Luka

Dekubitus
(Pressure
Ulcer)
Kelompok 7
1. Rosi Raturoma
2. Mercy R. D. Wonar
3. Jennifer A. Runtuboy
4. Sipora Maling
Definisi
kerusakan atau kematian
kulit sampai jaringan bawah
kulit, bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan
pada sirkulasi darah
setempat.
 Anatomi fisiologi sistem integumen

Epidermis
01

02 Dermis

Hipodermis
03
 Etiologi
Faktor intrinsik Faktor ekstrinsik
Manifestasi
klinis
❏Perubahan yang tidak lazim pada warna
atau tekstur kulit
❏Pembengkakan
❏Terdapat cairan yang menyerupai nanah
❏Area kulit yang terasa lebih dingin atau
lebih hangat dibandingkan area lainnya
❏Terdapat nyeri tekan pada bagian tubuh
tertentu
 ogi
Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya
dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik
perbedaan antara 2 tekanan). Jaringan yang lebih dalam dekat tulang
terutama jaringan otot dengan suplai darah yang baik akan bergeser ke
daerah yang baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah ,
sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh frikti yang
semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban ini menyebabkan
peregangan dan anggulasi pembuluh darah .

Daerah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam
ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut
ke kulit.
PEMERIKSAAN
FISIK
a. Luka Tekan Derajat I (non blanchable A. Keadaan umum
erythema) B. Tanda-tanda vital
b. Luka Tekan Derajat II (partial thickness skin C. Pemeriksaan head to toe
loss) Kepala & rambut
c. Luka Tekan Derajat III (full thickness skin loss) leher
d. Luka Tekan Derajat IV (full thickness tissue integumen
loss) thoraks
e. Luka Tekan Unstageable (kedalaman tidak abdomen
dapat ditentukan) pemeriksaaan muskuloskeletal
f. Suspected Deep Tissue Injury
Pemeriksaan penunjang
Pathway faktor internal : usia, kondisi kulit, perfusi
jaringan tubuh, temperature tubuh,
nutrisi,mobilitas, obesitas
Factor eksternal : tekanan, kelembaban,
gesekan, pergeseran, faktor lain

Faktor tekanan, toleransi

jaringan, durasi, danbesar
Perubahan nutrisi
kurang dari Tekanan eksterna>tekanan dasar Mobilitas & aktifitas
Anoreksia kebutuhan

Aliran darah ↓ atau menghilang

Penurunan
peristaltic usus
Resiko dekubitus Hipoksia
Nyeri akut - NYERI Hipertermi
Cedera
Imobilisasi iskemia

Kerusakan Kolaps
mobilitas fisik 
Iskemia otot

Decubitus
Pathway Perubahan
temperature

Hilang sebagian lapisan Kerusakan

lanjutan kulit, terjadi luka integritas kulit

Lapisan kulit hilang secara lengkap,

Kurangnya pengetahuan
meluas, dan luka dalam Resiko infeksi

Anxiety
Tingkat kesakitan Koping tidak efektif
tinggi

Gangguan citra
tubuh
 Proses keperawatan
A . Pengkajian Diagnosa keperawatan
1. Identitas klien
2. Riwayat keperawatan 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sekarang berhubungan dengan anoreksia
3. Riwayat Personal dan 2. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka
Keluarga dekubitus).
4. Riwayat Pengobatan 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Hilang sebagian
5. Riwayat Diet lapisan kulit.
6. Status Sosial Ekonomi - Diagnosa Keperawatan pada pasien diabetes mellitus
7. Status nutrisi 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
8. Aktivitas Sehari- Hari 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
9. Pengkajian psikososial ketidakmampuan menggunakan glukose (tipe 1)
3. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume
cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme pengaturan
4. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.
No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Mobilisasi kepada mual dan muntah
kebutuhan tubuh berhubungan dengan tindakan asuhan keluarga faktor yang dapat
anoreksia keperawatan selama 24 dapat menimbulkan menurunkan
jam kebutuhan nutrisi mual dan muntah nafsu makan.
terpenuhi dengan 2. Ajarkan pada
criteria hasil : klien/keluarga Pemenuhan
1. Intek nutrisi adekuat tentang pentingnya nutrisi TKTP
2.Tidak terjadi keram kebutuhan nutrisi.
perut 3. Kolaborasi, Pemeriksaan
3. Nafsu makan dengan medis dan menilai hasil
meningkat ahli gizi untu : laborat dalam
4.Tidak ada Program therapi, nilai normal yang
luka,inflamasi pada diet, pemeriksaan mengindikasikan
rongga mulut laborat (albumin, Hb nutrisi klien
5. Bising usus dalam dan Ht), pemberian
batas normal 5-35 nutrisi parenteral Kulit tidak kering
x\mnt 4. monitor kulit dan warna sesuai
6.Berat badan kering dan pigmen.
meningkat perubahan pigmen
7.Tidak ada tanda-tanda kulit.
Malnutrisi.
2 1. Kaji faktor yang
Resiko infeksi berhubungan
dengan destruksi jaringan (pada
Setelah dilakukan 1. Menilai
tindakan asuhan
meningkatkan resiko
infeksi : lanjut usia, kerentangan
respon imune rendah individu terhadap
keperawatan selama ...
x/24 jam tidak terjadi
dan malnutrisi
2. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
infeksi
2. Meminimalkan

luka dekubitus).
tindakan
gejala infeksi dengan penyebaran
keperawatan
bakteri dari
kriteria hasil : 3. Ajarkan pada tangan
1. Klien bebas dari klien/keluarga cara
menjaga personal 3. Mengurangi
tanda-tanda dan gejala hygine untuk
melindungi tubuh
proses
penyebaran
infeksi dari infeksi : cara
mencuci tangan yang bakteri dari orang
2. Klien mampu benar lain termasuk
4. Jelaskan kepada
mendeskripsikan proses klien dan keluarga keluarga
penularan penyakit, tanda & gejala infeksi 4. Tanda dan
gejala panas atau
faktor yang 5. Kolaborasi dengan
ahli gizi asupan demam, kulit
mempengaruhi nutrisi kemerahan,
TKTP
penularan serta penata 6. Pantau tanda & muncul pas
gejala infeksi 5. Dul TKTP
laksanaannya peningkatan suhu
dapat menguatkan sistem imune
3. Klien mempunyai tubuh, nadi,
perubahan, kondisi 6. Tidak terjadi
kemampuan untuk luka, sekresi,
penampilan urine,
tanda-tanda
mencegah timbulnya penurunan BB, infeksi
keletihan malaise
infeksi 7. pertahankan
7. Menjaga tubuh
teknik aseptik pada
4. Jumlah leukosit dalam batas normal klien yang beresiko klien dari paparan
(5.000-10.000) 8. batasi jumlah
pengunjung bila
bakteri
5.Menunjukkan diperlukan, dan Mengurangi
anjurkan pembawa baktri
perilaku hidup sehat penggunaan APD
dan
pada klien
mikroorganisme
9. kolaborasi dengan
tim medis untuk
lain
pemberian terapi 8. Pemberian
sesuai indikasi dan antibiotik untuk
pemeriksaan
laboratorium mempertahankan
daya tahan tubuh.
 Setelah dilakukan Dapat
Identifikasi derajat
Kerusakan integritas kulit tindakan asuhan
keperawatan selama 24
jam integritas kulit baik
1.

luka
membedakan
jenis perawatan
berhubungan dengan Hilang
dengan kriteria hasil :
1. Integritas kulit dan 2. Jelaskan pada
membran mukosa baik : Alat-alat yang
kulit utuh dan berfungsi klien dan keluarga
dapat
sebagian lapisan kulit. dengan baik
2. Regenerasi sel dan
jaringan membaik
bahaya pemakaian
alat yang dapat
menimbulkan
3. Hipersensistif respon
imune terkendali kerusakan
4. Perfusi jaringan baik meningkatkan
5. Menunjukkan jaringan kulit
pemahaman dalam kerusakan integritas
proses perbaikan kulit harus dihindari
1. Identifikasi derajat kulit : bantal
luka Pemenuhan
2. Jelaskan pada pemanas
klien dan keluarga cairang kurang
bahaya pemakaian 3. Berikan cairan
alat yang dapat lebih minimal
meningkatkan dan nutrisi yang
kerusakan integritas 1500 cc/hari
kulit : bantal adekuat sesuai
pemanas
3. Berikan cairan kondisi
dan nutrisi yang Perawatan luka
adekuat sesuai 4. Lakukan
kondisi untuk mencegah
4. Lakukan perawatan luka
perawatan luka infeksi dan menyediakan
sesuai kondisi sesuai kondisi 5. Moilisasi/ubah
Dapat Mencegah terjadi
membedakan posisi tidur klien tiap
jenis perawatan ulkus pada bagian
Alat-alat yang 2 jam sesuai jadwal
dapat yang tertekan
menimbulkan 6. Jaga kebersihan
kerusakan
jaringan kulit kulit dan alat tenun
harus dihindari Lipatan yang ada
Pemenuhan klien agar tetap
cairang kurang pada tubuh dapat
lebih minimal bersih, kering dan
1500 cc/hari menyebabkan
terhindar dari
Perawatan luka lekukan hingga
untuk mencegah lipatan/kerutan
infeksi dan beresiko
14
menyebabkan
dan mencegah
terjadinya cederah luka
berulang
Sekian Dan Terima Kasih