LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE UNIT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “M”

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA

DISUSUN OLEH :

Leni maryani

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
NERS KEPERAWATAN MATARAM
2020
 LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY “M” DENGAN KEHAMILAN
TRIMESTER KE III
DI RUANG POLINDES MANDE 2 PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA
TANGGAL 20 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 Oktober 2020 Jam masuk : 10.40 WITA
Ruang / kelas : polindes mande 2 Kamar no. :-
Tgl. Pengkajian : 20 Oktober 2020 Jam : 10.49 WITA

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. M Nama suami : Tn. D
Umur : 24 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku bangsa : Indonesia Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT Pekerjaan : Teknisi
Alamat : mande Alamat : mande
Status kawin : Kawin Status kawin : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche,umur : 14 tahun Siklus : Teratur ( √ ) tidak ( )
Banyaknya : ± 50 cc Lamanya : 5 hari
HPHT : 16 januari 2020 Keluhan :,nyeri saat menstruasi

b. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

 Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Penyul
No Tahun UK Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
it

1 2016 40 - Spontan Bidan - - - - L 2900 Gr 48

2 2017 40 - Spontan Bidan - - - -- P 3000 Gr 46

3 Ini - - - - - - - - - - -

C. KEHAMILAN SEKARANG :
Diagnosa : G3 P2 A0
Imunisasi : TT 1 Sudah Belum
TT 2 Sudah Belum
ANC berapa kali : 3 kali
Keluhan semasa hamil : Nyeri Pinggang, Susah Tidur
Pengobatan selama hamil : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Pergerakan janin : ( √ ) Ya ( ) Tidak sejak usia
Rencana perawatan bayi : (√) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
1. Breast Care : Pasien mengetahui tentang tata cara perawatan payudara
2. Perineal : Pasien mengetahui tentang tata cara perawatan perineal
tapi tidak rutin melakukannya
3. Nutrisi : Pasien memahami kebutuhan nutrisi saat hamil lebih tinggi
dibandingkan sebelum hamil
4. Senam Nifas : Pasien sering melakukan senam nifas
5. KB : Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan
6. Menyusui : Pasien selalu memberikan ASI ekslusif pada anaknya

1. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : Pasien mengatakan lingkungan rumahnya cukup
bersih
Bahaya :-
 Lainnya sebut : -

2. Aspek Psikososial
 a. Persepsi ibu saat kehamilan : Pasien mengatakan senang
dengan kehamilannya
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana ?
Ya, pasien mengatakan sulit beraktivitas seperti biasanya karena cepat
lelah
c. Ibu tinggal dengan siapa : Suami dan anaknya
d. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Suami, anak dan
keluarganya
e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Baik
f. Kesiapan mental menjadi ibu : ibu mengatakan siap untuk
merawat anaknya

3. Kebutuhan dasar khusus

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : Pasien
biasa makan 3-4 kali sehari dengan menghabiskan 1 porsi dan minum
air putih ±6-8 gelas dalam sehari.
 Nafsu makan : Baik
 Jenis makanan rumah :
Nasi, sayur, ikan, dan buah
 Makanan yang tidak disukai
/ alergi / pantangan : Tidak ada alergi
b. Pola Eliminasi
 BAK
Frekwensi : Pasien megatakan BAK ±4-5 kali sehari
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
 BAB
Frekwensi : 1 kali sehari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
 Bau : Khas fesses
Keluhan : Tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
 Mandi
Frekwensi : 1 kali sehari
Sabun(√) Ya () Tidak
 Oral hygiene
Frekwensi : Sikat gigi 1 kali sehari
Waktu ( √ ) Pagi ( ) Siang () Setelah Makan
 Cuci rambut
Frekwensi : 1 kali sehari
Shampoo ( √) Ya ( ) Tidak
d. Pola istirahat tidur
 Lama tidur : ±5 jam/ hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
main HP, dan nonton TV
 Keluhan : Susah tidur
dimalam hari
e. Pola aktivitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan
: Pasien adalah seorang IRT
dan hanya mengerjakan kerjaan rumah
 Waktu bekerja : Pagi hari
dan terkadang pada sore hari
 Olahraga :Ibu
biasa melakukan jalan pagi
 Frekwensi : 1
kali sehari
 Kegiatan waktu luang :
Jalan-jalan bersama keluarga
  Keluhan dalam aktifitas
: Pasien mengatakan cepat
mengalami lelah saat beraktivitas
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
 Merokok :-
 Minuman keras :-
 Ketergantungan obat: -
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi : 80 x/Menit
Respirasi : 22 x/Menit Suhu : 36,8 0C
Berat badan : 57 Kg Tinggi badan : 155 cm
a. Kepala : Normacephali, kulit kepala cukup bersih dan rambut berwarna
hitam
Keluhan : tidak ada
b. Mata
 Kelopak mata : Normal
 Gerakan mata : Simetris
 Konjungtiva : Berwarna
merah muda
 Sclera : Tidak
Ikterik
 Akomodasi :
Normal
 Lainnya sebut : -
c. Hidung
 Reaksi alergi : -
 Sinus : Normal
 Lainnya sebut : -
d. Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi : Gigi
lengkap dan kebersihan cukup
  Kesulitan menelan :
Tidak ada
 Lainnya sebut : -
e. Dada dan axila
 Mammae membesar : (√)
Ya ( ) Tidak
 Areola mammae
: Menghitam dan membesar
 Papilla mammae
: Menonjol
 Colostrums
:-
Pernafasan
 Jalan nafas : Paten
 Suara nafas : normal
tidak ada suara nafas tambahan
 Menggunakan otot bantu
nafas : Tidak
Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical
: 80 x/menit
 Irama :
Teratur
 Kelainan bunyi jantung
:-
 Sakit dada
:-
f. Abdomen
 Membesar : Ya sesuai
usia kehamilan yaitu UK 37-38 minggu
  Linea &striae : Tampak
linea dari pusar sampai diatas symphisis dan striae pada permukaan
perut
 Luka bekas operasi :-
 Leopold I : 3 Jari Di
atas Pusat, TFU 29
 Leopold II : Pada perut
bagian kiri ibu teraba punggung bayi dan pada perut bagian kanan ibu
teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)
 Leopold III : Bagian
terbawah bayi teraba bulat keras melenting (kepala)
 Leopold IV :bagian
terbawah janin sudah tidak bisa digoyangkan, sudah mepet dengan
PAP
 Denyut jantung janin : 143
x/ menit
 Kontraksi : Baik
g. Genitourinary
 Keputihan : Terdapat
keputihan
 Pap Smear :-
h. Ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik
 Warna kulit : Sawo
matang
 Kontraktur ekstremitas
:-
 Kesulitan pergerakan : -
 Lain sebutkan :
Data penunjang
o Laboratorium: HB = 10,8 gr/dl
o USG : pasien belum melakukan USG
 o Rontgen: -
o Terapi yang didapat :
- SF : 1x1/ hari
- Vit. C : 2x1/ hari
- Calcium Lactate : 1x1/ hari

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. M No. RM :
Umur : 24 Tahun Ruangan : polindes mande
A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: Penambahan Gangguan istirahat
 Pasien ukuran kehamilan. dan tidur.
mengatakan sakit
pinggang dan susah tidur
 Pasien Ketidakmampuan
tidur kurang lebih 5 jam mempertahankan
sehari. kenyamanan
DO :
 klien
tidak segar, sering
menguap
TTV :
TD : 90/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
SH : 36,8 0C

B. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Gangguan Istirahat/Tidur Berhubungan Dengan Ketidakmampuan
Mempertahankan Kenyamanan
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No. RM :
Umur : 24 Tahun Ruangan : Polindes Mande
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Setelah 1. Tinjau ulang 1. Membantu
istirahat/tidur diberikan kebutuhan mengidentifikasi
b/d asuhan perubahan tidur kebutuhan pola
ketidakmampuan keperawatan normal berkenaan tidur.
mempertahankan selama 1x30 dengan 2. meringankan rasa
kenyamanan menit kehamilan. lelah
diharapkan 2. Evaluasi tingkat 3. membaca dapat
gangguan kelelahan, menstimulasi
tidur teratasi 3. anjurkan tehnik rasa ngatuk
dengan KH: relaksasi,membaca 4. Dengan
klien dapat 4. Ciptakan lingkungan yang
tidur 7-8 jam/ lingkungan nyaman akan
hari nyaman dan meningkatkan
tenang kualitas dan

5. monitor tanda tanda kuantitas tidur

vital pasien
5. Untuk
mengetahui
perkembangan
tanda tanda vital
pasien
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No. RM :
Umur : 24 Tahun Ruangan : polindes mande

Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

Selasa /20 10.40 1 1. meninjau ulang 1. Klien mengatakan Leni
Oktober Wita kebutuhan biasa tidur 8
2020 perubahan tidur jam/hari sebelum
normal berkenaan hamil trimester iii,
dengan kehamilan. sekarang tidur
2. mengevaluasi kurang lebih 5
tingkat kelelahan. jam.
3. menganjurkan tehnik 2. Klien
relaksasi,membaca mengataakan
4. menciptakan cepat lelah saat
lingkungan nyaman melakukan
dan tenang aktivitas
5. memonitoring tanda 3. Klien biasa main
tanda vital hp sebelum tidur
4. Dirumah klien
hanya tinggal
dengan anak dan
suami
5. TTV :
TD : 90/70
mmHg
 HR : 80x/menit
RR : 22 x/menit
SH : 36,8 0C

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No. RM :
Umur : 24 Tahun Ruangan : Polindes Mande

Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Selasa/20 10:49 1 S: Leni
Oktober Wita - Pasien mengatakan susah tidur
2020 O : tampak pasien menguap
- TTV :
TD : 90/70 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 22 x/menit
SH : 36,8 0C
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1 sampai 4 secara

mandiri