LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTE NATAL CARE)

PADA IBU HAMIL DENGAN G2P1A0H2 UMUR KEHAMILAN 40± MINGGU
DI POLINDES MANDE PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA
TANGGAL 20 OKTOBER 2020

DISUSUN OLEH :

PUTRI KHAERATU A’YUN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATARAM
2020
 LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTE NATAL CARE)
PADA IBU HAMIL DENGAN G2P1A0H2 UMUR KEHAMILAN 40± MINGGU
DI POLINDES MANDE PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA
TANGGAL 20 OKTOBER 2020

Nama Mahasiswa : Putri Khaeratu A’Yun

NIM : P07120420032N

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 Oktober 2020 Jam masuk : 19.40 WITA
Ruang / kelas : KIA Kamar no. :-
Tgl. Pengkajian : 20 Oktober 2020 Jam : 20.00 WITA

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. “F” Nama suami : Tn. “H”
Umur : 28 Tahun Umur : 28 Tahun
Suku bangsa : Bima Suku bangsa : Bima
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : URT Pekerjaan : Guru honorer
Alamat : Kel. Panggi Alamat : Kel. Panggi
Status kawin : Kawin Status kawin : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche,umur : 14 Tahun Siklus : Teratur ( √ ) tidak ( X )
banyaknya : ± 50 cc Lamanya :6 hari
HPHT : 10 Januari 2020 Keluhan : Nyeri di hari pertama haid
 b. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
1 2012 ±40 - Pervaginam Bidan - - - - L 3600 50
Mgg

c. Genogram

Keterangan :
d. Laki-laki Garis perkawinan

e. Perempuan Garis keturunan

f. Pasien Tinggal serumah

Sudah meninggal

C. KEHAMILAN SEKARANG :
Diagnosa : G2P1A0 UK ±40 minggu
Imunisasi: TT 1 Sudah Belum
TT 2 Sudah Belum
ANC berapa kali ? 8 kali, dilakukan di bidan maupun dokter kandungan
Keluhan semasa hamil : Ibu mengatakan pada kehamilannya ini sering merasakan
nyeri pinggang saat beraktivitas
Pengobatan selama hamil : (√) Ya Tidak
Pergerakan janin : (√) Ya Tidak sejak usia
Rencana perawatan bayi : (√) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
1. Breast Care : Ibu mengetahui tentang tata cara perawatan payudara
2. Perineal : Ibu mengetahui tentang tata cara perawatan perineal
3. Nutrisi : Ibu memahami kebutuhan nutrisi saat hamil lebih tinggi
dibandingkan sebelum hamil
BB : 70 kg
TB : 159 cm
LILA : 30 cm
HB : 13,0 gr/dl
4. Senam Nifas : Ibu belum mengetahui serta belum pernah melakukan
senam nifas
5. KB : Ibu pernah menggunakan suntik KB dan berencana akan
menggunakan suntik KB lagi .
6. Menyusui : Ibu selalu memberikan ASI ekslusif pada anak
pertamanya dan berencana akan memberikan ASI ekslusif juga pada anak yang
dikandungnya sekarang.

1. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : Ibu mengatakan lingkungan tempat tinggalnya
cukup bersih serta pencahayaan dan sirkulasi udara didalam rumahnya
baik.
Bahaya :-
 Lainnya sebut : -
2. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu saat kehamilan : Pasien mengatakan
melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien percaya bahwa jika ia berdoa
maka akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses persalinannya.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana ?
Ibu mengatakan pada kehamilannya ini sering merasakan nyeri pinggang
saat beraktivitas
c. Ibu tinggal dengan siapa ?
Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan anak.
d. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?
 Ibu mengatakan orang yang terpenting baginya adalah suami, anak beserta
keluarga .
e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
Ibu mengatakan keluarganya bahagia dengan menantinya kehadiran anak
ke 2
f. Kesiapan mental menjadi ibu :
Ibu mengatakan siap merawat bayi keduanya

3. Kebutuhan dasar khusus

a. Pola Nutrisi
Frekwensi makan :
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dan minum air putih ± 6-8 gelas
sehari
Nafsu makan :
Ibu mengatakan nafsu makan meningkat , BB sebelum hamil 60 kg
sedangkan saat hamil 70 kg
Jenis makanan rumah :
Nasi, sayur, ikan
Makanan yang tidak disukai
/ alergi / pantangan :
Tidak ada makanan yang tidak disuka dan tidak ada pantangan
makanan
b. Pola Eliminasi
BAK :
Frekwensi : Ibu mengatakan BAK ± 6-7 kali sehari
Warna : Kuning jernih
Keluhan :-
BAB
Frekwensi : Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
Bau : Khas feses
 Keluhan :-
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
Frekwensi : 2 kali sehari
Sabun ( √ ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekwensi : 3x/hari
Waktu : ( √ ) Pagi ( √ ) Siang (√ ) Setelah Makan
Cuci rambut
Frekwensi : 5/minggu
Shampoo ( √ ) Ya ( ) Tidak
d. Pola istirahat tidur
Lama tidur : 8 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Menggosok gigi
Keluhan : tidak ada
keluhan
e. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan
: pasien seperti biasa akan
tetapi, pasien membatasi aktivitas berat-berat ketika usia
kehamilannya tua.
Waktu bekerja : Pagi
sampe sore hari
Olahraga
: Jalan pagi
Frekwensi
: 3x/ minggu

Kegiatan waktu luang : Ibu

mengatakan mengguanakan waktu luang untuk refresing ke pantai .
Keluhan dalam aktifitas
: Ibu mengatakan pada
 kehamilannya ini sering merasakan nyeri pinggang jika melakukan
aktivitas.

f. Pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
Merokok
:-

Minuman keras
:-

Ketergantungan obat : -

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5 oC
Berat badan : 70 Kg Tinggi badan : 159 cm

a. Kepala : Struktur kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
kepala, tidak ada nyeri tekan, rambut tumbuh secara merata.
Keluhan : -
b. Mata
Kelopak mata : Normal

Gerakan mata : Simetris

Konjungtiva : Tidak
anemis
Sclera : Tidak
ikterik
Akomodasi :
Normal
Lainnya sebut : -
c. Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada

Sinus : Normal

Lainnya sebut : -
g. Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : Gigi
lengkap dan kebersihan cukup
Kesulitan menelan : -

Lainnya sebut : -

h. Dada dan axila

Mammae membesar : ( √ )
Ya ( ) Tidak
Areola mammae
: Menghitam dan membesar
Papilla mammae
: Menonjol

Colostrums
: Ada
Pernafasan
Jalan nafas : Paten

Suara nafas : Vesikuler

Mengguanakan otot bantu

nafas : -
Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical
: 87 x/menit
 Irama :
Teratur
Kelainan bunyi jantung
:-
Sakit dada
:-
i. Abdomen
Membesar :
Perut tampak membesar sesuai usia kehamilan ±40 minggu

Linea & striae : Tampak

linea nigra dan striae gravidarum
Luka bekas operasi :-
Leopold I : 2
jari di atas pusat, TFU 31 cm.
Leopold II :
Sebelah kanan teraba bagian kecil janin dan sebelah kiri teraba
punggung .
Leopold III :
Kepala teraba keras bulat.
Leopold IV :
Teraba kepala janin sudah masuk PAP
Denyut jantung janin : 137
x/menit
Kontraksi
:-

j. Genitourinary
Keputihan :-
Pap Smear :-

k. Ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit : Baik

Warna kulit : sawo

matang

Kontraktur ekstremitas
:-
Kesulitan pergerakan : -

Lain sebutkan : -

5. Data penunjang
a. Laboratorium
HB : 13,0 gr/dl
Protein Urine : Negatif (-)
RDT : Non Reaktif (-)
b. USG : Perkiraan berat janin 3050 gr,
HPL=17-10-2020
c. Rontgen :-
d. Terapi yang didapat
1) SF 1x1 tab
2) Vit. C 1x1 tab
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. F No. RM :-
Umur : 28 Tahun Ruangan : KIA
A. ANALISA DATA
Nyeri akut b.d perubahan fisiologis pada kehamilan
No Data Etiologi Problem
1 DS: Perubahan fisiologis Nyeri akut
Pasien mengatakan sering pada kehamilan
merasakan nyeri pinggang saat
beraktivitas
DO:
 Ekpresi wajah yang meringis
tampak menahan rasa sakit
P : saat beraktivitas
Q : senut-senut
R : vagina
S:6
T : 1 jam 2x/menit

 TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/m
S : 36,5 0C
R : 20x/m
 Hasil pemeriksaan
Leopold I : 2 jari di
atas pusat, TFU 31 cm.
Leopold II : Sebelah
kanan teraba bagian kecil
janin dan sebelah kiri teraba
punggung .
Leopold III : kepala
teraba keras bulat.
Leopold IV : Teraba
kepala janin sudah masuk
PAP
B. RUMUSAN DIAGNOSA
Nyeri akut b.d perubahan fisiologis pada kehamilan, yang ditandai dengan:
DS:
 Pasien mengatakan sering merasakan nyeri pinggang saat
beraktivitas.

DO:
 Ekpresi wajah yang meringis tampak menahan rasa sakit
P : saat aktivitas
Q : senut-senut
R : pinggang
S:6
T : 1 jam 2x/menit

 TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/m
S : 36,5 0C
R : 20x/m
 Hasil pemeriksaan
Leopold I : 2 jari di atas pusat, TFU 31 cm.
Leopold II : Sebelah kanan teraba bagian kecil janin dan sebelah kiri teraba
punggung .
Leopold III : kepala teraba keras bulat.
Leopold IV : Teraba kepala janin sudah masuk PAP
II. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. F No. RM :-
Umur : 28 Tahun Ruangan : KIA
No Dx. Kep Tujuan & KH Intervensi Rasional
1 I Tujuan : Nyeri klien 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui
berkurang/hilang klien. tingkat nyeri.
dengan kriteria hasil: 2. Beri penjelasan 2. Agar menahami
tentang
- Klien paham pada klien
fisiologis nyeri.
bahwa tentang fisiologis 3. Mengurangi
nyerinya nyeri. rasa nyeri.
fisiologis. 3. Ajarkan klien 4. Mengantisipasi
- Klien dapat tehnik relaksasi lamanya waktu
beradaptasi nafas dalam. nyeri.
dengan 4. Anjurkan klien
nyerinya. untuk
- Klien beristirahat bila
melaporkan nyeri datang.
nyerinya
berkurang.
- SKALA
NYERI 0-1.

III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. F No. RM :-
Umur : 28 Tahun Ruangan : KIA
Hari/Tgl Dx Implementasi Respon Hasil Paraf
Selasa, 1 1. Mengkaji skala nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri Putri
20-10-2020 klien. pinggang saat
Jam 20.30 2. Memberi penjelasan beraktivitas
WITA pada klien tentang P : saat beraktivitas
fisiologis nyeri. Q : senut-senut
3. Mengajarkan klien R : pinggang
tehnik relaksasi nafas S:6
dalam. T : 1 jam 2x/menit
4. Menganjurkan klien 2. Pasien tampak
untuk beristirahat bila melakukan tindakan
nyeri datang. yang di anjurkan.
3. Pasien langsung istrahat
bila nyeri timbul.

IV. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.F No. RM :-
Umur : 28 Tahun Ruangan : KIA
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasa, 20- I S: Putri
10-2020 Pasien mengatakan nyeri pinggang saat
Jam 21.00 beraktivitas
WITA O:
 Ekpresi wajah yang meringis tampak
menahan rasa sakit
P : saat beraktivitas
Q : senut-senut
R : pinggang
S:6
T : 1 jam 2x/menit

 TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/m
S : 36,5 0C
R : 20x/m
 Hasil pemeriksaan
Leopold I : 2 jari atas pusat, TFU
31 cm.
Leopold II : Punggung teraba
cembung dan resisten.
Leopold III : kepala teraba keras
bulat.
Leopold IV : Teraba kepala janin
sudah masuk PAP
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4