LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA ‘’Ny.

A’’
DENGAN DIAGNOSA DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA
TANGGAL 18 NOVEMBER 2020

OLEH :

PUTRI KHAERATU A’YUN

NIM : P07120420032N

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan dan disetujui oleh pembimbing,
pada :

Hari/Tanggal :
Stase : Keperawatan Jiwa

Mengetahui,
Mahasiswa

PUTRI KHAERATU A’YUN

NIM : P07120420032N

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

H. Moh.Arip, S.Kp,.M.Kes Dewi Sartika, S.Kep. Ners

NIP.196706071989031003 NIP.197901042010012006
A. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal Pengkajian : Selasa 17 November 2020

Jam Pengkajian : 16.00 Wita

Ruang Rawat :-

Tanggal Dirawat :-

I. IDENTITAS KLIEN
No. RM :-
Nama / Inisial : Ny ‘’A’’

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :Tidak ada

Alamat : Kelurahan Penato’i RT 07 RW 03 Kota Bima

Status : Belum Menikah

Dx Medis : Defisit Perawatan Diri

1. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

Klien pernah masuk rumah sakit jiwa sekitar 2 tahun yang lalu dengan keluhan
jarang berbicara, tidak mau mandi, tidak sikat gigi, rambut acak-acakan, kuku tangan
dan kaki kotor.

2. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, dirujuk
ke RSJ 1 kali, klien jarang berbicara, tidak mau mandi, tidak sikat gigi, rambut
acak-acakan, kuku tangan dan kaki kotor.
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnnya tidak berhasil karena pasien tidak rutin minum obat
dan sejak 2 bulan yang lalu klien putus minum obat.
 c. Aniaya
klien tidak pernah dipasung.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

1). PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 x / Menit
 Suhu : 36 0C
 Respirasi : 20 x / Menit
2. Ukur :
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat Badan : 60 kg
3. Keluhan Fisik : tidak ada

2). PSIKOSOSIAL
Klien kadang gelisah, senyum / bicara sendiri, pandangan kadang masih liar dan
sering masuk kerumah warga disekitar .
1. Genogram

Klien tinggal serumah dengan ibunya dan terkadang nginap dirumah

saudarahnya

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan

2. Konsep diri
1) Citra Diri
Klien tidak merasa terganggu dengan keadaannya sekarang dan
menyangkal keadaannya sekarang.

2) Identitas Diri
Klien mengenali dirinya sendiri sebagai seorang perempuan, dan mampu
menyebutkan identitas dirinya , nama, umur ( kadang-kadang ), alamat
dan nama ibunya.

3) Peran Diri
Klien adalah seorang anak yang tinggal bersama orang tuanya .
 4) Ideal Diri
Ibu klien mengatakan kalau dirinya sudah sembuh dan tidak memiliki
penyakit apapun.

5) Harga Diri
Klien sering menyendiri,jarang bergaul dengan orang lain, saat bicara
kontak mata tidak bagus.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah.

3. Hubungan social
1) Orang yang berarti
Orang tuanya merupakan orang yang sangat berarti. Hubungan social
klien selama di rumah antara lain klien mengatakan paling dekat dengan
ibunya.

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan.

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang

Klien mengatakan masyarakat tidak mau menerima keberadaan dirinya.

Masalah Keperawatannya : Isolasi Sosial.

4. Spiritual
Klien beragama Islam, setelah mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah
menjalankan ibadahnya.

3). STATUS MENTAL

1. Penampilan
Saat dilakukan pengkajian klien tampak berpenampilan tidak rapi, kuku
panjang kotor dan tidak mau memotongnya, dan bau badan.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaran
Saat wawancara klien tidak menjawab dengan baik dan klien sering lupa,
tampak bingung, klien selalu menghindari kontak mata, tidak mampu memulai
pembicaraan.

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas Motorik
Klien sering menyendiri dan jarang bergaul dengan orang luar .

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Alam Perasaan
Klien tidak sedih, takut, khawatir, maupun putus asa.

5. Afek
Saat wawancara emosi klien kadang labil, klien berespon saat ada pertanyaan
saja.

Masalah Keperawatan : afek labil

6. Interaksi Selama Wawancara

Klien kooperatif selama wawancara, saat ditanya klien mau menjawab, kontak
mata kurang.

7. Persepsi ada halusinasi

Menurut klien tidak pernah mendengar, atau melihat apa – apa.

8. Proses pikir
Ada beberapa pertanyaan yang dapat di jawab klien dan jawabannya kadang
tidak sesuai, kadang klien menolak menjawab pertanyaan perawat (blocking)

9. Isi Pikir
Tidak ditemukan waham pada diri klien.
 10. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien yaitu composmentis, klien masih bisa mengenal orang
yang ada disekelilingnya dan tempat klien berada saat ini, klien tidak
mengenali waktu dan hari.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori
Klien tidak mampu menceritakan tentang pengalaman-pengalaman masa
lalunya.

12. Tingkat Konsentrsi dan Berhitung

Klien tidak mampu berkonsentrasi, asik dengan kesibukannya dan cenderung
meninggalkan perawat saat berinteraksi.

13. Kemampuan Penilaian

Klien mampu memilih salah satu yang di ajukan. Klien memilih untuk keluar
dari proses bercakap-cakap.

14. Daya tilik diri

Klien mengatakan menerima bahwa dirinya sedang sakit.

4). KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

1. Makan dan minum
Klien biasa makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, dan sayuran .

Klien minum air putih satu gelas setiap habis makan.

2. Eliminasi
Menurut klien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, dan BAK ± 3-
4x/hari dengan warna kurang diperhatikan.

3. Kebersihan diri
Ibu klien mengatakan klien jarang mandi dan akan mandi jika di paksa.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

 4. Berpakaian
Ibu klien mengatakan klien jarang ganti pakaian dan hanya mengganti
pakaiannya jika di paksa.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri.

5. Istirahat dan tidur

Klien tidur 8 jam/ hari .

5). MEKANISME KOPING

Jika klien lebih senang tidur-tiduran sendiri di dalam ruangan.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

6). MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN

Klien jarang bergaul / bicara sama teman-temannya, justru klien sehabis keluar /
makan jarang duduk seperti temannya yang lain dan dan bahkan masuk kamar untuk
duduk / tidur di tempat tidur.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

7). PENGETAHUAN
Klien tidak mampu menceritakan tentang penyakitnya, menurut klien dia tidak sakit
apa – apa dan selalu mengatakan dirinya sehat .

8). ASPEK MEDIK

 Diagnosa medik : (Skizofrenia)
 Terapi medik : - Haloperidol 2x5 mg
- Lorazepam 5 mg 1x1/2
- Trihexylphenidil (THP) 2x1
 9). ANALISA DATA
No Data Masalah

1. DS : Defisit Perawatan
Diri
 Ibu klien mengatakan klien jarang mandi.
 Ibu klien mengatakan klien jarang mengganti
pakaiannya.
 Ibu klien mengatakan klien tidak mau
memotong kukunya.

DO :

 Klien tampak berpenampilan tidak rapi, kuku

panjang, kotor dan tidak mau memotongnya,
dan bau badan.

11). DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri : Kebersihan diri tidak adekuat
(Mandi, Mengganti pakaian, Memotong kuku) berhubungan dengan penurunan
kemampuan dan motivasi merawat diri.
12). POHON MASALAH

Kebersihan diri tidak adekuat (Mandi, Mengganti pakaian, Memotong kuku)

Defisit perawatan diri

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

13. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TGL NO DX KEP Rencana keperawatan

DX TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
18/11/20 1 Defisit Tum : 1. Membersihkan diri Sp 1
Perawatan dengan cara mandi Pasien:pengkajian dan
Diri Setelah dilakukan melatih cara menjaga
pertemuan 2x 2. Mampu melakukan
kebersihan diri :mandi.
diharapkan defisit tata cara mandi 1. Identifikasi

perawatan diri dengan benar masalah

teratasi 3. Mengetahui perawatan

manfaat mandi diri:kebersihan
Tuk 1:
diri, mandi.
Klien 2. Jelaskan
mengetahui pentingnya
tata cara mandi kebersihan diri:
dengan benar mandi .
3. Jelaskan alat dan
cara kebersihan
diri: mandi .
4. Latih cara menjaga
membersihkan diri :
mandi .
5. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan mandi

Defisit Tuk 2 : 1. Klien tampak rapi Sp 2

Perawatan 2. Tidak terlihat Pasien: melatih tata
Diri Klien mampu
kotor . kebersihan diri :
mengganti
pakaian selesai 3. Terlihat bersih mengganti baju
mandi 1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri.
Beri pujian
2. Jelaskan apa fungsi
 mengganti pakaian.
3. Latih cara
mengganti pakaian.
4. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk kebersihan
diri dan mengganti

pakaian .

Defisit 1. Terlihat kuku

Sp 3
Perawatan klien bersih
Tuk 3: Pasien: melatih tata
Diri
Klien mampu 2. Klien dapat
cara kebersihan diri :
mempraakteka melakukan potong
memotong kuku
n cara kuku dengan
1. Evaluasi kegiatan
memotong mandiri
kebersihan diri.
kuku
Beri pujian
2. Jelaskan apa fungsi
memotong kuku.
3. Latih cara
memotong kuku.
4. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk kebersihan
diri memotong
kuku.
 14. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No WAKTU DX TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 19/11/20 Defisit Perawatan Sp 1 S:
Diri Pasien:pengkajian dan  ibu klien mengatakn klien
10.00
Wita melatih cara menjaga jarang mandi
kebersihan diri :mandi.
O:
1. Mengidentifikasi
 Klien tampak kotor dan bau .
masalah perawatan
A : Defisit Perawatan Diri
diri:kebersihan diri,
Ps :
mandi.
 Klien melatih cara mandi
2. Menjelaskan
dengan benar
pentingnya
Pp :
kebersihan diri:
 Lanjutkan mempraktekkan
mandi
tata cara mandi
3. Menjelaskan alat dan
cara kebersihan diri:
mandi .
4. Melatih cara menjaga
membersihkan diri :
mandi .
5. Memasukan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan mandi

S:
Defisit Perawatan Sp 2
11. 00  ibu klien mengatakan jarang
wita Diri Pasien: melatih tata
mengganti pakaian.
kebersihan diri :
O:
mengganti baju
 Terlihat tidak rapi dan kotor
1. Mengevaluasi kegiatan
A : Defisit Perawatan Diri
kebersihan diri.
Beri pujian Ps :
2. Menjelaskan apa  Klien melatih cara mengganti
fungsi mengganti pakaian.
 pakaian. Pp :
3. Melatih cara Lanjutkan periksa jadwal kegiatan
mengganti pakaian. harian klien
4. Memasukan pada
jadwal kegiatan untuk
kebersihan diri dan

mengganti pakaian .

Defisit Perawatan S:
Sp 3
Diri  Ibu klien mengatakan klien
20-11-20 Pasien: melatih tata cara
tidak mau memotong kuku
Jam 10.00
kebersihan diri :
kaki dan tangan.
wita memotong kuku
O:
1. Mengevaluasi kegiatan
 Tampak kuku kaki dan tangan
kebersihan diri.
kotor dan panjang
Beri pujian
A : Defisit Perawatan Diri
2. Menjelaskan apa
fungsi memotong
Ps :
kuku.
 Klien melatih cara memotong
3. Melatih cara
kuku kaki dan tangan.
memotong kuku.
Pp :
4. Memasukan pada
 Lanjutkan periksa jadwal
jadwal kegiatan untuk
kegiatan harian klien
kebersihan diri

memotong kuku .
 SRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah Utama : Defisit Perawatan Diri

Pertemuam ke :

Hari tanggal :

1. Fase Orientasi

a. Salam terapeutik

Assalamualaikum, selamat pagi ibu , perkenalkan nama saya putri khaeratu a’yun
mahasiswa poltekes mataram yang praktek di Puskesmas Mpunda datang berkunjung
untuk merawat ibu selama praktek di sini

b. Evaluasi/validasi

Boleh saya tau nama ibu ?, oh ya bagaimana kabar ibu hari ini, kita ngobrol sebentar
ya ibu

c. Kontrak waktu

1. Topik : kita bahas bagaimana cara berkenalan dengan satu orang.

2. Waktu : boleh kita ngobrol selama 10-15 menit ?

3. Tempat : kita ngobrol diruang tamu ini saja ya ibu,