PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DAHASEN BENGKULU

Pengkajian

Ruang perawatan : Puskesmas Gunung Dempo

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. E
Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2022
Umur : 36 tahun
RM No :-
Informan :
II. ALASAN MASUK

Klien datang dengan ditemani keluarganya dengan keluhan pasien merasa

ketakutan terus menerus dan pasien ingin pergi dari rumah untuk menghindari
orang lain.
III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan merupakan

pasien ulangan. Dan telah melakukan pengobatan ke Rumah Sakit Khusus Jiwa
tetapi tidak berhasil.

MK :

- Halusinasi
- isolasi sosial
- HDR
- Resiko prilaku kekerasan
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pada saat pengkajian tingkat kesadaran klien yaitu sadar penuh

(composmentis). Klien tampak pucat dan banyak diam.

Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah : 120/90 mmHg

b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36, 0C
d. Pernapasan : 20 x/ menit

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 65 kg

Klien tampak tidak bersih, walaupun klien mandi klien hanya menggunakan
sabun maupun shampo dan tidak pernah gosok gigi, kebersihan kepala klien juga
buruk, menimbulkan bau yang khas, bagian gigi dan gusi klien pun tidak bersih.
Tidak terdapat keterbatasan rentang gerak.

V. PSIKOSOSIAL
1. Gonogram
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah semuanya. bagian
tubuh yang tidak disukainya adalah giginya karena klien merasa giginya kurang
rapi.
b. Identitas
Klien merupakan seorang laki-laki. Klien juga mengetahui nama dari ibu dan
ayahnya serta saudara-saudaranya.
c. Peran
Klien telah melaksanakan tugasnya untuk membantu keluarganya. Klien memiliki
kesulitan ekonomi.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasa
e. Harga diri
Klien merasa dirinya kurang diterima dilingkungannya karena ia sering dikucilkan
oleh lingkungan karena penyakit gangguan jiwa yang dideritanya. Klien juga tidak
memiliki teman dekat. klien mengatakan malu karena klien merasa dirinya sakit,
klien tampak sering diam dan tidak berinteraksi dengan teman-teman . pada saat
berinteraksi dengan klien , klien sering menunduk dan lebih banyak diam
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
f. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
Klien mengatakan tidak ada orang terdekat khusus dalam hidupnya, klien
tidak suka bergaul dengan orang lain karena menurutnya orang lain hanya
ingin mencelakainya saja
b. Peran serta dalam kelompok masyarakat
Klien tidak mengikuti organisasi di dalam masyarakat, ia lebih senang
menyendiri dari pada berkumpul dengan orang sekitar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien kurang bisa bergaul karena dia merasa dirinya tidak bisa diterima oleh
lingkungannya. Klien susah berkomunikasi dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
 g. Spiritual
Klien mengatakan dirinya beragama islam, percaya akan adanya Tuhan, klien
mengatakan tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu, Klien percaya Tuhan
adalah pengatur segalanya.
VI. STATUS MENTAL
1. Makan
Klien makan 3 x dalam sehari, klien tidak mampu menghabiskan porsi
makan yang telah di sediakan.
2. Defekasi/ berkemih
Klien mengatakan jika ingin BAB atau BAK ia pergi kekamar mandi dan
setelah BAK dan BAB klien selalu menyiram WC. Klien tetap
menggunakan pakaian pada saat ke kamar mandi namun jarang
mendapatkan baju ganti yang bersih sehingga mengharuskannya untuk
berdiam diri di kamar mandi hingga ada yang mengantarkan baju.
3. Mandi
Klien mandi jika disuruh dan dibantu oleh perawat namun jarang
menggosok giginya.
4. Berpakaian
Klien mengganti pakaiannya setiap hari bila mendapatkan baju yang bersih
dan klien dapat mengganti pakaiannya sendiri.
5. Istirahat dan tidur
Klien selalu tidur siang, dan untuk tidur malam biasanya klien tidur mulai
pukul 20.00 WIB hingga menjelang makan pagi ± 06.30 WIB.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat 1 jenis yaitu Risperidon.
7. Aktivitas di dalam ruangan
Klien lebih sering tidur didalam ruangan dan jarang membantu
membersihkan ruangan. Klien juga jarang berinteraksi dengan penghuni
lainnya.
8. Aktivitas diluar ruangan
Klien jarang berada diluar ruangan dan klien lebih sering didalam ruangan.
VII. MEKANISME KOPING
Klien mampu berbicara dan menjawab pertanyaan orang lain dengan baik,klien
tidak mampu menyelesaikan masalah yang ada pada klien.kelin tidak perna
melekuken tehnek relek sasi,aktifitas konstruktif tidak dapat dilakukan oleh
pasien,riwat kesehatan klien ,klien tadak perna mengkomsumsi minuman
alkohol,reksasi klien tampak lambat,keliem tidak bisah bekerjah berlebihan pada
saat ini,saat ini kelien selalu menghindar dari orang lain yg tidak di kenal oleh
kelien,kelien belum pernah melakukan tindakan mencederai diri senderi dan orang
lain.
Masalah keperawatan:Isolasi Sosisl
VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien kurang bisa bergaul dengan orang lain, klien mengatakan malas dan malu
berinteraksi dengan orang sekitarnya.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial.
IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Diagnose medis : Tn E ( skizofrenia Residual)
Terapi Medik : fisioterapi

Nama Obat Dosis indikasi

Risperidon 2 x 1 mg Sebagai penenang,
THP menurunkan akativitas
CPZT motorik, mengurangi
imsomnia, mengatasi
halusinasi, ilusi, delusi
dan gangguan proses
piker

X. ASPEK MEDIS
1. Gangguan sensori persepsi Halusinasi : pendengaran
2. Isolasi Sosial; Menarik Diri.
3. Defisit Perawatan Diri
4. HDR
5. Koping individu tidak efektif
6. Resiko PriIlaku kekerasan
XII. ANALISA DATA

XIII. DASAR MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. E

Ruang : Puskismas Gunung Denpo

No. Data Masalah

1. DS :
a. Klien mengatakan sering mendengar suara Gangguan Sensori Persepsi;
bisikan Halusinasi Pendengaran
b. Klien mengatakan ada yang mengajaknya
bicara.
c. Klien mengatakan Suara tersebut muncul
ketika hampir magrib.
d. Klien mengatakan suara tersebut didengar
hampir setiap hari.
DO :
a. Klien sering melamun dan menunduk
b. Klien sering ngoceh-ngoceh sendiri
c. Klien tampak sering tidur
2. Ds : Harga Diri Rendah
a. Klien mengatakan malu dan malas
berinteraksi dengan orang lain
b. Klien mengatakan malu karena kaki dan
tangan nya sakit
c. Klien mengatakan tidak bersekolah
 d. Klien mengatakan tidak memiliki teman
dekat di ruangan
e. Klien mengatakan tidak ada orang terdekat
khusus dalam hidupnya
Do :
a. Klien tampak selalu diam
b. Klien sering melamun dan menunduk
c. Klien kurang kooperatif dan sulit untuk
memulai pembicaraan
d. Klien hanya berbicara seperlunya
e. Klien lebih banyak diam saat diajak bicara
3. Ds :
a. Klien mengatakan malas untuk mandi Defisit Perawatan Diri
b. Klien mengatakan mandi 1x sehari
c. Klien mengatakan jarang mengganti
pakaian
d. Klien mengatakan jarang menggosok
giginya
Do :
a. Klien mandi jika disuruh dan dibantu oleh
perawat saja
b. Rambut klien tampak tidak terawat
c. Banyak terlihat daki di kulit klien
d. Gigi klien tampak kuning dan masih
banyak kotoran yang menumpuk
e. Kebersihan telinga klien sangat buruk,
terdapat serumen
f. Kuku pada tangan dan kaki klien terlihat
panjang dan tidak terawatt
g. Tercium bau yang khas dari tubuh klien

4 Ds : Isolasi Social
a. Klien mengatakan malas berinteraksi
 dengan orang lain
b. Klien mengatakan orang lain tidak sama
dengan dirinnya
c. Klien mengatakan lebih suka sendiri
d. Klien mengatakan tidak memiliki teman
dekat di ruangan
Do :
a. Klien tampak curiga dengan orang lain
b. Klien tampak menyendiri
c. Klien tampak mengurung diri di kamar
d. Klien tidak mau bercakap – cakap
dengan orang lain.
5 Ds : Gangguan Mobilitas Fisik
a. Klien mengatakan tidak manpu berjalan
setelah lama di pasung
b. Klien mengatakan kakinnya sakit
apabila di gerakkan
c. Klien mengatakan untuk melakukan
aktifitas di banttu orang lain
Do :
a. Klien tampak lesu
b. Klien tampak tidak bergairah
c. Klien tampak tidak percaya diri
6 Ds : Koping Individu Tidak
a. Klien mengatakan sedih setelah di tinggal Efektif
oleh orang tuannya
b. Klien mengatakan takut jika berkumpul
dengan orang lain
Do :
a. Klien tampak selalu diam
b. Klien cerita seperlunnya saja
7 Ds : Resiko prilaku kekerasan
a. Klien mengatakan pernah mengamuk
 ketika dirumah
b. Klien mengatakan pernah merusak
barang di rumahnnya
Do :
a. Klien tampak tegang ketika di ajak
bicara
b. Klien tampak tidak suka jika di dekati
c. Klien tampak tenang

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(Effect) Resiko prilaku kekerasan

(Core Problem) Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran

(Causa) Isolasi Sosial:Menarik

Diri Defisit perawatan diri

HDR

Koping Individu Tidak Efektif

 KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. E

DENGAN GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MURAI A RSKJ SOEPRAPTO DAERAH BENGKULU

DISUSUN OLEH
FITRA DWI MARYANTO, S.KEP
1626050044

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Ade Herman SD, S.Kep, MAN Ns. Debi Indra Susika S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2016