LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS (INTRANATAL CARE)

PADA IBU HAMIL DENGAN G2P1A0H2 UMUR KEHAMILAN 40± MINGGU
DI POLINDES MANDE PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA
TANGGAL 20 OKTOBER 2020

DISUSUN OLEH :

PUTRI KHAERATU A’YUN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATARAM
2020
 LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTE NATAL CARE)
PADA IBU HAMIL DENGAN G2P1A0H2 UMUR KEHAMILAN 40± MINGGU
DI POLINDES MANDE PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA
TANGGAL 20 OKTOBER 2020

Nama Mahasiswa : Putri Khaeratu A’Yun

NIM : P07120420032N

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 Oktober 2020 Jam masuk : 19.40 WITA
Ruang / kelas : Bersalin Kamar no. :-
Tgl. Pengkajian : 21 Oktober 2020 jam : 21.00 WITA

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. F Nama Suami : Tn. H
Umur :28 Tahun Umur : 28 Tahun
Suku / Bangsa : Bima Suku / Bangsa : Bima
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : URT Pekerjaan : Guru honorer
Alamat : Kel.Panggi Alamat : Kel.Panggi
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan/Persalinan/Nifas :
a. Mengapa ibu datang ke Puskesmas : Ibu datang ke puskesmas karena
nyeri di perut dan simfisis pubis dan ingin bersalin
b. Persepsi ibu terhadap persalinan : Ibu siap menghadapi persalinan
dan senang menyambut kelahiran anak ke duanya.
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?
 Ya, semenjak hamil Ibu mengatakan pada kehamilannya ini sering
merasakan nyeri pinggang saat beraktivitas
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan :
Ibu berharap bisa bersalin dengan normal seperti persalinan sebelumnya,
dan melahirkan anak dalam keadaan sehat
e. Orang yang terpenting bagi ibu :
Pasien mengatakan orang yang terpenting baginya adalah suami, anak dan
keluarganya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
Pasien mengatakan keluarganya senang dan sangat menantikan kelahiran
bayinya
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu :
Ibu mengatakan siap merawat bayi keduanya

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 14 Tahun Siklus : Teratur
2) Banyaknya : ± 50 cc Lamanya : 6 hari
3) HPHT : 10 Januari 2020               
4) Keluhan : Nyeri di hari pertama haid
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
1 2012 ±40 - Pervaginam Bidan - - - - L 3600 50
Mgg

c. Genogram
 Keterangan :

Laki-laki Garis perkawinan

Perempuan Garis keturunan

Pasien Tinggal serumah

Sudah meninggal

d. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G2P1A0 UK ±40 minggu
Imunisasi : TT 1 Sudah Belum
TT 2 Sudah Belum
ANC : 8 Kali, dilakukan di bidan maupun dokter kandungan
Keluhan selama hamil : Ibu mengatakan pada kehamilannya ini sering
merasakan nyeri pinggang saat beraktivitas
Pengobatan selama hamil : Ibu mengonsumsi vitamin
Pergerakan janin : Normal
Rencana perawatan bayi : Mandiri

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

1) Breast care : Ibu mengatakan tidak mengetahui tentang tata
cara perawatan payudara
2) Perineal care : Ibu mengatakan mengetahui tentang tata cara
perawatan perineal
3) Nutrisi : Ibu memahami kebutuhan nutrisi saat hamil lebih
tinggi dibandingkan sebelum hamil
4) Senam nifas : Ibu belum mengetahui serta belum pernah
melakukan senam nifas
5) KB : Ibu mengatakan akan menggunakan suntik KB
seperti sebelumnya
6) Menyusui : Ibu mengatakan akan memberikan ASI ekslusif
pada anaknya
e. Persalinan Sekarang :
1.Keluhan His
Irama : Teratur
Interval : Setiap 10 menit
Lama : 30-40 detik
Kekuatan : Cukup kuat
2.Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir
Jumlah :-
3.Periksa Dalam
Jam : 02.00 WITA
Oleh : Bidan
Hasil :
Pembukaan : 8cm
Effecement : 80%
Ketuban : (+)
Presentase : Teraba kepala
Bidang Hodge : 1
4.Kala Persalinan :
a) Kala I :
- Mulai : Pukul 20.00-04.00 Wita
- Lama kala 1 : ± 8 jam
- Pengobatan yang di dapat : IVFD RL 28 tpm
b) Kala II :
Mulai : Pukul 03.00 Wita
Lama kala II : ± 1 jam
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Penyulit : Kekuatan ibu
Cara mengatasi : Mengajarkan cara hemat energi
dan memberikan air minum
Keadaan bayi :
Lahir tanggal : 21/10/2020 Pukul 04.00 Wita
 Jenis kelamin : Perempuan
Apgar Score : 7-9
c) Kala III :
Mulai : pengeluaran bayi hingga lahirnya
placenta
TFU : 1 jari di bawah pusat
Lama Kala III : ± 10 menit
Cara kelahiran plasenta : Spontan
Kotiledon : Lengkap
Selaput : Lengkap
Perdarahan selama persalinan : ± 100 cc
Pengobatan yang didapat :-
d) Kala IV :
Keadaan umum : Lemah
Tanda vital :
TD : 100/70 mmHg P : 20 x/menit
N :  80 x/menit S : 36,5 0C
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Perdarahan : Ya Jumlah : ± 10 cc
Perineum : Ruptur spontan Hecting : Ya
5.Keadaan Bayi :
a) BB : 3500 gram
b) PB : 50 cm
c) Pusat : Ada
d) Perawatan tali pusat : Menggunakan air hangat
e) Anus : Ada
f) Suhu : 37⁰C
g) Lingkar kepala : 33 cm
h) Kepala : Tidak ada kelainan
i) Pengobatan yang didapat :
 f. Post Partum Sekarang
1) Riwayat persalinan sekarang: Normal
2) Tipe persalinan : Pervaginam
3) Kala I : ± 8 Jam
4) Kala II : ± 1 jam
5) Kala III      : ±10 menit
6) Kala IV : ± 2 jam

3. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan berencana memakai suntik KB .
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :-
b. Pengobatan yang didapat :-
Riwayat penyakit keluarga :-
5. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan : Ibu mengatakan selalu membersihkan rumahnya dan
menyapu halaman rumahnya setiap pagi dan sore hari, juga membuang
sampah rumah tangga di tempat sampah yang sudah di sediakan .
b. Bahaya : Ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya dari lingkungan
rumah baik di dalam maupun di luar rumah.

6. Kebutuhan Dasar Khusus (Selama Di Puskesmas)

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 x/hari
2) Nafsu makan : Ibu mengatakan nafsu meningkat
3) Jenis makanan rumah :Ibu mengatakan makanan dirumahnya
berupa Nasi, Lauk Pauk dan Sayur
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Ibu mengatakan tidak
memliki alergi maupun makanan pantangan
b. Pola Eliminasi
BAK
1) Frekuensi : 7 x / hari
2) Warna : Kuning jernih
 3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : -
BAB
1) Frekuensi : 1 x/ hari
2) Warna : Kuning kecokelatan
3) Bau : Khas feses
4) Konsistensi : Lembek
5) Keluhan :-
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Sabun : Ya
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 3 x/hari
b) Waktu : setiap mandi,sesudah makan,dan sebelum tidur
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : 1 x /hari
b) Sampo : Ya
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama tidur : 8 jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur : Menggosok gigi
3) Keluhan : tidak ada keluhan
e. Pola aktifitas dan latihan (selama di rumah)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien seperti biasa akan tetapi, pasien
membatasi aktivitas berat-berat ketika usia kehamilannya tua.
2) Waktu bekerja : Pagi sampe sore hari
3) Olahraga : Jalan pagi
Jenisnya : sekitar area rumah
Frekuensi : 4 x/ minggu
4) Kegiatan waktu luang : Ibu mengatakan mengguanakan waktu
luang untuk refresing ke pantai
5) Keluhan dalam aktifitas : Pasien mengatakan sering merasakan
nyeri pinggang saat beraktivitas
 f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Ibu mengatakan suaminya selalu merokok di dekatnya .
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80x/Menit
Respirasi : 20 x/Menit Suhu : 36,5 0C
Berat badan : 70 Kg Tinggi badan : 159 Cm

a. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : Normal
2) Kelopak mata : Normal
3) Gerakan mata : Normal
4) Pergerakan bola mata : Normal
5) Konjunctiva : Tidak Anemis
6) Kornea : Nomal
7) Sclera : Putih Tidak Ikterik
b. Sistem pernafasan
1) Jalan nafas : Paten
2) Pernafasan : Normal
3) Suara nafas : Vesikuler
4) Lainnya, Sebutkan : Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
c. Sirkulasi jantung
1) Irama : Normal
2) Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
3) Sakit dada : Tidak ada
d. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
1) Gigi : Gigi lengkap
2) Kebersihan : Kebersihan cukup
3) Lainnya, Sebutkan :-

e. Sistem Uro Genital

 BAK
1) Pola rutin : 6-8 x/hari
2) Jumlah : 1000 – 2000 mL
3) Warna : Kuning khas urine
f. Sistem integument / musculoskeletal
1) Turgor kulit : Baik
2) Warna kulit : Sawo matang
3) Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak ada
4) Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
g. Dada dan axilla
1) Mammae : Membesar
2) Areola mammae : Normal
3) Papilla mammae : Normal
4) Colostrum : Sudah ada
8. Pemeriksaan Khusus Abdomen & Genital
ANTE NATAL & INTRA NATAL POST NATAL
a. Inspeksi a. Inspeksi
Membesar : Ya Mengecil : Ya
Arah : Memanjang Arah : Memanjang
Linea : Ya Linea : Ya
Striae : Ya Striae : Ya
Luka bekas operasi : Tidak Luka bekas operasi : Tidak ada
ada
PERINEUM
b. Palpasi Laserasi : Ada
Leopold I : 2 jari di bawah Episiotomi : Tidak ada
pusat, TFU 31 cm. Jenis episiotomi : Tidak ada
Leopold II : Pada perut kanan Ruptur : Ruptur spontan
teraba punggung, pada perut Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
kiri teraba bagian Lokhea : Rubra
kecil( ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah b. Palpasi
rahim teraba kepala. TFU : 2 jari di bawah pusat
Leopold IV : Presentasi Kontraksi : Ya
kepala janin sudah masuk Kondisi vesika urinaria :
PAP Kosong
TBJ : 3050 gr
Kontraksi : Normal

c. Auskultasi
DJJ : 137 x/menit
 Data tambahan : -
Sebelum melahirkan : -
inspeksi : -

9. Data Penunjang
a. Laboratorium :
HB : 13,0 gr/dL
Protein Urine : Negatif (-)
Rapid Test : Non Reaktif (-)
b. USG : Taksiran persalinan 17 Oktober 2020
c. Rontgen :-
d. Terapi yang didapat :
1. IVD RL 28 tpm
2. SF 2x1
3. Vit. C 1x1
4. Calcium Lactate 1x1
5. Amox 3x1

10. Data Tambahan

Pengkajian nyeri :
P : Nyeri pada perut dan simfisis
Q : Terasa kencang pada perut
R : Abdomen dan Simfisis Pubis
S : 7 ( nyeri berat)
T : Setiap 15 menit
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny: F No. RM :
Umur : 28 Tahun Ruangan : Polindes
A. ANALISA DATA
No Data Focus Etiologi Masalah Diagnosa
Kala 1 DS : Faktor Nyeri Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri hormonal berhubungan
pada simfisis dan perut saat dengan
kontraksi
Penurunan kontraksi
DO : kepala uterus
- Pasien tampak meringis
- Pasien terus mengelus ngelus Masuk PAP
perutnya
- Keadaan umum: lemah Terjadinya
- TTV : peregangan
TD : 100 / 70 mmHg
dan iritasi
N : 80 x/menit
S : 36,5 oC pada uterus
RR : 20 x/menit
- Skala nyeri Merangsang
P : Nyeri pada perut dan nukleus
simfisis
Q : Terasa kencang pada perut Kontraksi
R : Abdomen dan Simfisis
Pubis
S : 7 ( nyeri berat) HIS
T : Setiap 15 menit
Nyeri akut
B. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, dengan :
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada simfisis dan perut saat kontraksi

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien terus mengelus ngelus perutnya
- Keadaan umum: lemah
- TTV :
TD : 100 / 70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20 x/menit
- Skala nyeri
P : Nyeri pada perut dan simfisis
Q : Terasa kencang pada perut
R : Abdomen dan Simfisis Pubis
S : 7 ( nyeri berat)
T : Setiap 15 menit
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny F No. RM :
Umur : 28 Tahun Ruangan : Polindes
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji kontraksi 1. Untuk
akut tindakan selama 1 x uterus dan mengetahui
8 jam di harapkan ketidaknyamanan kemajuan
nyeri akut pasien (awitan, persalinan dan
dapat teratasi frekuensi, durasi, ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil intensitas, dan yang dirasakan
: gambaran ibu.
1) Pasien mampu ketidaknyamanan)
menoleransi
nyeri 2. Kaji tentang 2. Nyeri persalinan
2) Tanda-tanda metode pereda bersifat unik dan
vital normal nyeri yang berbeda–beda
3) Skala nyeri diketahui tiap individu.
berkurang Respon terhadap
4) Pasien mampu nyeri sangat
mengungkapka tergantung
n rasa nyeri budaya,
pengalaman
terdahulu dan
serta dukungan
emosional
termasuk orang
yang diinginkan

3. Kaji faktor yang 3. Mengidentifikasi

dapat jalan keluar yang
menurunkan harus dilakukan.
toleransi terhadap
nyeri

4. Kurangi dan 4. Tidak menambah

hilangkan faktor nyeri klien
yang
meningkatkan
nyeri

5. Jelaskan metode 5. Memungkinkan

pereda nyeri yang lebih banyak
ada seperti alternative yang
relaksasi, dimiliki oleh ibu,
massase, pola oleh karena
pernafasan, dukungan kepada
pemberian posisi, ibu untuk
 obat – obatan mengendalikan
rasa nyerinya

6. Lakukan 6. Nyeri persalinan

perubahan posisi bersifat sangat
sesuai dengan individual
keinginan ibu, sehingga posisi
tetapi ingin di nyaman tiap
tempat tidur individu akan
anjurkan untuk berbeda, miring
miring ke kiri kiri dianjurkan
karena
memaksimalkan
curah jantung ibu

7. Ajarkan teknik 7. Bertujuan untuk

pengendalian mengurangi nyeri
nyeri Relaksasi yang dirasakan
nafas dalam ibu
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny F No. RM :
Umur : 28 Tahun Ruangan : Polindes
Hari/Tgl Jam D Implementasi Respon Hasil Paraf
x
Rabu 00.00 1 1. Mengkaji kontraksi 1. Kontraksi uterus Putri
21/10/2020 WITA uterus dan adekuat
ketidaknyamanan - Skala nyeri :
(awitan, frekuensi, P : Nyeri pada
durasi, intensitas, perut dan
dan gambaran simfisis
ketidaknyamanan) Q : Terasa
kencang pada
perut
R : Abdomen
dan Simfisis
Pubis
S : 7 ( nyeri
berat)
T : Setiap 15
menit

2. Mengkaji tentang 2. Pasien

metode pereda nyeri mengetahui
yang diketahui beberapa cara
meredakan nyerin
seperti minum
obat, tehnik
relaksasi
3. Mengkaji faktor 3. Toleransi pasien
yang dapat terhadap nyeri
menurunkan turun apabila
toleransi terhadap kecemasan timbul
nyeri

4. Mengurangi dan 4. Faktor peningkat

menghilangkan nyeri dihilangkan
faktor yang
meningkatkan nyeri

5. Menjelaskan metode 5. Pasien mengerti

pereda nyeri yang penjelasan yang
ada seperti relaksasi, diberikan
massase, pola
pernafasan,
pemberian posisi,
obat – obatan
6. Melakukan 6. Perubahan posisi
perubahan posisi sesuai keinginan
sesuai dengan ibu (miring kiri)
keinginan ibu, tetapi
di tempat tidur
anjurkan untuk
miring ke kiri

7. Mengajarkan teknik 7. Ibu mampu

pengendalian nyeri melakukan
Relaksasi nafas relaksasi nafas
dalam dalam
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny F No. RM :
Umur : 28 Tahun Ruangan : Polindes
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Rabu 01.00 1 S: Putri
21/10/2020 WITA - Ibu mengatakan mampu menoleransi
nyerinya
O:
-Ekspresi ibu meringis
-Ibu tampak menerapkan tehnik
relaksasi nafas dalam yang di ajarkan
- Tanda-tanda vital normal
TD : 100 / 70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20 x/menit
- Pengkajian nyeri :
P : Nyeri pada perut dan simfisis
Q : Terasa kencang pada perut
R : Abdomen dan Simfisis Pubis
S : 4 ( nyeri sedang)
T : Setiap 30 menit
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 4, 5, 6, 7
- Kala II Jam 03.00 bayi lahir dengan
spontan
- PB : 50 cm
- BB : 3500 gr
- LK : 33 cm
- LD : 34 cm
- Apgar Score : Normal (7-9)
- Tidak ada episiotomy
- Rupture spontan
- Hecting (+)
- Perdarahan pervaginam normal
- TFU Sebatas pusat
- Kontraksi uterus baik
- IMD baik
- Pengeluaran plasenta normal secara
spontan