id 51
Laporan Kasus
Abstrak
Abses septum nasi adalah terkumpulnya pus di antara tulang rawan dengan mukoperikondrium atau tulang
septum dengan mukoperiosteum yang melapisinya. Abses septum dapat menyebabkan hidung pelana bahkan
komplikasi intrakranial, sehingga diperlukan diagnosis dan tindakan yang tepat dan cepat.
Telah dilaporkan satu kasus abses septum pada wanita umur 34 tahun dan telah dilakukan insisi dan
eksplorasi abses dalam narkose umum.Kata kunci: Arial 9 Kata Kunci: Abses septum nasi, hematoma septum, hidung
pelana.
Abstract
Nasal septal abscess is defined as pus accumulation between cartilage and mucopericondrium or septal bone
and mucoperiosteum which is layer it. Septal abscess can cause saddle nose even intracranial complications,
requiring additional diagnosis and appropriately and quickly management. Reported one case of septal abscess
in woman 34 years old and has been done the abscess incision and exploration in general anaesthesia.
Affiliasi penulis : Bagian THT-KL fakultas Kedokteran universitas usia lanjut. Laki-laki lebih sering dibandingkan wanita.
Andalas Hal ini dihubungkan dengan agresivitas dan aktivitas
Korespondensi :Bestari J Budiman, Bagian THT-KL Fakultas 5
mereka sehingga insidens trauma mudah terjadi.
Kedokteran Universitas Andalas, Padang
Bagian tulang septum nasi terdiri dari lamina ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
perpendikularis os ethmoid, premaksilaris dan vomer Penyebab abses septum nasi tersering
7
yang merupakan perluasan dari rostrum sphenoid. adalah trauma hidung akibat kecelakaan, perkelahian,
Kerangka tulang rawan dari septum nasi dan kartilago olah raga ataupun trauma yang sangat ringan
lateral atas yang berbentuk T memberi kekuatan sehingga tidak dirasakan penderita seperti mengorek
1,3
yang cukup untuk menahan tekanan dari tulang di kotoran hidung atau mencabut bulu hidung.
10
sekitarnya. Kartilago kuadrangularis adalah bagian Dispenza memberikan istilah pada supurasi septum
medial kerangka T hidung. Kaudal hidung sampai di akibat trauma sebagai abses septum primer,
daerah inferior septum nasi terletak pada krista sedangkan penyebab lainnya dianggap sebagai abses
maksilaris dan diikat oleh perikondrium dan septum nasi sekunder. Abses septum nasi dapat
7
periosteum. Reseksi atau destruksi dari tulang rawan terjadi secara spontan pada pasien sindrom
11
tersebut akibat trauma atau operasi pengangkatan imunodefisiensi didapat.
kartilago kuadrangularis yang berlebihan akan Abses septum nasi dapat terjadi akibat
6,7
mengakibatkan bentuk hidung seperti pelana. furunkel intranasal, peradangan sinus, akibat
10,11
komplikasi operasi hidung dan penyakit sistemik.
PERDARAHAN Abses septum nasi hampir selalu didahului oleh
2,8.9
Bagian anterosuperior septum nasi dan hematoma septum nasi yang terinfeksi. Dikutip dari
11
dinding lateral memperoleh perdarahan dari arteri Dirk, Da silva melaporkan bahwa infeksi gigi dapat
ethmoidalis anterior dan posterior, sedangkan bagian menimbulkan abses septum.
posteroinferior septum nasi memperoleh dari arteri Hematoma septum nasi terjadi akibat trauma
sfenopalatina dan arteri maksilaris interna. pada septum nasi yang merobek pembuluh darah
12
yang berbatasan dengan tulang rawan septum nasi.
Darah akan terkumpul pada ruang di antara tulang
rawan dan mukoperikondrium. Hematoma ini akan
memisahkan tulang rawan dari mukoperikondrium,
sehingga aliran darah sebagai nutrisi bagi jaringan
11,12
tulang rawan terputus, maka terjadilah nekrosis.
Tulang rawan septum nasi yang tidak
mendapatkan aliran darah masih dapat bertahan hidup
selama 3 hari, setelah itu kondrosit akan mati dan
12
resorpsi tulang rawan akan terjadi. Bila tidak segera
ditanggulangi, maka tulang septum nasi dan triangular
kartilago dapat ikut terlibat dan perforasi septum nasi
dapat terjadi. Pada akhirnya sedikit atau banyak akan
terjadi parut dan hilangnya penyangga pada
2/3 kaudal septum, ini akan menghasilkan hidung
6
Gambar 2 : Vaskularisasi Hidung. pelana, retraksi kolumella, dan pelebaran dasar
13,14
hidung.
Pada bagian kaudal septum nasi terdapat pleksus Jika ada fraktur tulang rawan, maka darah
Kiesselbach yang terletak tepat di belakang akan mengalir ke sisi kontralateral dan terjadilah
15
vestibulum. Pleksus ini merupakan anastomosis dari hematom septum bilateral. Hematom yang terjadi
arteri sfenopalatina, arteri etmoidalis anterior, arteri dapat besar sehingga dapat menyumbat kedua
11,16
palatina mayor. Area ini paling sering menjadi sumber nares. Akibat keadaan yang relatif kurang steril di
7,8
perdarahan atau epistaksis. bagian anterior hidung, hematoma septum nasi dapat
terinfeksi dan akan cepat berubah menjadi abses
PERSARAFAN septum nasi yang mempercepat resorpsi tulang rawan
7,11
yang nekrotik.
Staphylococcus aureus merupakan
organisme yang paling sering ditemukan pada hasil
kultur abses septum nasi. Begitu pula Streptococcus
pneumoniae, streptococcus milleri, Streptococcus
viridians, Staphylococcus epidermis, Haemophillus
influenza dan kuman anaerob juga ditemukan pada
12
abses septum nasi.
Tidak semua hematom septum nasi
berkembang menjadi abses, bila sembuh dengan
terapi antibiotik akan terbentuk jaringan ikat, sehingga
akan terjadi penebalan jaringan septum nasi yang
dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas dan
12
retraksi yang menimbulkan kontraktur septum nasi.
8 Bila keadaan ini terjadi pada masa anak-anak, akan
Gambar 3 : Persarafan Hidung.
mempengaruhi pertumbuhan 2/3 bagian wajah
11,12
yang dapat menyebabkan hipoplasia maksila.
Bagian anterosuperior hidung bagian dalam Infeksi pada septum nasi dapat masuk ke dalam sinus
dipersarafi oleh n.etmoidalis anterior dan posterior, kavernosus sehingga akan terjadi trombosis dan atau
sedangkan cabang dari n. maksilaris dan ganglion meningitis.
13
pterigopalatina mempersarafi bagian posterior dan
sensasi pada bagian anteroinferior septum nasi dan DIAGNOSIS
7,8,9
dinding lateral. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar
abses septum nasi biasanya mempunyai riwayat keutuhan dan ketebalan septum, mencegah perforasi
trauma, kadang-kadang penderita tidak menyadari septum yang lebih besar dan mencegah obstruksi
17,18,19
terjadinya trauma tersebut. Trauma septum nasi dan nasal akibat deformitas.
mukosa dapat terjadi tanpa adanya cedera hidung Insisi dan drainase abses septum nasi dapat
luar. Abses septum nasi sering timbul 24-48 jam dilakukan dalam anestesi lokal atau anestesi umum.
setelah trauma, terutama pada dewasa muda dan Sebelum insisi terlebih dahulu dilakukan aspirasi
7
anak. abses dan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan
2,12
Gejala abses septum nasi adalah hidung kultur dan tes sensitifitas.
tersumbat yang progresif disertai rasa nyeri. Rasa Insisi dilakukan 2 mm dari kaudal kartilago
nyeri terutama dirasakan di daerah dorsum nasi kira-kira perbatasan antara kulit dan mukosa
12,13
terutama di puncak hidung. Juga terdapat keluhan (hemitransfiksi) atau caudal septal incision (CSI) pada
13
demam dan sakit kepala. Perlu ditanyakan riwayat daerah sisi kiri septum nasi. Septum nasi dibuka
operasi hidung sebelumnya, gejala peradangan secara perlahan-lahan tanpa merusak mukosa.
hidung dan sinus paranasal, furunkel intra nasal, Jaringan granulasi, debris dan kartilago yang nekrosis
14
penyakit gigi dan penyakit sistemik. diangkat dengan menggunakan kuret dan suction.
Akibat trauma hidung, terkadang pada Sebaiknya semua jaringan kartilago yang patologis
inspeksi masih tampak kelainan berupa eskoriasi, diangkat. Dilakukan pemasangan tampon anterior dan
11,12
laserasi kulit, epistaksis, deformitas hidung, edema pemasangan salir untuk mencegah rekurensi.
14
dan ekimosis. Pemeriksaan sebaiknya tanpa Drainase bilateral merupakan kontraindikasi
menggunakan spekulum hidung. Tampak karena dapat menyebabkan perforasi septum nasi.
pembengkakan septum berbentuk bulat dengan Pada abses bilateral atau nekrosis dari tulang rawan
13,14
permukaan licin pada kedua sisi. septum nasi dianjurkan untuk segera melakukan
Identifikasi abses septum nasi sangat mudah eksplorasi dan rekonstruksi septum nasi dengan
18,19
bagi para ahli, tetapi tidak jarang dokter gagal dalam pemasangan implan tulang rawan.
12
mengamati keadaan ini. Karena kegagalan dalam
mengidentifikasi hematoma atau abses septum nasi KOMPLIKASI
cukup banyak, maka diperlukan pemeriksaan intra Deformitas dan gangguan fungsi hidung
nasal yang teliti. Jika penderita tidak kooperatif, akibat abses septum nasi dapat dibedakan dalam tiga
misalnya pada anak-anak, pemeriksaan dapat proses di bawah ini. 1.Hilangnya sanggahan mekanik
15
dilakukan dengan anestesi umum. dari kartilago piramid dan lobul 2.Retraksi dan atrofi
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior, seluruh septum jaringan ikat 3.Gangguan pertumbuhan hidung dan
12,14
nasi harus diperiksa dari kaudal septum nasi sampai muka bagian tengah.
12,15
nasofaring. Tampak pembengkakan unilateral Selain kosmetik, abses septum nasi dapat
ataupun bilateral, mulai tepat di belakang kolumella juga menimbulkan komplikasi yang berat dan
16
meluas ke posterior dengan jarak bervariasi. berbahaya bila terjadi penjalaran infeksi ke intrakranial
Perubahan warna menjadi kemerahan atau berupa meningitis,abses otak dan empiema
1,2,12
kebiruan pada daerah septum nasi yang membengkak subaraknoid.
12,14
menunjukkan suatu hematoma. Daerah yang Penjalaran ke intrakranial dapat melalui
dicurigai dipalpasi dengan forsep bayonet atau berbagai jalan. Pertama melalui pembuluh-pembuluh
aplikator kapas untuk memeriksa adanya fluktuasi dan vena dari segitiga berbahaya, yaitu daerah di dalam
nyeri tekan. Pada palpasi dapat ditemukan nyeri garis segitiga dari glabela ke kedua sudut mulut.
11,12
tekan. Vena-vena tersebut melalui vena angularis, vena
Untuk memastikan abses septum nasi cukup oftalmika, vena etmoidalis, yang akan bermuara di
2
dengan aspirasi pada daerah yang paling fluktuasi. sinus kavernosus.
Pada aspirasi akan didapatkan pus pada abses Kedua, infeksi masuk melalui mukosa hidung
septum nasi, sedangkan dari hematoma septum nasi kemudian melalui pembuluh limfe atau pembuluh
12
akan keluar darah. darah bermuara di sinus longitudinal dorsalis dan
Beberapa penulis menyarankan tindakan sinus lateralis. Ketiga, melalui saluran limfe dari
rutin berupa aspirasi sebelum diberikan tindakan meatus superior melalui lamina kribriformis dan lamina
12,13
operatif. Pus yang diperoleh sebaiknya perpendikularis os etmoid yang bermuara ke ruang
diperiksakan di laboratorium untuk menentukan jenis subaraknoid. Keempat, invasi langsung dapat terjadi
2,3,9,12
kuman dan tes sensitifitas terhadap antibiotik. pada saat operasi, erosi lokal diduga dapat juga
Selain bernilai diagnostik, aspirasi juga berguna untuk merupakan jalan atau kebetulan ada kelainan
mengurangi ketegangan jaringan di daerah abses kongenital. Kelima, selubung perineural diduga dapat
septum nasi dan mengurangi kemungkinan komplikasi juga merupakan jalannya penjalaran infeksi, dalam hal
9,10,12
ke intrakranial. ini selubung olfaktorius yang menuju intrakranial
2,11,12,14
Pemeriksaan laboratorium darah akan melalui lamina kribriformis.
7,14
menunjukkan leukositosis. Pemeriksaan foto Penjalaran infeksi ke organ-organ di
rontgen sinus paranasal atau CT scan harus dilakukan sekitar hidung dapat juga melalui saluran limfe dan
15,17
untuk mencari etiologi ataupun komplikasi. selubung saraf olfaktorius sehingga terjadi infeksi ke
8,12
orbita dan sinus paranasal.
PENATALAKSANAAN Keterlambatan diagnosis dapat
Hematoma atau abses septum nasi harus menyebabkan destruksi tulang rawan dan tulang
dianggap sebagai kasus darurat dalam bidang THT hidung sehingga terjadi deformitas yang berupa
dan tindakan penanggulangannya harus segera hidung pelana,retraksi kolumella,dan pelebaran dasar
dilakukan untuk mencegah komplikasi. hidung. Nekrosis pada setiap komponen septum nasi
Penatalaksanaan abses septum nasi yang dianjurkan dapat menyebabkan terjadinya perforasi septum
12,18,19
saat ini yaitu drainase, antibiotik parenteral dan nasi.
rekonstruksi defek septum. Tujuan dari rekonstruksi
adalah untuk menyangga dorsum nasi, memelihara
LAPORAN KASUS
Perselubunga
Seorang pasien wanita berusia 34 tahun.
Datang ke RSUP Dr. M.Djamil Padang pada tanggal n
16 Februari 2010 rujukan dari RSUD Kerinci dengan
diagnosis polip nasi. Keluhan yang dirasakan hidung
tersumbat disertai ingus yang sukar dikeluarkan sejak
1 minggu yang lalu. Hidung dirasakan nyeri bila
disentuh, hidung bagian luar tampak mengalami
pembengkakan, demam sejak 3 hari tetapi tidak
menggigil. Sakit kepala sejak 3 hari. Dahak mengalir di
tenggorok tidak ada, terasa berat dan nyeri di sekitar
wajah tidak ada. Pasien sebelumnya berobat ke
Puskesmas dan diberikan obat tetapi tidak ada
perubahan.
2010) keluhan nyeri di hidung tidak ada, nyeri kepala disertai rasa nyeri. Rasa nyeri terutama dirasakan di
tidak ada, keluhan lain tidak ada. Tampon anterior daerah dorsum nasi terutama di puncak hidung. Juga
dibuka. Tampak kavum nasi kanan dan kiri cukup terdapat keluhan demam dan sakit kepala. Menurut
14
lapang, pembengkakan di septum sudah tidak ada, Canty, dikutip oleh Roytesa , gejala tersering yaitu
perdarahan aktif tidak ada. Luka insisi tertutup. obstruksi hidung (95%), nyeri (50%), rinore (25%) dan
Hasil dilakukan pemeriksaan laboratorium demam (25%). Hal ini sesuai dengan keluhan utama
3
Hemoglobin 13,5 gr/dl dan leukosit 7500/mm . Pasien pasien berupa hidung tersumbat disertai adanya rasa
dipulangkan pada hari ke-5, dan dianjurkan kontrol ke nyeri pada hidung selain itu hidung berlendir dan
poliklinik THT. Pasien diberikan obat Ciprofloxacin demam.
2x500 mg. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
adanya leukositosis. Demam dan adanya leukositosis
hampir 50% terjadi pada pasien dengan abses septum
12
nasi.
Pada umumnya penyebab utama
dikarenakan trauma pada hidung sekitar 75% kasus
dan dilaporkan penyebab abses septum nasi yang lain
karena tindakan operasi, benda asing, sinusitis, infeksi
pada gigi atau furunkulosis pada hidung. Pada pasien
ini disebabkan trauma ringan, karena pasien sering
mencabut bulu-bulu hidung. Hal ini sesuai dengan
kepustakaan yang menyebabkan abses septum nasi
pada umumnya disebabkan oleh adanya trauma pada
12
hidung.
Pemeriksaan dilakukan tanpa menggunakan
rinoskopi anterior (inspeksi) tampak adanya
pembengkakan bilateral anterior septum nasi. Pada
perabaan (palpasi) terasa nyeri pada dorsum nasi.
Pemeriksaan secara pasti untuk menentukan abses
septum nasi dengan cara aspirasi berupa pus, dan
sekaligus pemeriksaan kultur dan sensitifitas untuk
mengetahui jenis kuman serta menentukan jenis
antibiotik intravena yang tepat. Pada umumnya kuman
patogen berupa Streptococcus aureus. Kuman
patogen yang lain berupa Streptococcus pneumonia
atau Streptococcus viridians, Staphylococcus
epidermidis dan Haemophilus influenza. Kuman ini
merupakan organisme yang paling sering ditemukan
pada kasus-kasus abses septum nasi yang dilaporkan
12,13
beberapa penulis.
4
Dikutip dari Jalaludin, Ambrus mendapatkan
Stafilokokus aureus sebanyak 44%, koliform 19%,
Streptokokus beta hemolitikus grup A dan Haemofilus
influenza masing-masing 12,5% sedangkan Fearon
mendapatkan Stafilococcus piogen 41% dan
Gbr 6. Pasien Kontrol hari ke-28 Streptokokus hemolitikus 7,7%.
Setelah antibiotik diberikan langkah
2,6
Pasien kontrol ke poliklinik THT-KL tanggal 13 Maret selanjutnya adalah insisi dan drainase abses. Pada
2010 tidak ada keluhan nyeri pada hidung, tidak ada pasien ini dilakukan insisi dan drainase dalam
demam, tidak ada nyeri kepala serta tidak ada keluhan anestesi umum.
yang lainnya. Dari pemeriksaan hidung bagian luar Penanganan hematoma septum yang
tidak adanya perubahan bentuk hidung seperti hidung terlambat dapat menghambat aliran darah yang
pelana (saddle nose). Pemeriksaan rinoskopi anterior merupakan suplai makanan ke kartilago septum,
dan nasoendoskopi tampak kavum nasi lapang, konka sehingga dapat menyebabkan nekrosis iskemia
inferior dan konka media eutrofi, tidak ada kartilago septum nasi. Pada kasus ini terjadi perforasi
pembengkakan di kavum nasi. Septum nasi cukup tulang rawan septum 2/3 anterior sudah hancur
lapang,serta tidak ada perforasi septum nasi. sehingga tersisa 1/3 posterior dalam keadaan baik dan
12
tidak tampak perforasi septum nasi.
1
DISKUSI Dikutip dari Cervera, Cottle sejak tahun
Telah dilaporkan satu kasus abses septum 1953 telah memperkenalkan implantasi septum nasi.
nasi pada seorang wanita usia 34 tahun dan telah Ia menyarankan agar rekonstruksi dilakukan dalam 8-
menjalani insisi dan drainase serta pemberian 12 minggu dari terbentuknya abses ketika infeksi
9
antibiotik. Ambrus, dikutip dari Harry Agustaf
7 mereda.
1
melaporkan 16 kasus abses septum nasi dilakukan Dikutip dari Cevera, Huizing dan beberapa
insisi dan drainase serta pemberian antibiotik. penulis lain beranggapan bahwa rekonstruksi harus
Kasus ini merupakan kasus yang sangat jarang dilakukan secepatnya bersamaan dengan drainase
dimana dari data rekam medik RS M. Djamil Padang atau dalam fase akut untuk memastikan keberhasilan
hanya didapatkan 3 kasus dalam 2 tahun terakhir. implantasi.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan Untuk menghindari komplikasi yang berakibat
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Gejala abses fatal, maka dokter yang menangani kasus seperti ini
septum nasi adalah hidung tersumbat yang progresif harus mempunyai pengetahuan luas mengenai
2,18
patologi, komplikasi dan tindakan rekonstruksinya. 9. Alvarez H, Osorio J, Prim MP, De la Tone C,
Komplikasi yang berat dihubungkan dengan Gavilan J. Sequelae after nasal septum injuries
keterlambatan diagnosis, terapi, terjadinya abses In children. Int J of ORL & HNS 2000;27:339-42
septum nasi, destruksi kartilago dan kultur bakteri www.elsivier.com
14
yang positif. 10. Dispenza C,Saraniti C,Dispenza F,
Pada kasus ini tidak langsung dilakukan Caramanna, Salzano FA. Management of nasal
rekonstruksi. Follow up untuk terjadinya saddle nose septal abscess In Childhood: our experience.
14
dalam waktu 6 bulan. Int J.of Ped. Otorhinolaryngology 2004. xxx: 1-5
www.elsivier.com.
Daftar Pustaka 11. Dirk J.M, Ivar C.T, Gilbert J.N. Nasal Septal
1. Cervera E.J, Caldern N.R, Enrquez de Abscess in Children.Arch Otolaryngology HNS
Salamanca J, Post-traumatic haematoma and 2008:134:842-43
abscess in the nasal septa of children. Acta 12. Shih-Hung Lo,MD. Nasal Septal Abscess as a
otorinolaryngol.2008;59(3):139-41 Complication of Laser Inferior Turbinectomy.
2. A George, WK Smith, S. Kumar. Posterior Chang Gung Med J. 2004:27:390-92.
nasal sepal abscess in a healty adult 13. Trimartani, Diany Sawitra, Septorinoplasti:
patient.Laryngology and Otology Penanganan Komplikasi Abses Septum akibat
2008,122,1386-88 trauma. ORL Indonesia 2000:30:21-28.
3. Pang KP, Sethi DS. Nasal Septal Abscess: 14. Roytesa R.Savage.Hematoma of the nasal
unusual complication of acute septum. American Academic of Pediatric
sphenoethmoiditis. J.Laryngol Otol 2006;27;478-479
2002;116:543-45 15. Bailey BJ. Head and Neck Surgery-
4. Jalaludin MAB, Nasal Septal Abscess- otolaryngology. In Karen H.Calhoun.editors.
rd
Retrospective Analysis Of 14 cases from Nasal Obstruction. 3 ed. Philadelphia
University Hospital, Kuala lumpur. Singapore Lippincott Williams & Wilkins;2001.p.293-308.
Med J.1993:34:435-437 16. Debnam J.M , Gillenwater A.M. Nasal Septal
5. Maria P.Valencia, Mauricio Castillo. Congenital Abscess in Patient with Immunosuppression.
and Acquired Lesions of the Nasal Septum: A Am.J.Neuroradiol 2007;28: 1878-79.
Practical Guide for Differential Diagnosis. 17. Riechelmann H,Rettinger G. Tree-steps
Radiographics 2008;28;205-23. reconstruction of complex saddle nose
6. David W.E,MD. Emergencies of The Head and deformities. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
Neck,USA,2000 2004;130:334-8.
7. Harry Agustaf Asroel. Perforasi Septum 18. Widiarni D, Huizing EH. Panduan teknik diseksi
Nasi.Dikutip dari www.library.usu.ac.id. Last up septorinoplasti. Bagian THT FKUI/RSCM,2002
dated March,20, 2010. Februari 13.
8. Ballanger, J.J. Penyakit Telinga, Hidung, 19. Kasperbaver JL,Farer SN,Kern FB.
Tenggorok, Kepala, dan Leher . Binarupa Rekonstructive Surgery of Nasal Septum. In
Aksara. Jakarta 1994.1-27 Papel ID editors.Facial Plastic and
Reconstructive Surgery.Thieme Medical
Publisher,2002:450-59.