi trauma anak
3 Risiko cedera (D: 0136) Setelah dilakukan Manajemen kesehatan
. Kategori : lingkungan intervensi keperawatan lingkungan (I. 14513)
Subkategori : keamanan selama 3x24 jam Definisi : mengidentifikasi
dan proteksi diharapkan Tingkat dan mengelola
Definisi : berisiko cedera (L. 14136) kenyamananlingkungan
mengalami bahaya atau menurun dengan yang optimal
kerusakan fisik yang Kriteria hasil :  Observasi
menyebabkan seseorang 1. Toleransi aktivitas 1. Identifikasi
tidak lagi sepenuhnya 2. Toleransi makanan kebutuhan
sehatbatau dalm kondidi 3. Kejadian keselamatn ( mis :
baik. 4. Luka/lecet kondisi fisik fungsi
Faktor risisko : 5. Ketegangan kognitif dan riwayat
Eksternal 6. Fraktur perilaku)
1. Terpapar patogen 7. Perdarahan 2. Monitor perubahan
2. Terpapar zat kimia 8. Ekspresi wajah status keselamatn
toksik kesakitan lingkungan
3. Terpapar agen 9. Agitasi  Terapeutik
nosokomial 10. Iritabilitas 1. Hilangkan
4. Ketidakamanan 11. Gangguan keselamatan bahaya
transportasi mobilitas menurun, lingkungan ( mis:
Internal 5 menurun fisik, biologi, kimia)
1. Ketidaknormalan 12. Gangguan kognitif: jika memungkinkan
profil darah 1 meningkat, 2 2. Modifikasi
2. Perubahan cukup meningkat, lingkungan untuk
orientasi efektif 3 sedang, 4 cukup eminimalkan bahaya
3. Perubahan sensasi menurun, 5 atau resiko
4. Disfungsi menurun 3. Sediakan alat abntu
autoimun 13. Tekanan darah : 1 keamanan
5. Disfungsi biokimia memburuk, 2 lingkungan ( mis :
6. Hipoksia jarinagn cukup memburuk, commode chair dan
7. Kegagalan 3 sedang, 4 cukup pegangan tangan)
mekanisme membaik, 5 4. Gunakan perangkat
pertahanan tubuh membaik pellindung ( mis :
 8. Malnurtisi 14. Frekuensi nadi : 1 pengekangan fisik,
9. Perubahan fungsi memburuk, 2 rel samping, pintu
psikomotor cukup memburuk, terkunci, pagar)
10. Perubahan fungsi 3 sedang, 4 cukup 5. Hubungi pihak
kognitif membaik, 5 berwenang sesuai
Kondisi klinis terkait membaik masalah komunitas
1. Kejang 15. Frekuensi nafas (mis : puskesmas ,
2. Sinkop 16. Pola istirahat / polisi, damkar)
3. Vertigo tidur 6. Fasilitasi relokasi ke
4. Gangguan 17. Nafsu makan lingkungan yang
penglihatan Luaran tambahan aman
5. Gangguan 1. Fungsi sensori 7. Lakukan program
pendengaran ( L.06048) skrining bahaya
6. Penyakit Parkinson 2. Keamanan lingkungan ( timbal)
7. Hipotensi lingkungan rumah (  Edukasi
8. Kelainan nervus L. 14126) 1. Ajarkan individu,
vestibularis 3. Keseimbangan (L. keluarga dan
9. Retardasi mental 05039) kelompok resiko
4. Kinerja tinggi bahaya
pengasuhan (L. lingkungan
13117). Pencegahan cedera
5. Kontrol kejang ( I.14537)
(L.06050) Definisi : mengidentifikasi
6. Koordinasi dan menurunkan risiko
pergerakan mengalami bahaya dan
(L.05041) kerusakan fisik
7. Mobilitas fisik  Observasi
(L.05042) 1. Identifikasi area
8. Orientasi kognitif lingkungan yang
(L. 09081) berpotensi
9. Tingkat delirium : menyebabkan cedera
 (L.09095) 2. Identifikasi obat
10. Tingkat demensia : yang berpotensi
(L.09096) menyebabkan cedera
11. Tingkat jatuh : 3. Identifikasi
(L.14138) kesesuiaian alas
kakiatau stoking
elastis paa
ekstremitas bawah
 Terapeutik
1. Sediakan
pencahayaan yang
memadai
2. Gunakan lampu tidur
selama jam tidur
3. Sosialisasikan pasien
dan kelurga dengan
lingkungan ruang
rawat ( mis :
penggunaaan
telepon, tempat
tidur, penerangan
ruangan dan lokasi
kamar mandi)
4. Gunakan alas lantai
jika beresiko
mengealami cedera
serius
5. Sediakan alas kaki
anti slip
6. Sediakan pispot atau
urinal untuk
 eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
7. Pastikan bel
panggilan atau atau
telpon mudah di
jangkau
8. Pastikan barang-
barang pribadi
mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi
tempat tidur di posisi
terendah saat
digunakan
10. Pastikan roda tempat
tidur atau kursi roda
dalam kondisi
terkunci
11. Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebujakan
fasilitas pelayanan
kesehatan
12. Diskusikan
mengenai latihan
dan terapi fisik yang
diperlukan
13. Diskusikan
mengenai alat bantu
mobilitas yang
sesuai (mis tongkat,
atau alat bantu jalan)
 14. Diskusikan bersama
anggota keluarga
yang dapat
mendampingi pasien
15. Tingkatkan
frekuensi observasi
da pengawasan
pasien, sesuai
kebutuhan
 Edukasi
1. Jelaskan alas an
intervensi
pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
2. Anjurkan berganti
poisisecara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit
sebelum berdiri
Intervensi Pendukung
1. Edukasi keamanan
bayi
2. Edukasi keamanan
anak
3. Edukasi keselamatan
lingkungan
4. Edukasi eselamatan
rumah
5. Edukasi
pengurangan resiko
6. Manajemen kejang
 7. Orientasi realita
8. Pemberian obat
9. Pemasangan alat
pengaman
10. Pencegahan jatuh
11. Pencegahan
kebakaran
12. Pencegahan kejang
13. Pencegahan
perdarahan
pencegahan resiko
lingkungan
14. Pengekangan fisik
15. Pengekangan
kesehatan
masyarakat
16. Pengenalan fasilitas
17. Promosi keamanan
berkendara
18. Promosi mekanika
tubuh
19. rujukan ke
fisioterapis
20. Skrinin gizi
21. Skrining kesehatan
22. Surveilans
keamanan dan
keselamatan
23. Terapi trauma anak
4 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
jaringan intervensi keperawatan (I. 11353)
( D. 0129) selama 3x24 jam Definisi : mengidentifikasi
Kategori : lingkungan diharapkan Integritas dan merawat kulit untuk
Subkategori : lingkungan kulit dan jaringan menjaga keutuhan,
dan proteksi (L.14125) meningkat kelembapan dan mencegah
Definisi : kerusakan kulit ( dengan perkembangan
dermis dan / atau Kriteria Hasil mikrorganisme.
epidermis atau jarinagn 1. Elastisitas  Observasi
(membrane mukosa, 2. Hidrasi 1. Identifikasi
kornea, fasia, otot, tendon, 3. Perupusi jaringan penyebab gangguan
tulang, kartilago, kapsul 4. Kerusakan jaringan integritas kulit (mis:
sendi dan / atau ligament) 5. Kerusakan lapisan prubahan sirkulasi,
Penyebab : kulit perubahan status
1. Perubahan sirkulasi 6. Nyeri nutrisi, penurunan
2. Perubahan status 7. Perdarahan kelembapan, suhu
nutrisi( kelebihan 8. Kemerahan lingkungan ekstrim,
atau kekurangan) 9. Hematoma prnurunan mobilitas)
3. Kekuranagan/keleb 10. Pigmentasi  Terapeutik
ihan volume cairan abnormal 1. Ubah posisi tiap 2
4. Penurunan 11. Jaringan parut jam jika tirah baring
mobilitas 12. Nekrosis 2. Lakukan pemijatan
5. Bahan kimia iritatif 13. Abrasi kornea pada area penonjolan
6. Suhu lingkungan 14. Suhu kulit tulang, jika perlu
yang ekstrim 15. Sensasi 3. Bersihkan perineal
7. Factor mekanis 16. Tekstur dengan air hangat,
( mis : penekanan 17. Pertumbuhan terutama selama
pada tonjolan rambut periode diare
tulang, gesekan) Luaran tambahan 4. Gunakan produk
atau factor elektris 1. Pemulihan pasca berbahan petroleum
(elektrodiatermi, bedah atau minyak pada
energi listrik ( L. 14129) kulit kering
betegangan tinggi ) 2. Penyembuhan luka 5. Gunakan produk
 8. Efek samping ( L.14130) berbahan
terapi radiasi 3. Perfusi perifer (L. ringan/alami dan
9. Kelembaban 02011) hipoalergik pada
10. Proses penuaan 4. Respon alergi local kulit sensitive
11. Neuropati perifer (L. 14131) 6. Hindari produk
12. Perubahan 5. Status nutrisi (L. berbahan dasar
pigmentasi 03030) alkohol pada kulit
13. Perubahan 6. Status sirkulasi (L. kering
hormonal 02016)  Edukasi
14. Kurang terpapar 7. Termoregulasi.(L. 1. Edukasi
informasi tentang 14134) menggunakan
upaya pelembab (mis :
mempertahankan/ lotion, serum)
melindungi 2. Anjurkan minum air
integritas yang cukup
kulit/jaringan 3. Anjurkan
Gejala dan Tanda mayor meningkatkan
Subjektif : - asupan nutrsi
Objektif : 4. Anjurkan
1. Kerusakan jaringan meningkatkan
dan/ atau lapisan asupan buah dan
kulit sayur
Gejala dan Tanda minor 5. Anjurkan untuk
Subjektif :- menghindari
Objektif : terpapar sushu
1. Nyeri ekstrim
2. Perdarahan 6. Anjurkan
3. Kemerahan menggunakan tabir
4. Hematoma surya spf minimal 30
Kondisi klinis terkait saat berada di luar
1. Imobilisasi rumah
2. Gagal jantung 7. Anjurkan mandi dan
kongestif menggunakan sabun
3. Gagal ginjal secukupnya
4. Diabetes mellitus Perawatan luka (I. 14564)
5. Imunodefisiensi Definisi : mengidentifikasi
( AIDS) dan meningkatkan
penyembuhan luka serta
mencegah terjadinya
komplikasi
 Observasi
1. Monitor
karakteristik
luka( mis : drainase,
warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda
infeksi
 Terapeutik
1. Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
2. Cukur rambut di
sekitar daerah luka,
jika perlu
3. Bersihkan luka
dengan cairan NaCl
atau pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan jaringan
nekrotik
5. Berikan salep yang
 sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
6. Pasang balutan
sesuai jenis luka
7. Pertahankan tekhnik
steril saat melakukan
perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai
eksudat dan drainase
9. Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jamatau
sesuai kondisi pasien
10. Berikan diet dengan
kalori 30-35 kkal/kg
BB/ hari dan protein
1,225- 1,5 g/Kg
BB/hari
11. Berikan suplemen
vitamin dan mineral
( mis vit A, C, Zinc,
asam amino) sesuai
indikasi
 Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur
 perawatan luka
secara mandiri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement (mis
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik),
jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian antibiotic,
jika perlu
Intervensi tambahan
1. Dukungan
perawatan diri
2. Edukasi perawatan
diri
3. Edukasi perawatan
kulit
4. Edukasi peilaku
upaya kesehatan
5. Edukasi peilaku
upaya kebersihan
6. Edukasi program
pengobatan
7. Konsultasi
8. Latihan rentang
gerak
9. Manajemen nyeri
10. Pelaporan status
kesehatan
11. Pemberian obat
 12. Pemberian obat
intradermal
13. Pemberian obat
intramuskular
14. Pemberian obat
intravena
15. Pemberian obat kulit
16. Pemberian obat
subcutan
17. Pemberian obat
topikal
18. Penjahitan luka
19. Perawatan area insisi
20. Perawatan
imobilisasi
21. Perawatan luka
bakar
22. Perawatan luka
tekan
23. Perawatan pasca
section sesaria
24. Perawatan skin graft
25. Tekhnik latihan
penguatan otot dan
sendi
26. Terapi lintah
27. Skrining kanker
5. Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia
Glukosa Darah (D.0027) intervensi keperawatan ( I.03115)
Kategori : Fisiologis diharapkan Kestabilan Definisi: mengidentifikasi
Subkategori : Nutrisi dan Kadar Glukosa darah dan mengelola kadar
Cairan (L.03022) meningkat glukosa darah di atas
Definisi : variasi kadar dengan normal
glukosa darah naik/turun Kriteria Hasil  Observasi
dari rentang normal 1. Koordinasi 1. Identifikasi
Penyebab : meningkat kemungkinan penyebab
Hiperglikemia 2. Tingkat kesadaran hiperglikemia
1. Disfungsi pancreas meningkat 2. Identifikasi situasi yang
2. Resistensi insulin 3. Menagntuk menyebabkan
3. Gangguan toleransi menurun kebutuhan insulin
glukosa darah 4. Pusing menurun meningkat
4. Gangguan glukosa 5. Lelah/lesu (mis.penyakit
darah puasa menurun kambuhan)
6. Rasa lapar 3. Monitor kadar glukosa
Hipoglikemia menurun darah, jika perlu
1. Penggunaan insulin atau 7. Gemetar menurun 4. Monitor tanda dan
obat glikemik oral 8. Berkeringat gejala hiperglikemia
2. Hiperinsulinemia (mis, menurun (mis. Poliuria,
insulinoma) 9. Mulut kering polidipsia, polifagia,
3. Endokrinopati (mis. menurun kelemahan, malaise,
Kerusakan adrenal atau 10. Rasa haus menurun pandangan kabur, sakit
pituitary 11. Perilaku aneh kepala)
4. Disfungsi hati menurun 5. Monitor intake dan
5. Disfungsi ginjal kronik 12. kesulitan bicara otput cairan
6. Efek agen farmakologis menurun 6. Monitor keton urin,
7. Tindakan pembedahan 13. kadar glukosa kadar analisa gas darah,
neoplasma dalam darah elektrolit, tekanan
8. Gangguan metabolic membaik darah ortostaltik dan
bawaan (mis. Gangguan 14. Kadar glukosa frekuensi nadi
penyimpangan dalam urin  Terapeutik
lisosomal, galaktosemia, membaik 1. Berikan asupan cairan
gangguan 15. Papitasi mambaik oral
 penyimpangan glikogen 16. Perilaku membaik 2. Konsultasi dengan
Gejala dan Tanda mayor 17. Jumlah urine medis jika tanda dan
Subjektif membaik gejalahiperglikemia
Hipoglikemia Luaran tambahan tetap ada atau
1. Kontrol risiko ( L.
1. Mengantuk memburuk
14128)
2. Pusing 3. Fasilitasi ambulansi
2. Perilaku
Hiperglikemia jika ada hipotensi
mempertahankan
1. Lelah atau lesu ortostatik
berat badan ( L.
Objektif  Edukasi
03025)
Hiperglikemia 1. Anjurkan menghindari
3. Perilaku
1. Gangguan koordinasi olahraga saat kadar
menurunkan berat
2. Kadar glukosa dalam glukosa darah lebih
badan(L. 03027)
darah/urin rendah dari 250mg/dl
4. Status anpertum
Gejala dan Tanda Minor 2. Anjurkan monitor
(L. 07059)
Subjektif kadar glukosa darah
5. Status intrapartum
Hipoglikemia secara mandiri
(L. 07060)
1. Palpitasi 3. Anjurkan kepatuhan
6. Status nutrisi (L.
2. mengeluh lapar terhadap diet dan
03030)
Hiperglikemia olahraga
7. Status pascapartum
1. Mulut kering 4. Ajarkan indikasi dan
(L. 07062)
2. Haus meningkat pentingnya pengujian
8. Tingkat
Objektif keton unrine, jika perlu
penegtahuan
Hipoglikemia 5. Ajarkan pengelolaan
(L. 12111)
1. Gemetar diabetes (mis.
2. Kesadaran Menurun Penggunaan insulin,
3. Perilaku aneh obat oral, monitor
4. Sulit bicara asupan cairan,
5. Berkeringat penggantian
Hiperglikemia karbohidrat, dan
1. Jumlah urin meningkat bantuan professional
Kondisi Klinis Terkait kesehatan
1. Diabetes mellitus  Kolaborasi
2. Ketoasidosis diabetik 1. Kolaborasi pemberian
3. Hipoglikemia insulin, jika perlu
4. Hiperglikemia 2. Kolaborasi pemberian
5. Diabetes gestasional cairan iv, jika perlu
6. Nutrisi parenteral total 3. Kolaborasi pemberian
(TPN) kalium, jika perlu
Manajemen hipoglikemi
(I. 03115)
Definisi : mengidentifikasi
dan mengelola kadar
glukosa darah rendah
 Observasi
1. Identifikasi tanda
dan gejala
hipoglikemia
2. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
hipoglikemia
 Terapeutik
1. Berikan karbohidrat
sederhana, jika perlu
2. Berikan glucagon,
jika perlu
3. Berikan karbohidrat
kompleks dan
protein sesuai diet
4. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
5. Pertahankan akses
IV, jika perlu
6. Hubungi layanan
medis darurat jika
perlu
 Edukasi
1. Anjurkn membawa
karbohidrat
sederhana tiap hari
2. Anjurkan memakai
identitas yang tepat
3. Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
4. Anjurkan berdiskusi
dengan tim
perawatan diabetes
tentang penyesuaian
program pengobatan
5. Jelaskan interaksi
antara diet,
insulin/agen oral,
dan olahraga
6. Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia (mis :
tanda dan gejala,
factor risiko, dan
pengobatan
hipoglikemia
7. Ajarkan perawatan
mandiri untuk
mencegah
 hipoglikemi ( mis:
mengurangi
insulin/agen oral,
dan/ atau
meningkatkan
asupan makanan dan
berolahraga
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
dekstrose , jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian glucagon,
jika perlu

Intervensi Tambahan
1. Dukungan
kepatuhan program
pengobatan
2. Edukasi diet
3. Edukasi kesehatan
4. Edukasi latihan fisik
5. Edukasi program
pengobatan
6. Edukasi prosedur
tindakan
7. Edukasi proses
penyakit
8. Identifikasi risisko
9. Konseling nutrisi
10. Konsultasi
 11. Manajemen
medikasi
12. Manajemen
teknologi kesehatan
13. Pelinbatan keluarga
14. Pemantauan nutrisi
15. Pemberian obat
16. Pemberian obat
intravena
17. Pemberian obat oral
18. Pemberian obat
subcutan
19. Perawatan
kehamilan resiko
tinggi
20. Promosi erat badan
21. Promosi dukungan
keluarga
22. Promosi kesadaran
diri
23. Surveilan
24. yoga
6 Resiko Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia
Kadar Glukosa Darah intervensi keperawatan di ( I.03115)
(D.0038) harapkan Kestabilan Definisi : mengidentifikasi
Kategori : Fisiologis Kadar Glukosa darah dan mengelola kadar
Subkategori : Nutrisi dan (L.03022) meningkat glukosa darah di atas
Cairan dengan normal
Definisi : Resiko terhadap Kriteria Hasil  Observasi
variasi kadar glukosa 1. Koordinasi 1. Identifikasi
darah naik/turun dari meningkat kemungkinan
rentang normal 2. Tingkat kesadaran penyebab
Faktor Resiko meningkat hiperglikemia
1. Kurang terpapar 3. Menagntuk 2. Identifikasi situasi
informasi tentang menurun yang menyebabkan
manajemen diabetes 4. Pusing menurun kebutuhan insulin
2. Ketidaktepatan 5. Lelah/lesu meningkat
pemantauan glukosa menurun (mis.penyakit
darah 6. Rasa lapar kambuhan)
3. Kurang patuh pada menurun 3. Monitor kadar
rencana manajemen 7. Gemetar menurun glukosa darah, jika
diabetes 8. Berkeringat perlu
4. Manajemen medikasi menurun 4. Monitor tanda dan
tidak terkontrol 9. Mulut kering gejala hiperglikemia
5. Kehamilan menurun (mis. Poliuria,
6. Periode pertumbuhan 10. Rasa haus menurun polidipsia, polifagia,
cepat 11. Perilaku aneh kelemahan, malaise,
7. Stress berlebihan menurun pandangan kabur,
8. Penambahan berat 12. kesulitan bicara sakit kepala)
badan menurun 5. Monitor intake dan
9. Kurang dapat menerima 13. kadar glukosa otput cairan
diagnosis dalam darah 6. Monitor keton urin,
Kondisi Klinis Terkait membaik kadar analisa gas
1. Diabetes mellitus 14. Kadar glukosa darah, elektrolit,
2. Ketoasidosis diabertik dalam urin tekanan darah
3. Hipoglikemia membaik ortostaltik dan
4. Diabetes gastasional 15. Papitasi mambaik frekuensi nadi
5. Penggunaan 16. Perilaku membaik  Terapeutik
kortikosteroid 17. Jumlah urine 1. Berikan asupan cairan
6. Nutrisi parenteral total membaik oral
(TPN) Luaran tambahan 2. Konsultasi dengan
1. Kontrol risiko ( L.
medis jika tanda dan
 14128) gejalahiperglikemia
2. Perilaku tetap ada atau
mempertahankan memburuk
berat badan ( L. 3. Fasilitasi ambulansi
03025) jika ada hipotensi
3. Perilaku ortostatik
menurunkan berat  Edukasi
badan(L. 03027) 1. Anjurkan
4. Status anpertum menghindari olahraga
(L. 07059) saat kadar glukosa
5. Status intrapartum darah lebih dari
(L. 07060) 250mg/dl
6. Status nutrisi (L. 2. Anjurkan monitor
03030) kadar glukosa darah
7. Status pascapartum secara mandiri
(L. 07062) 3. Anjurkan kepatuhan
8. Tingkat terhadap diet dan
penegtahuan olahraga
(L. 12111) 4. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton unrine, jika
perlu
5. Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis.
Penggunaan insulin,
obat oral, monitor
asupan cairan,
penggantian
karbohidrat, dan
bantuan professional
kesehatan
  Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
cairan iv, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
Manajemen hipoglikemi
(I. 03115)
Definisi : mengidentifikasi
dan mengelola kadar
glukosa darah rendah
 Observasi
1. Identifikasi tanda
dan gejala
hipoglikemia
2. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
hipoglikemia
 Terapeutik
1. Berikan karbohidrat
sederhana, jika perlu
2. Berikan glucagon,
jika perlu
3. Berikan karbohidrat
kompleks dan
protein sesuai diet
4. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
5. Pertahankan akses
IV, jika perlu
6. Hubungi layanan
medis darurat jika
perlu
 Edukasi
1. Anjurkn membawa
karbohidrat
sederhana tiap hari
2. Anjurkan memakai
identitas yang tepat
3. Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
4. Anjurkan berdiskusi
dengan tim
perawatan diabetes
tentang penyesuaian
program pengobatan
5. Jelaskan interaksi
antara diet,
insulin/agen oral,
dan olahraga
6. Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia (mis :
tanda dan gejala,
factor risiko, dan
pengobatan
hipoglikemia
7. Ajarkan perawatan
mandiri untuk
mencegah
 hipoglikemi ( mis:
mengurangi
insulin/agen oral,
dan/ atau
meningkatkan
asupan makanan dan
berolahraga
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
dekstrose , jika perlu
2. Kolaborasi
pemberian glucagon,
jika perlu
Intervensi Tambahan
1. Dukungan
kepatuhan program
pengobatan
2. Edukasi diet
3. Edukasi kesehatan
4. Edukasi latihan fisik
5. Edukasi program
pengobatan
6. Edukasi prosedur
tindakan
7. Edukasi proses
penyakit
8. Identifikasi risisko
9. Konseling nutrisi
10. Konsultasi
11. Manajemen
 medikasi
12. Manajemen
teknologi kesehatan
13. Pelinbatan keluarga
14. Pemantauan nutrisi
15. Pemberian obat
16. Pemberian obat
intravena
17. Pemberian obat oral
18. Pemberian obat
subcutan
19. Perawatan
kehamilan resiko
tinggi
20. Promosi erat badan
21. Promosi dukungan
keluarga
22. Promosi kesadaran
diri
23. Surveilan
24. yoga