LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA “ Tn.

M “
DENGAN DIGNOSA ISOLASI SOSIAL
DI PUSKESMAS MPUNDA KOTA BIMA
TANGGAL 17 NOVEMBER 2020

OLEH :

LENI MARYANI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan dan disetujui oleh pembimbing
akademik, pada :

Hari/Tanggal : November 2020

Stase : Keperawatan Jiwa

Mengetahui,

( Leni Maryani )

NIM. P07120420015N

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( H. Moh.Arip, S.Kp,.M.Kes ) ( Dewi Sartika, S.Kep. Ners )

NIP.196706071989031003 NIP.197901042010012006
A. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal Pengkajian : Selasa 17 November 2020

Jam Pengkajian : 16.00 Wita

Ruang Rawat :-

Tanggal Dirawat :-

I. IDENTITAS KLIEN
No. RM :-
Nama / Inisial : Tn” M “

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :Tidak ada

Alamat : Kelurahan Sadia RT 07 RW 03 Kota Bima

Status : cerai hidup

Dx Medis : isolasi sosial

1. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

Klien pernah masuk rumah sakit jiwa sekitar 3 tahun yang lalu dengan keluhan
sering menyediri, bingung, sulit tidur, tidak mau makan, jarang sekali bergaul dengan
lingkungannya. Klien mengatakan orang lain tidak mau menerimanya

2. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, dirujuk
ke RSJ 1 kali, klien sering menyendiri, bingung, sulit tidur, jarang bergaul
dengan lingkungannya
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnnya tidak berhasil karena pasien tidak rutin minum obat
dan sejak 2 bulan yang lalu klien putus minum obat.
 c. Aniaya
klien tidak pernah dipasung.

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

1). PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 90 x / Menit
 Suhu : 36’5 C
 Respirasi : 20 x / Menit
2. Ukur :
 Tinggi Badan : 168 cm
 Berat Badan : 53 kg
3. Keluhan Fisik : tidak ada

2). PSIKOSOSIAL
Klien kadang gelisah, senyum / bicara sendiri, pandangan kadang masih liar dan
sering masuk kerumah warga disekitar .
1. Genogram

Klien tinggal serumah dengan ibunya dan terkadang nginap dirumah

saudarahnya

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan

2. Konsep diri
1) Citra Diri
Klien tidak merasa terganggu dengan keadaannya sekarang dan
menyangkal keadaannya sekarang.

2) Identitas Diri
Klien mengenali dirinya sendiri sebagai seorang lelaki, dan mampu
menyebutkan identitas dirinya , nama, umur ( kadang-kadang ), alamat
dan nama ibunya.

3) Peran Diri
Klien adalah seorang suami.
 4) Ideal Diri
Ibu klien mengatakan kalau dirinya sudah sembuh dan tidak memiliki
penyakit apapun.

5) Harga Diri
Klien sering menyendiri,jarang bergaul dengan orang lain, saat bicara
kontak mata tidak bagus.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan social
1) Orang yang berarti
Keluarga merupakan orang yang sangat berarti. Hubungan social klien
selama di rumah antara lain klien mengatakan paling dekat dengan ibunya.

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien tidak pernah mengikuti kegiatan gotong royong atau kegiatan
kemasyarakatan.

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang

Klien mengatakan masyarakat tidak mau menerima dirinya.

Masalah Keperawatannya : isolasi sosial

4. Spiritual
Klien beragama Islam, setelah mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah
menjalankan ibadahnya.

3). STATUS MENTAL

1. Penampilan
Saat dilakukan pengkajian klien tidak rapi dan berantakan ,berpakaian
seadanya, rambut pendek,

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaran
Saat wawancara klien tidak menjawab dengan baik dan klien sering lupa,
tampak bingung, klien selalu menghindari kontak mata, tidak mampu memulai
pembicaraan.

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas Motorik
Klien sering menyendiri dan jarang bergaul dengan orang luar .

Masalah Keperawatan : isolasi social

4. Alam Perasaan
Klien tidak sedih, takut, khawatir, maupun putus asa.

5. Afek
Saat wawancara emosi klien kadang labil, klien berespon saat ada pertanyaan
saja.

Masalah Keperawatan : afek labil

6. Interaksi Selama Wawancara

Klien kooperatif selama wawancara, saat ditanya klien mau menjawab, kontak
mata kurang.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

7. Persepsi ada halusinasi

Menurut klien tidak pernah mendengar, atau melihat apa – apa

8. Proses pikir
Ada beberapa pertanyaan yang dapat di jawab klien dan jawabannya kadang
tidak sesuai, kadang klien menolak menjawab pertanyaan perawat (blocking)

9. Isi Pikir
Tidak ditemukan waham pada diri klien.
 10. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien yaitu composmentis, klien masih bisa mengenal orang
yang ada disekelilingnya dan tempat klien berada saat ini, klien tidak
mengenali waktu dan hari.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori
Klien tidak mampu mengingat usia

12. Tingkat Konsentrsi dan Berhitung

Klien kurang mampu mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana,
misalnya saat klien diminta menyebutkan jumlah hari dan jari tangan , klien
cukup lama mengingat dan ada yang salah saat menjawabnya.

13. Kemampuan Penilaian

Klien sering tidur-tiduran, setiap habis makan klien minum obat dan langsung
tidur, klien dapat mengambil keputusan yang sederhana.

14. Daya tilik diri

Klien tahu bahwa dirinya sekarang sedang berada di rumah dan tinggal dengan
ibunya

4). KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

1. Makan dan minum
Klien biasa makan 3x sehari dengan menu seadanya yang di sediakan di
rumah . Klien bisa menghabiskan makanannya. Klien minum air putih satu
gelas setiap habis makan.

2. Eliminasi
Menurut klien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, dan BAK ± 3-
4x/hari dengan warna kurang diperhatikan.

3. Kebersihan diri
Klien jarang mandi dan akan mandi jika di paksa oleh ibunya .
 4. Berpakaian
Klien jarang ganti baju dan hanya mengganti bajunya jika di paksa oleh
ibunya.

5. Istirahat dan tidur

Di rumah klien susah tidur, klien biasa tidur malam jam 23.00 wi, pada siang
hari klien tidak tidur.

5). MEKANISME KOPING

Jika klien lebih senang tidur-tiduran sendiri di dalam ruangan.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

6). MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN

Klien jarang bergaul / bicara sama teman-temannya, justru klien sehabis keluar /
makan jarang duduk seperti temannya yang lain dan dan bahkan masuk kamar untuk
duduk / tidur di tempat tidur.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

7). PENGETAHUAN
Klien tidak mampu menceritakan tentang penyakitnya, menurut klien dia tidak sakit
apa – apa dan selalu mengatakan dirinya sehat .

8). ASPEK MEDIK

 Diagnosa medik : (Skizofrenia)
 Terapi medik : - Haloperidol 2x5 mg
- Diazepam 5 mg 1x1/2
- Trihexylphenidil (THP) 2x1
 9). ANALISA DATA
No Data Masalah

1. DS : Isolasi sosial

- Ibu klien mengatakan klien sering

menyendiri
- Jarang bergaul dengan lingkungannya.
- Klien mengatakan orang lain tidak mau
menerimanya
DO :

- Klien tampak menyendiri

- Tidak mau bergaul atau bercakap cakap
dengan orang laan

11). DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi social : menarik diri berhubungan dengan harga
diri rendah

12). POHON MASALAH

Perubahan sensori/persepsi

Isolasi social : menarik diri

Gangguan konsep diri

Harga diri rendah

13. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TGL NO DX KEP Rencana keperawatan

DX TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
18/11/20 1 ISOLASI Tum : 1. Sp 1
SOCIAL 1. Bina hubungan
Setelah dilakukan 2.
saling percaya
pertemuan 2x 3.
menjelaskan 2. Identifikasi
diharapkan
penyebab isolasi penyebab isolasi
isolasi social
social social.
teratasi
4. 3. Diskusi dengan klien
Tuk 1: mempraktekan tentang manfaat

cara berkenalan berinteraksi dengn

- Mengetahui
dengan satu orang. orang lain.
penyebab
4. Diskusi dengan klien
isolasi social
tentang kerugian
- Mengetahui
tidak berinteraksi
pepentingnya
dengn orang lain.
berinteraksi
5. Ajarkan klien cara
dengan orang
berkenalan dengan
lain
satu orang
- Klien tau cara
6. Anjurkan klien
berkenalan
memasukan dalam
dengan satu
jadwal kegiatan
orang.
harian

ISOLASI Tuk 2 :
Sp 2
SOCIAL
- Klien 1. Evaluasi jadwal
1. Klien tenang,
mengetahui kegiatan harian
rileks
cara klien.
2. Kontak mata bagus
berkenalan 2. Berikan kesempatan
3. Klien dapat
dengan satu kepada klien
berinteraksi
orang mempraktekan cara
dengan orang lain
- Klien dapat berkenalan dengan
berkenalan
 dengan satu satu orang
orang. 3. Anjurkan klien
memasukan dalam
jadwal kegiatan
harian
Tuk 3:
ISOLASI - Klien mampu
SOSIAL 1. Klien tenang, Sp 3
mempraaktek
rileks 1. Evaluasi jadwal
an cara
2. Kontak mata kegiatan harian klien
berkenalan
bagus 2. Berikan kesempatan
dengan orang
3. Klien dapat pada klien
lain (dua
berinteraksi berkenalan dengan
orang )
dengan orang lain dua orang atau lebih.
- Klien mampu
3. Anjurkan klien
memasukkan
memasukan dalam
dalam jadwal
jadwal kegiatan
kegiatan
harian.
harian
 14. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No WAKTU DX TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 19/11/20 Isolasi sosial Sp 1 S:

10.00 1. Membina hubungan - Klien mengatakan lebih sering

Wita saling percaya menyendiri
2. Mengidentifikasi - Klien mengatakan orang lain
penyebab isolasi social. tidak mau menerimanya
3. Berdiskusi dengan klien O :
tentang manfaat - Klien tampak menyendiri
berinteraksi dengn - Klien tidak mampu
orang lain. mempertahankan kontak mata
4. Berdiskusi dengan klien
tentang kerugian tidak A : isolasi social
berinteraksi dengn Ps :
orang lain. - Klien melatih cara berkenalan
5. Mengajarkan klien cara dengan satu orang
berkenalan dengan satu Pp :
orang - Lanjutkan mempraktekkan
6. Menganjurkan klien cara berkenalan dengan satu
11. 00 memasukan dalam orang
wita
jadwal kegiatan harian

Isolasi Sosial Sp 2 S:
1. Mengevaluasi jadwal - Klien mengatakan lebih sering
kegiatan harian klien. menyendiri
2. Memberikan - Klien mengatakan orang lain
kesempatan kepada tidak mau menerimanya
klien mempraktekan O:
cara berkenalan dengan - Klien tampak menyendiri
satu orang - Klien tidak mampu
3. Menganjurkan klien mempertahankan kontak mata
memasukan dalam A : isolasi social
20-11-20 jadwal kegiatan harian Ps :
Jam 10.00 - Klien melatih cara berkenalan
wita dengan satu orang
Pp :
Lanjutkan periksa jadwal kegiatan
harian klien

S:
Isolasi Sosial Sp 3 - Klien mengatakan lebih sering
1. mengevalua menyendiri
si jadwal kegiatan - Klien mengatakan orang lain
harian klien tidak mau menerimanya
2. memberika O:
n kesempatan pada - Klien tampak menyendiri
klien berkenalan - Klien tidak mampu
dengan dua orang atau mempertahankan kontak mata
lebih. A : isolasi social
3. njurkan Ps :
klien memasukan - Klien melatih cara berkenalan
dalam jadwal kegiatan dengan dua orang atau lebih
harian. Pp :
Lanjutkan periksa jadwal kegiatan
harian klien

SRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah Utama : isolasi sasial

Pertemuam ke :

Hari tanggal :

1. Fase Orientasi

a. Salam terapeutik

Assalamualaikum, selamat pagi ‘ perkenalkan saya leni maryani mahasiswa poltekes

mataram yang praktek di Puskesmas Mpunda dating berkunjung untuk merawat bapak
selama praktek di sini

b. Evaluasi/validasi

Boleh saya tau nama bapak ?, oh ya bagaimana kabar bapak hari ini, kita ngobrol
sebentar ya pak

c. Kontrak waktu

1. Topik : kita bahas bagaimana cara berkenalan dengan satu orang.

2. Waktu : boleh kita ngobrol selama 10-15 menit ?

3. Tempat : kita ngobrol diruang tamu ini saja ya bapak,