ASUHA KEPERAWATAN PADA An.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS SKRIZOFENIA

AFEKTIF (BIPOLAR) DI RUANG NURI RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Ruang rawat : R.Nuri

Tanggal dirawat : 21 November 2019
Tanggal pengkajian : 29 November 2019
I. Identitas Klien
Nama : An.A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 05-05-2005 (14 tahun)
No. RM : 077906
Informan : pasien
II. Alasan Masuk
Alasan pertama masuk ke RS klien mengatakan mulai gelisah, dan ada perasaan takut,
sering keluyuran tak jelas dan makan-makanan tidak wajar (berlebihan).

Alasan saat dikaji klien mengatakan ingin pulang, merasa takut bersama teman
sekamarnya, klien juga mengatakan kangen dengan kedua orang tuanya, klien
mengatakan pernah kecewa dengan pacarnya dan merasa malu, klien tampak malu saat
mengobrol dan sering mengalihkan pandangan dan menatap tajam bila ada orang yang
sedang mengobrol, klien juga mengatakan bahwa dia mandi tapi tidak pakai sabun,
shampo dan pasta gigi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial, HDR, defisit perawatan diri
III. Faktor Predisposisi
1. Riwayat gangguan jiwa masa lalu?
Tidak ada riwayat gangguan jiwa masa lalu
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
Tidak ada riwayat pengobatan
3. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan mengalami gangguan jiwa baru pertama kali dan klien Trauma
dengan pacar sebelumnya yang membuat dia sedih dan mengurung di kamar nya
 4. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti mengamuk-ngamuk
yaitu adik ayahnya Siti Jubaedah
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Pernah ada masalah dengan perasaan yaitu saat pacaran sehingga klien mengalami
depresi dan mengatakan menangis dan mengurung diri di kamar
Masalah Keperawatan : HDR
IV. Fisik
1. Tanda vital : TD 120/80 mmHg N : 87 x/min S :36,5 C R: 20 x/min
2. Ukur : BB 48 kg TB cm
3. Keluhan fisik
A. SISTEM PERNAFASAN
R : 20x/mnt, tidak ada ekpansi paru, tidak ada cuping hidung, bentuk dada
simetris, tdk ada nyeri tekan, tidak sesak
B. SISTEM KARDIOVASKULER
N: 87x/mnt, TD:120/80 mmHg, CRT < 3 detik, akral hangat, tidak ada sianosis
C. SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit sawo matang dan merata, kulit kepala kotor banyak ketombe, ada
luka di ektremitas atas dan bawah, turgor kulit elastis,
D. SISTEM GASTROINTESTINAL
Makan baik, tidak ada mual/muntah, kebersihan mulut kotor, mukosa bibir kering,
perut simetris, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan di abdomen, diare
E. SISTEM ENDOKRIN
Nafas bau, keringat banyak, urine banyak, tidak ada pembesaran KGB
F. SISTEM NEUROLOGIS
Kesadaran composmentis, GCS 15, wajah simetris, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada trauma
V. Psikososial
1. Genogram

: keluarga pasien
: laki-laki
: perempuan
: mengalami gangguan jiwa

Jelaskan: dia anak ke 1 dari 3 bersaudara hanya An.A yang mengalami gangguan
jiwa, dan ada riwayat keluaga gangguan jiwa yaitu adik ayah nya yang bernama Ny.S
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan cantik dan menyukai rambutnya yang panjang
b. Identitas
Klien mengakui bahwa dirinya perempuan dan memiliki kekasih
c. Peran
Klien menyadari bahwa klien sebagai anak ke 1 dari 3 bersaudara
d. Ideal diri
Klien mengatakan berkeinginan menjadi pramugari agar bisa jalan-jalan
e. Harga diri
Klien malu dengan keadaan sekarang karena sedang berada di RSJ
Masalah Keperawatan : HDR
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat: ayah dan Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
 Tidak pernah mengikuti dan tidak mau untuk mengikuti kegiatan disekolah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan takut berbicara dengan orang yang baru dikenal jadi malas
untuk mengobrol
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien percaya akan adanya Tuhan dan yakin bisa sembuh,
klien ingin menutupi auratnya
b. Kegiatan ibadah : klien beribadah sholat 5 waktu dalam 1 hari
VI. Status Mental
1. Penampilan
Klien tampak kusam dan rambut banyak kutu rambut, tangan dan kaki banyak luka
dan badan lengket berkeringat
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan diri
2. Pembicaraan
Klien Tidak mampu memulai pembicaraan dan berbicara nya pelan
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu sambil melamun ingin pindah ruangan dan berkeinginan pulang
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Alam perasaan
Klien mengatakan ketakutan ketika bertemu dengan orang yang baru karena
menganggap tidak usah untuk mengobrol, dan sedih ingin bertemu kedua orang tuanya
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
5. Afek
Klien tampak datar tanpa ekpresi saat mengobrol
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang saat berkomunikasi dengan lawan bicara dan dengan tatapan curiga
dan sering teralih dengan orang-orang yang sedang mengobrol
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
Tidak ada masalah persepsi
Masalah Keperawatan :
8. Proses berfikir
Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan :
9. Isi pikir
Klien menganggap bahwa orang lain itu menakutkan dan sering curiga terhadap orang
yang baru dikenal atau sedang mengobrol jadi malas untuk mengobrol
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat kesadaran
Kesadaran penuh (composmentis), klien dapat mengetahui sedang berada di RSJ,
mengenal nama perawat dan pasien dan mengetahui waktu pagi siang malam
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mampu berkonsentrasi berhitung 1 sampai 10 dan perkalian sederhana
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu mampu menjawab pertanyaan antara sholat dan wudhu mana yang
didahulukan, klien mengatakan wudhu dulu baru sholat, dan juga mandi dulu baru makan
agar enak makannya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dia mengalami sakit demam tinggi dan tidak menyadari
bahwa dia mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :
VII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Klien mampu makan sendiri dan membereskan tempat makan
2. BAB/BAK
Klien mampu BAK DAN BAB kekamar mandi sendiri
3. Mandi
Klien mandi tapi tidak menggunakan sabun, shampo dan pasta gigi
4. Berpakaian / berhias
Klien tampak kusam dan baju terlihat kotor
5. Istirahat dan tidur
Tidur malam dari jam 8 sampai jam 5, tidur siang dari jam 2 sampai jam 3, aktivitas
sebelum tidur makan, aktivitas setelah tidur mandi
6. Penggunaan obat
Mampu minum obat sendiri setelah makan
7. Pemeliharaan kesehatan
8. Kegiatan di dalam rumah
9. Kegiatan di luar rumah
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
VIII. Mekanisme Koping
Klien gagal menyelesaikan masalahnya karena putus cinta dia lebih memilih untuk
murung dan berdiam diri di kamar
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien memiliki masalah dengan lingkungan nya yang tidak mau bergaul dengan
lingkungan disekitar nya, klien juga memiliki masalah dengan pendidikan nya yang
jarang masuk karena sering keluyuran malam hari.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
X. Kurang Pengetahuan Tentang
Klien tidak mengetahui tentang penyakit nya yang sedang mengalami gangguan jiwa,
malah menganggap bahwa yang menyebabkan klien berada di RSJ adalah demam tinggi
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
XI. Aspek Medik
Diagnosis medik: skizoafektif
Terapi medik: seroquel XR 200 mg (Quetiapine) tablet
seroquel XR 400 mg (Quetiapine) tablet
Cetrizin 10 mg tablet
XII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Isolasi sosial
2. Defisit perawatan diri
3. HDR
Analisa Data
Data Masalah
DS : ISOLASI SOSIAL
- Klien mengatakan takut berbicara
dengan orang yang baru dikenal jadi
malas untuk mengobrol
- Klien gagal menyelesaikan
masalahnya karena putus cinta dia lebih
memilih untuk murung dan berdiam diri
di kamar
- Klien mengatakan mengalami
gangguan jiwa baru pertama kali dan
klien Trauma dengan pacar sebelumnya
yang membuat dia sedih dan
mengurung di kamar nya

DO :
- Klien tampak lesu sambil melamun
ingin pindah ruangan dan berkeinginan
pulang
- Klien tampak datar tanpa ekpresi saat
mengobrol
- Kontak mata kurang saat
berkomunikasi dengan lawan bicara
- Tidak mampu memulai pembicaraan
dan berbicara nya pelan
Defisit Perawatan Diri
DS :
- Klien mengatakan mandi tapi tidak
menggunakan sabun, shampo dan pasta
gigi
DO :
- Klien tampak kusam dan baju terlihat
kotor
- Klien tampak kusam dan rambut
banyak kutu rambut, tangan dan kaki
banyak luka dan badan lengket
berkeringat

DS
- Klien malu dengan keadaan sekarang Harga diri Rendah
karena sedang berada di RSJ
- Pernah ada masalah dengan perasaan
yaitu saat pacaran sehingga klien
mengalami depresi dan mengatakan
menangis dan mengurung diri di kamar
DO :
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : an.A RUANGAN : R.Nuri NO.RM : 077906

Rencana Tindakan Keperawatan
DX Kriteria Rasional
Tujuan Intervensi
Evaluasi
Isolasi - Menyadari -Membina SP 1: 1. Dengan
1.Identifikasi penyebab mengetahui
sosial penyebab hubungan
- Siapa yang satu rumah dengan tanda-tanda
isolasi sosial saling percaya pasien? dan gejala
- Siapa yang dekat dengan pasien? pasien, kita
- Mampu -menyadari
Apa sebabnya? dapat
berinteraksi penyebab - Siapa yang tidak dekat dengan menentuka
pasien, apa sebabnya? n intervensi
dengan orang isolasi sosial,
2.Tanyakan keuntungan selanjutnya
lain keuntungan berinteraksi dan kerugian 2. Reinforcem
berinteraksi dengan orang lain ent dapa
dan kerugian
-Tanyakan pendapat pasien meningkatk
berinteraksi tentang kebiasaan berinteraksi an harga
dengan orang lain diri klien
dengan orang
- Tanyakan apa yang 3. Agar klien
lain menyebabkan pasien tidak ingin mampu
berinteraksi dengan orang lain melakuan
-melakukan
- Diskusikan keuntungan bila perkenalan
interaksi dgn pasien memiliki banyak teman dan
dan bergaul akrab dengan mereka menambah
org lain secara
- Diskusikan kerugian bila pasien percaya dri
bertahap hanya mengurung diri dan tidak klien
bergaul dengan orang lain -
-
Jelaskan pengaruh isolasi sosial
terhadap kesehatan fisik pasien
3. Latih berkenalan
- Jelaskan kepada klien cara
berinteraksi dengan orang lain
- Berikan contoh cara berinteraksi
dengan orang lain
- Beri kesempatan pasien
mempraktekan cara breinteraksi
dengan orang lain yang dilakukan
di hadapan perawat
- Mulailah bantu pasien
berinteraksi dengan satu orang
teman/anggota keluarga
 - Bila pasien sudah menunjukan
kemajuan tingkatkan jumlah
interaksi dengan 2,3,4 orang dan
seterusnya
- Beri pujian untuk setiap
kemajuan interaksi yang telah
dilakukan oleh pasien
- Siap mendengarkan ekspresi
perasaan pasien setelah
berinteraksi dengan orang lain.
Mungkin pasien akan
mengungkapkan keberhasilan atau
kegagalannya, beri dorongan terus
menerus agar pasien tetap
semangat meningkatkan
interaksinya

SP 2:
1. Evaluasi SP 1 -Agar
2. Latih behubungan sosial meningkatkan
secara bertahap percaya diri
klien dan klien
tidak terlalu
sulit
berhubungan
sosial
SP 3 :
1. Evaluasi sp 1 dan sp 2 -agar lebih
2. Latih berkenalan dengan 2 terbiasa
orang atau lebih berkenalan
dengan banyak
orang
DPD Pasien mampu: pasien dapat SP.1 -untuk
Identifikasi : mengetahui
-Melakukan menjelaskan
- Kebersihan diri apa penyebab
kebersihan diri pentingnya: - Berdandan klien tidak
-Jelaskan pentingnya kebersihan mau menjaga
secara mandiri -Kebersihan
diri kebersihan nya
-Melakukan diri -Jelaskan alat dan cara kebersihan
diri
berhias/berdan -Berdandan
dan secara /berhias
baik.
 SP 2: - Untuk
-Evaluasi SP.1 melatih pasien
-Jelaskan pentingnya berdandan agar mampu
Latih cara berdandan berdandan dan
-Untuk pasien perempuan mempercantik
- Berpakaian diri dan
- Menyisir rambut membuat lebih
- berhias percaya diri
HDR *Identifikasi kemampuan positif
yang dimiliki
- Diskusikan bahwa pasien masih
memiliki sejumlah kemampuan
dari aspek positif seperti kegiatan
pasien di rumah adanya keluarga
dan lingkungan terdekat pasien.
- Beri pujian yang realistis dan
hindarkan setiap kali bertemu
dengan pasien penilaian yang
negative.
*Nilai kemampuan yang dapat
dilakukan saat ini
- Diskusikan dengan pasien
kemampuan yang masih
digunakan saat ini
- Bantu pasien menyebutkannya
dan memberi penguatan terhadap
kemampuan diri yang
diungkapkan pasien
- Perlihatkan respon yang
kondusif dan menjadi pendengar
yang aktif
*Pilih kemampuan yang akan
dilatih
- Diskusikan dengan pasien
beberapa aktivitas yang dapat
dilakukan dan dipilih sebagai
kegiatan yang akan pasien
lakukan sehari-hari
- Bantu pasien menetapkan
aktivitas mana yang dapat pasien
lakukan secara mandiri
*Nilai kemampuan pertama yang
telah dipilih
- Diskusikan dengan pasien untuk
menetapkan urutan kegiatan (yang
sudah dipilih pasien)yang akan
dilatihkan.
- Bersama pasien dan keluarga
memeperagakanbeberapa kegiatan
yang akan dilakukan pasien
- Berikan dukungan dan pujian
yang nyata sesuai kemajuan yang
diperlihatkan pasien.
SP.2
-Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP1)
-Pilih kemampuan kedua yang
dapat dilakukan
-Latih kemampuan yang dipilih
-Masukan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP.3
-Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1
dan 2)
-Memilih kemampuan ketiga yang
dapat dilakukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama An.A Ruangan Nui RM No 077906
No. Dx
Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
Kep.
ISOLASI SP1 : *Menanyakan keuntungan Sabtu tanggal 30 November 2019
berinteraksi dan kerugian berinteraksi
SOSIAL S : ’Klien mengatakan jika tidak
dengan orang lain:
1. menanyakan pendapat pasien mengobrol tidak punya teman’
tentang kebiasaan
”Klien perasaan nya sangat senang
berinteraksi dengan orang
lain setelah bisa mengobrol dengan
2. menanyakan apa yang
teman-teman perawat”
menyebabkan pasien tidak
ingin berinteraksi dengan O : klien tampak mampu berkenalan
orang lain
dengan perawat dan teman
3. mendiskusikan keuntungan
bila pasien memiliki banyak sekamarnya namun masih sedikit
teman dan bergaul akrab
malu-malu
dengan mereka
4. mendiskusikan kerugian bila A : SP 1, SP 2, SP 3 tercapai
pasien hanya mengurung diri
P : lanjutkan SP 3
dan tidak bergaul dengan
orang lain - Jelaskan
pengaruh isolasi sosial
terhadap kesehatan fisik
pasien
.*Latih berkenalan
1. menjelaskan kepada klien cara
berinteraksi dengan orang lain
2. memberikan contoh cara
berinteraksi dengan orang lain
3. memberi kesempatan pasien
mempraktekan cara
breinteraksi dengan orang lain
yang dilakukan di hadapan
perawat
4. membantu pasien berinteraksi
dengan satu orang
teman/anggota keluarga
5. metingkatkan jumlah interaksi
dengan 2,3,4 orang dan
seterusnya
6. memberi pujian untuk setiap
 kemajuan interaksi yang telah
dilakukan oleh pasien
7. mendengarkan ekspresi
perasaan pasien setelah
berinteraksi dengan orang
lain. Mungkin pasien akan
mengungkapkan keberhasilan
atau kegagalannya, beri
dorongan terus menerus agar
pasien tetap semangat
meningkatkan interaksinya
SP 2 :
Melatih berhubungan sosial dengan
cara bertanya hoby, alamat dan nama
teman sekamarnya

SP 3 :
Melatih berkenalan lebih dari 2 orang
yang belum dikenal sebelumnya
DPD SP 1: S :”klien mengatakan bahwa
Mengidentifikasi; Kebersihan diri,
kebersihan itu penting dan harus di
Berdandan
-menjelaskan pentingnya kebersihan jaga”
diri
O : Klien tampak mampu menyisir
-menjelaskan alat dan cara kebersihan
diri rambutnya dan mengikatnya
SP 2:
A : klien belum mampu mandi
-mengevaluasi SP.1
-menjelaskan pentingnya berdandan dan keramas menggunakan sabun
melatih cara berdandan
P : ulang sp1 dan sp 2
-Untuk pasien perempuan
- Berpakaian
- Menyisir rambut
- berhias