LAPORAN PENDAHULUAN DEKUBITUS

A. KONSEP MEDIK
1. PENGERTIAN
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan
penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008).
Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran
darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring.
Berbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. Dekubitus sering disebut ulkus
dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian
tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
2. ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
Tekanan
Gesekan dan pergeseran
Kelembaban
Kebersihan tempat tidur
b. Fase Intrinsik
Usia
Penurunan sensori persepsi
Penurunan kesadaran
Malnutrisi
Merokok
Temperatur kulit
Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun
Anemia
Hipoalbuminemia
3. Patofisiologi
Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988).
Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan
subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada
tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan
sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih
besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka
pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik

kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis
hyperemia reaktif.karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi
iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan
dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis(Maklebust, 1995)
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat
menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh
distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata
pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat.
Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan
terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah
ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan
nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali
normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi
kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara
1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian
klien.
4. Manifestasi klinis
Terjadi

pada

pasien-pasien

paraplegia,

quadriplegia,

spina

bifida,

multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat
penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat
operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol,
merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara
lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).
5. Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan.
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
6. Penatalaksanaan
1.
Perawatan luka decubitus
2.
Penerangan untuk pasien dan keluarga
3.
Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4.
Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5.
Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6.
Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan
sampai kotor karena urin dan feses.
7.
Terapi obat :

Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

8.

Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang

terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

7. Pemeriksaan penunjang
1.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua
jam post prandial > 200 mg/dl.
2.
Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau (
+ ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
3.

Kultur pus

4.

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan

jenis kuman.

8. Pengobatan
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun
dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat.
Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1.

Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan

tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting
karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus
menerus.
2.
Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan
topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan
larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3.
Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat
pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan
nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
a.
Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka
atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak
normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras
dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga
ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas
sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen
berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme

tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan
luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).
b.
Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan.
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka
biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang
kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia
sehingga terjadi ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).
c.
Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,
intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan,
serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan
perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal,
panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J ,
1998 )
d.
Riwayat Personal dan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi
oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).
Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk
memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit
sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
e.
Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu: Kapan
pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.
f.
Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang
dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena
lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
g.
Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat
mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan
penyakit kulit.
h.
Riwayat Kesehatan, seperti:

Bed-rest yang lama

Immobilisasi

Inkontinensia

Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i.
Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan
depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
j.
Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah
yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan
dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan
rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan
terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus
(terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
k.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya
kerusakan integritas kulit yang dialami.

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1)
Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta
pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya
rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2)
Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan
penglihatan.
3)

Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping

4)
5)

hidung, tidak ada sekret.

Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada
penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus

didaerah daun telinga.

6)
Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis
dan kelenjar linfe.

Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus,
adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk
mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada
masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau
tegang.

Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi
terpasang kateter untuk buang air kecil.

Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga
terjadi penurunan kekuatan otot.

Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri
hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.
m. Pengkajian Fisik Kulit

Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala,
rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,
kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan
oleh perawat yaitu :
Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti
lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses
menua.
Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
Kebersihan kulit
Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)

Kerusakan Integritas Kulit b/d Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat

Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.

2)
Nyeri Yang b/dTrauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka.
3)
Resiko Terhadap Infeksi b/d Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap Feses/Drainase
Urine.
4)
Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b/d Anoreksia Sekunder Terhadap
Ketidak Cukupan Masukan Oral.
5)
Kerusakan Mobilitas Fisik b/dPembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak
Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental
6)
Koping keluarga tak efektif b/d luka kronis, perubahan body image

3. Rencana Keperawatan
NO
.
1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriterian

Hasil (NOC)
Domain 11
Setelah dilakukan
Kelas 2
tindakan keperawatan
Kode NDX 00046
selama ...x24 jam
Kerusakan integritas kulit
tingakat integritas kulit
Definisi : Perubahan pada
membaik dengan kriteria
epidermis dan dermis
hasil :
Integritas jaringan :
Batasan karakteristik :
kulit dan membran
o Gangguan pada bagian
mukosa
o Sensasi darah
tubuh
o Elastisitas darah
o Kerusakan lapisan kulit
o Hidrasi darah
o Gangguan permukaan
o Warna merah
kulit
o Pigmentasi darah
Faktor yang berhubungan :
o Tekstur darah
Eksternal :
o Perfusi jaringan
o Substansi kimia
darah
o Usia yang ekstrim
o
Pertumbuhan rambut
o Kelembapan
pada kulit darah
o Hipertermi
o
Keutuhan kulit darah
o Hipotermi
Penyembuhan kulit :
o Faktor mekanik (alat
Tahap primer
cukur, tekanan,
Penyembuhan luka :
restraint)
Tahap sekunder
o Medikasi

Tidak ada lula/lesi

o Imoobilisasi fisik
pada kulit
o Radiasi
Perfusi jaringan baik
Internal :
o Perubahan status cairan Menunjukan
pemahaman dalam
o Perubahan pigmen
proses perbaikan
o Perubahan turgor
kulit dan mencegah
o Faktor perkembangan
terjadinya cedera
o Ketidakseimbangan
berulang
status nutrisi (obesitas,

Mampu melindungi
kurusan)
kulit dan
o Defisit imunologi
o Kerusakan sirkulasi
mempertahankan
o Kerusakan status
kelembapan kulit
matabolik
dan perawatan alami
o Kerusakan sensasi
o Penonjolan tulang

Tindakan Keperawatan
(NIC)
Skin surveilance
Inspeksi kondisi
insisi bedah, jika
perlu
Observasi ekstremitas
untuk warna, hangat,
bengkak, pulsasi,
tekstur, edema, dan
ulserasi
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
umtuk adanya
kemerahan,
ekstremitas hangat,
atau drainase
Monitor sumber
tekanan dan
pergeseran
Monitor kulit adanya
rash dan abrasi
Monitor suhu dan
warna kulit
Wound care
Buang
debris/benda asing
yang ada pada
luka
Catat karakteristik
Anjurkan pasien
untuk
menggunakanpaka
ian longgar
Hindari kerutan
pada tempat tidur
Jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih
Ubah posisi pasien
settiap 2 jam
sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion
atau baby oil pada
daerah yang
tertekan
Monitor aktivitas

dan mobilisasi
pasien
Monitor statu
nutrisi pasien
Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hanget

NO

2.

TUJUAN &

DX.

KRITERIA HASIL

KEPERAWATAN
Domain 12
Kelas 1
Kode dx (00132)
Nyeri akut
Factor Berhubungan
dengan:

Agens cedera mis.

(NOC)
Setelah

makan
Perubahan tekanan

nyeri

termasuk lokasi,

akut

teratasi,

karakteristik, durasi,

dengan Kriteria hasil :

frekuensi, kualitas dan factor

Pain level
Pain control
Comfort level
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab

nyeri)
Mampu menggunakan
tehnik

darah
Perubahan
frekuensi jantung
Perubahan

Pain management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif

karakteristik:
Perubahan selera

keperawatan

selama .x 24 jam

Batasan

dilakukan

tindakan

Biologis, zat kimia,

fisik, psikologis

INTERVENSI (NIC)

non-

farmakologi

untuk

mengurangi

nyeri

(mencari bantuan)
Melaporkan bahwa

presipitasi
Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan
Gunakan tehnik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

Kaji kultur yang

mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau
Evaluasi bersama klien dan
tim kesehatan lain tentang

nyeri berkurang

ketidakefektifan, control

dengan menggunakan

nyeri masa lampau

Bantu klien dan keluarga

manajemen nyeri
Mampu mengenali

untuk mencari dan

nyeri (skala,

frekuensi

intensitas, frekuensi,

pernapasan
Laporan isyarat
Diaphoresis

dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa

menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,

Perilaku distraksi
Mengekspresikan

perilaku
Masker wajah
Perilaku berjaga-

jaga
Focus menyempit
Indikasi nyeri yang

dapat diamati
Perubahan posisi
untuk menghindari

nyeri
Sikap tubuh

melindungi
Dilatasi pupil
Fokus pada diri

sendiri
Gangguan tidur
Melaporkan nyeri
secara verbal

nyaman setelah nyeri

berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal

pencahayaan dan kebisingan

Kurangi factor presipitasi

nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi , non
farmakologi dan

interpersonal)
Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang tehnik non

farmakologi
Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter

Analgesic administration
Tentukan lokasi ,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum

pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan

frekuensi
Cek riwayat alergi
Beri analgetik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesic ketika

pemberian lebih dari 1

Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya

nyeri
Tentukan analgesic pilihan ,
rute pemberian dan dosis

optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM, untuk pengobatan

nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian

analgesic pertama kali

Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat

NO.
3.

Diagnosa
Keperawatan
Resiko Infeksi
Domain 11 : Keamanan /
Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
NDX 00004
Definisi: Peningkatan resiko
masuknya
organisme
patogen.
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Invasif
Ketidakcukupan
pengetahuan
untuk
menghindari
paparan
patogen.
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen
farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan patogen
Imunosupresi
Ketidakadekuatan
imun
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia,
cairan
tubuh
statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik).
Penyakit kronik

Tujuan dan Kriterian

Tindakan
Hasil (NOC)
Keperawatan (NIC)
Infection Control (Kontrol

Immune Status
infeksi)
lingkungan
Knowledge : Infection Bersihkan
control
setelah dipakai pasien
Risk control
lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
perlu
Instruksikan
pada
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan
pengunjung
untuk
proses
penularan
mencuci tangan saat
penyakit, factor yang
berkunjung dan setelah
mempengaruhi
berkunjung
penularan
serta
meninggalkan pasien

Gunakan
sabun
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
antimikrobia untuk cuci
kemampuan
untuk
tangan

Cuci
tangan
setiap
mencegah timbulnya
infeksi
sebelum dan sesudah
Jumlah leukosit dalam
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
batas normal
Menunjukkan perilaku
tangan
sebagai
alat
hidup sehat
pelindung

Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten
untuk
menurunkan
infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection
Protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor
hitung

granulosit, WBC
Monitor
kerentanan

terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung

terhadap
menular
Partahankan

aspesis pada
yang beresiko
Pertahankan

isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

Inspeksi
kulit
dan

membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah
Dorong

nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien

untuk minum antibiotik

sesuai resep
Ajarkan
pasien
dan

keluarga
tanda
gejala infeksi
Ajarkan

menghindari infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi

penyakit
teknik
pasien
teknik

masukkan

dan
cara

Laporkan kultur
positif

NO
.
4.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriterian

Hasil (NOC)

Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
Domain 2 : nutrisi
Kelas 1: makanan
Batasan karakteristik
-

Berat badan 20% atau

lebih dibawah ideal

Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily

Allowance)
Membran mukosa dan

konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
digunakan untuk

menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada

rongga mulut
Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan

makanan
Dilaporkan adanya

sensasi rasa
Perasaan
ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan

makanan cukup
Keengganan untuk

makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal

Tindakan Keperawatan
(NIC)
Nutrition management

Nutritional status:
Nutritional status :

Kaji adanya alergi

food fluid intake

Nutritional status :

makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk

nutrient intake
Wight control

menentukan jumlah
kalori dan nutrisi

Kriteria hasil :

yang dibutuhkan

Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan

untuk meningkatkan

kebutuhan nutrisi
Menunjukan
peningkatan

protein dan vitamin

C
Berikan substansi

gula
Yakinkan diet yang
dimakan

fungsi

mengandung tinggi

pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

serat untuk
mencegah

komplikasi
Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan

dengan ahli gizi )

Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan

makanan harian
Monitor jumlah
nutrisi dan

kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan

dengan atau tanpa

patologi

intake Fe
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan

tinggi badan
Mampu
mengidentifikasi

pasien
Anjurkan pasien

nutrisi
Kaji kemampuan

Kurang berminat

pasien untuk

terhadap makanan
Pembuluh darah

mendapatkan nutrisi

kapiler mulai rapuh

Diare dan atau

steatorrhea
Kehilangan rambut
yang cukup banyak

(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,

yang dibutuhkan

Nutrition monitoring

BB pasien dalam

batas normal
Monitor adanya
penurunan berat

misinformasi

Faktor-faktor yang

jumlah aktifitas

berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukkan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis, atau
ekonomi.

badan
Monitor tipe dan

yang bisa dilakukan

Monitor interaksi
anak atau orang tua

selama makan
Monitor lingkungan

selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak

selama jam makan

Monitor kulit kering
dan perubahan

pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan

mudah patah
Monitor mual dan

muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, hb, dan

kadar Ht
Monitor makanan

kesukaan
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan

Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan

konjungtiva
Monitor kalori dan

intake nutrisi
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet