Asuhan keperawatan Luka

Perawat :

 Berpengetahuan dan keterampilan  merawat   luka.

 Pengkajian yang komprehensif,
 Perencanaan intervensi luka.
 Implementasi tindakan.
 Evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan.
 Dokumentasi hasil yang sistematis.
 Perawat Bertanggungjawab terhadap keadaan pembalutan dan
pengawasan terhadap luka akut.
 Intervensi perawatan merupakan titik tolak thdp proses
penyembuhan luka.
 Bertanggung jawab thdp kualitas hidup klien dengan luka.
 A.    PENGERTIAN

Luka adalah terganggunya (disruption) integritas

normal dari kulit & jaringan di bawahnya yang
terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup
atau terbuka, bersih atau terkontaminasi,
superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)
•
 ·        
·       
 B.     KLASIFIKASI LUKA

Berdasarkan kehilangan jaringan

a. Superficial : lapisan epodermis
b. Parsial (partial thickness) : epidermi dan
dermis
c. Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis,
dermis dan jaringan sub kutan bahkan juga
melibatkn otot, tendon, dan tulang
 Berdasarkan sifatnya :

a.Luka akut : luka yang sembuh sesuai dengan

periode waktu yang diharapkan
(pembedahan,dll)
b.Luka kroni : luka yang proses
penyembuhannya mengalami
keterlambatan atau bahkan
kegagalan (luka dekubitus, luka
diabetes dan leg ulcer)
 Berdasarkan stadium
a.       Stage 1 : Lapisan epidermis utuh, namun terdapat eritema atau
perubahan warna
b.      Stage 2 : Kehilangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan
epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri
panas, dan edema.
c.       Stage 3 : Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub
kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat
sedang sampai banyak
d.      Stage 4 : Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya
rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau
tulang. Eksudat sedang sampai banyak.
 Berdasarkan penampilan

a. Nekrotik (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin

kering atau lembab

b. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous

c. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi

seperti nyeri, panas,bengkak, kemerahan dan peningkatan
eksudat.

d.  Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat

e.  Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

 
 Berdasarkan mekanisme terjadinya

a. Luka Insisi
b. Luka memar (contusion Wound
c. Luka lecet (Abraded Wound
d. Luka tusuk (punctured wound
e. Luka gores (lacerated wound
f.  Luka tembus (penetrating wound
g. Luka bakar (Combutsio
 C.     PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses

penggantian jaringan yang mati/rusak dengan
jaringan baru & sehat oleh tubuh dengan jalan
regenerasi
Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :
·         Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan
pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya
·         Repair → Pemulihan atau penggantian oleh
jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)
 
 Fase penyembuhan luka terdiri dari
1.      Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)
2.      Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)
      Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong
pada luka)
      Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru) :
kemerahan pada luka.       Proses konstriksi (untuk
menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).
3.      Fase Remodilling atau maturasi (24 hari – 3 tahun)
kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks,
berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan
(parut luka kekuatan 80% dibanding kulit normal)
 E.     FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENYEMBUHAN LUKA
1. Vaskularisasi : Peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan
sel

2. Usia. Kecepatan perbaikan --- kematangan usia seseorang.

3. Anemia : Memperlambat proses penyembuhan luka

4. Penyakit : Adanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat
proses penyembuhan luka

5. Nutrisi : status gizi

6. Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses

penyembuhan luka
 F.      FAKTOR PENYULIT

• 1.      Faktor Petugas Kesehatan

• a.       Cara insisi luka
• 2.      Factor Pasien
• a.       Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut
• b.      Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka
mudah terinfeksi dan gangguan proses inflamasi.
• c.       Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi
dan sintesa kolagen.
• d.      Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase
inflamasi
• e.       Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa
kolagen
• f.       Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan
• g.      Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.
 G.    MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA

• 1.      Infeksi, terjadi bila terdapat tanda2 seperti kulit kemerahan, demam
atau panas, rasa nyeri & timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras,
serta adanya kenaikan leukosit
• 2.      Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt
dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi,
terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam),
takikardia & rasa nyeri pada daerah luka
• 3.      Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar
melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik
akibat proses penyembuhan yang lambat
• 4.      Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan
tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan
tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit
yang dingin & lembab

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
• A.    PENGKAJIAN LUKA
• 1.      Anamnesa
• Tggl & waktu pengkajian
• Biodata → nama,umur,jenis
kelamin,pekerjaan,alamat
• Keluhan utama
• Riwayat kesehatan →
kes.sekarang (PQRST), riwayat
peny dahulu, status kes.keluarga
& status p’kembangan
• v  Aktivitas sehari-hari
• v  Riwayat psikososial
2.      Pemeriksaan luka
• Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan luka
: inspeksi & palpasi.
• Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan
luka) seperti : Perdarahan , Proses inflamasi
(kemerahan & pembengkakan)
• Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks
inflamasi pada saat pembekuan berkurang)
• Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat
fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan
kolagen yang membentuknya serta berkurangnya
ukuran parut yang merupakan indikasi
terbentuknya keloid.
• Melihat adanya benda asing atau bahan2
pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan
kaca atau benda asing lain
• Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka
• Adanya driainase, pembengkakan, bau yang kurang
sedap. & nyeri pada daerah luka
 B.     DIAGNOSSA KEPERAWATAN
• 1.      Risiko terjadi infeksi berhubungan
dengan kurangnya perawatan pada
daerah luka
• 2.      Nyeri akibat terputusnya kontinuitas
jaringan
• Contoh diagnosa Keperawatan NANDA
• a.       Kerusakan integritas kulit yang
berhubungan dengan : Insisi bedah,
Cedera akibat zat kimia , Efek tekanan,
Sekresi & ekskresi
• b.      Risiko kerusakan integritas kulit
yang berhubungan dengan :
• * Imobilisasi fisik
• * Paparan sekresi
•
c.       Risiko infeksi yang berhubungan dengan :
• * Malnutrisi
• * Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan
• d.      Nyeri yang berhubungan dengan :
• * Insisi bedah
• e.       Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
• * Nyeri luka operasi
• f.       Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan :
•
* Ketidakmampuan menelan makanan
• g.      Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :
• * Nyeri insisi abdomen
• h.      Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :
• * Gangguan aliran arteri
• * Gangguan aliran vena
• i.        Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :
• * Persepsi thd jaringan parut
• * Persepsi thd dariain operasi
• * Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan
•  
 C.     INTERVENSI KEPERAWATAN
• Tujuan :
1. Meningkatkan hemostasis luka
2. Mencegah infeksi
3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Mempertahankan integritas kulit
6. Mngembalikan fungsi normal
7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi
• nyeri)
 Rencana tindakan
1.      Mencegah terjadinya infeksi dengan
cara menjaga atau mempertahankan
agar luka tetap dalam keadaan bersih

2.      Mengurangi nyeri & mempercepat

proses penyembuhan luka dengan cara
melakukan perawatan luka secara aseptik
 D.    EVALUASI
1.      Proses penyembuhan luka, tanda radang,
perdarahan, bersih & keloid/skiatrik
2.      Terus menerus Selama mengganti balutan,
saat terapi diberikan & saat klien berusaha
melakukan sendiri perawatan lukanya
3.      Intervensi & bandingkan dengan saat
pengkajian
4.      Kaji kebutuhan klien & keluarga tentang
peralatan bantuan tambahan
 TEKHNIK PERAWATAN LUKA
 

1.      Pengertian : tekhnik melakukan

perawatan pada gangguan keutuhan
jaringan (luka)
2.      Tujuan
a.       Memberikan rasa nyaman
b.      Mempercepat proses penyembuhan
c.       Mencegah terjadinya infeksi silang
 3.    Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka

• 1. Sodium Klorida 0,9 %

• larutan fisiologis , tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal
saline aman digunakan untuk kondisi apapun, tidak iritan, melindungi granulasi
jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka
menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah
(http://rpromise.com/woundcare/)
•  
• 2. Larutan povodine-iodine.
• Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi
dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).
• Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau
selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif
dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta
meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat
memberi rasa panas pada kulit.
Indikasi : pasien yang menderita luka kecil atau luka besar
a.      Persiapan Alat
1).    Alat-alat steril
(dalam wadah yang steril)
·         Pinset anatomis
·         Pinset chirurgis
·         Arteri klem
·         Kain khasa
·         Kapas alkohol/kapas bensin
·         Bengkok/ Nierbeken
·         Waskom kecil
·         Gunting lurus
·         Handscoen/sarung tangan
2).    Alat-alat tidak steril
·         Gunting biasa
·         Pembalut sesuai kebutuhan
·         Plester
·         Botol berisi alkohol 70%
·         Cairan pencuci luka : NaCl
0,9%, H2O2
·         Obat desinfektan : bethadine,
rivanol
·         Sabun
·         Tempat sampah
·         Sampiran bila perlu
Persiapan Pasien : Inform konsen, Atur posisi

Prosedur Prosedur Pelaksanaan

1. Memberi salam
2. Cek nama pasien
3. Alat-alat dibawa ke dekat pasien
4. Pasang sampiran bila perlu
5. Perawat mencuci tangan
6. Pasang handscoen
7. Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci
luka dengan arah melingkar (sirkumler) dari dalam
kearah luar luka  1 cm dari tepi luka
Lanjutan….

8. Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara

yang sama seperti diatas, kemudian buang khasa kotor ke tempat
sampah
9. Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih
10. Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)
11. Luka diplester dengan rapi
12. Pasien dirapikan kembali
13.Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat
semula
14. Perawat mencuci tangan
15.Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan
dalam catatan keperawatan (buku laporan)
Hal-hal yang harus diperhatikan

1. Pertahankan teknik aseptik

2. Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka
( karena dengan merusak pertumbuhan jaringan granulasi
dan sel epitel baru)
3. Bersihkan jaringan mati/nekrosis
4. Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka
5. Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor)
6. Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu
7. Bekerja secara rapi, cepat dan teratur
8. Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka ; warna, bau,
pus, infeksi dll)
9. Perhatikan keadan umum pasien