RESUME KEPERAWATAN

KASUS PENGKAJIAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Mohamad Ramadhun Djalil, S.Kep Tanggal : 07 Januari 2020
Ruangan : HCU Kardiologi Stase : Kep. Medikal Bedah I
Informasi Umum
Nama : Tn.D.S, Umur : 62 Tahun, Agama : Islam, Pendidikan : SD, Tgl MRS : 07 Jan 2020, Keluhan Utama : Nyeri Dada,
Riwayat Keluhan Utama : Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 07 Jan 2020 Klien mengeluh Nyeri Dada menjalar sampai
ke perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan saat beraktivitas dan bertambah nyeri karena suhu ruangan
yang dingin, skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang, nyeri dirasakan hilang timbul, klien nampak memegang daerah nyeri, keadaan
umum klien lemah, klien juga mengeluh pusing dan lelah.
Diagnosa Medis : Chest Pain susp. Congestif Heart Failure (CHF)
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan)
Frekuensi pernafasan 20X/menit, Tekanan darah : 130/80 mmHg, Frekuensi nadi : 80 X/menit, Suhu tubuh : 36,5 oC,
Pemeriksaan Laboratorrium : Hematologi (Hemolobin : 9,7 g%, Leukosit : 7500/µl, Trombosit : 332.000 juta/µl, Hematokrit :
30,1%).
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit
Makan 3 X/hari (bubur, lauk pauk, sayur, dan buah), tidak mual muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan, klien
minum air putih 6-7 gelas/hari (200cc/gelas), Pemeriksaan Laboratorrium : Kimia Klinik Elektrolit : (Natrium/Na : 124 mEg/l,
Kalium/K : 3,2 mEg/l, Chlorida/Cl : 86 mEg/l).
3. Eliminasi
BAK : (BAK 3 X/hari, frekuensi : tidak dapat di hitung, warna : kuning, bau : khas, tidak ada keluhan BAK), BAB : (BAB 1 X/hari,
konsistensi : padat, tidak ada keluhan BAB), bising usus : 12X/menit, terdengar bunyi timpani, abdomen tidak membuncit dan
tidak ada nyeri tekan.
4. Aktivitas dan Latihan
Klien sudah tidak bekerja, pergerakan tubuh : terbatas, klien beraktivitas dibantu oleh keluarga.
5. Neurosensori dan Kognitif
Klien mengeluh Nyeri Dada menjalar sampai ke perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan saat beraktivitas
dan bertambah nyeri karena suhu ruangan yang dingin, skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang, nyeri dirasakan hilang timbul.
6. Keamanan/Proteksi
Klien tidak memiliki alergi obat-obatan dan makanan, tidak memiliki riwayat penyakit hubungan seksual, tidak memiliki riwayat
transfusi darah, tidak ada riwayat cidera, tidak ada riwayat kejang.
7. Neurologis
GCS = 15 (E:5, M:6,V:4)
8. Endokrin
Pemeriksaan Laboratorrium : Kimia Klinik Faal Ginjal (Ureum : 37 mg/dl, Kreatinin 1,2 mg/dl, Karbohidrat (Glukosa Sewaktu : 114
mg/dl)
9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual
Sumber kekuatan klien : keluarga, tidak ada perasaan menyalahkan, klien jarang menjalankan kegiatan keagamaan.
10. Interaksi Sosial
Orang terdekat yang lebih berpengaruh yaitu istri klien, tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan keluarga.
Diagnosa Keperawatan Medical Manajemen
1. Nyeri Akut 1. IVFD RL 20 tetes/menit
2. Intoleran Aktivitas 2. Sucralfat Syrup
3. Omeprazole 40 mg /IV/24 jam
4. Candesartan 2 X 4 mg/oral
5. Atorvastatin 20 mg/oral
6. Eperisone 3 X1/oral
Rencana Keperawatan
Nyeri Akut (Manajemen Nyeri) Intoleran Aktivitas (Manajemen Energi)
Observasi Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Identifikasi gangguan tubuh yang menyebabkan
kualitas, intensitas nyeri. kelelahan.
2. Identifikasi skala nyeri 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan Edukasi
memperingan nyeri 3. Anjurkan tirah baring
Edukasi Kolaborasi
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi 4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
rasa nyeri meningkatkan asupan makanan.
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Implementasi
Evaluasi :
S

P
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO