PENGKAJIAN PADA Tn.

X
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SCHIZOPHRENIA PARANOID.
DI RUANG CENDRAWASIH II RUMAH SAKIT JIWA DAERAH dr.AMINO
SEMARANG

Disusun Oleh :
SINATRIA KRISDAYANTO
P1337420618059

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2020
 NURSING PROSES KEPERAWATAN JIWA

A. Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 25 Agustus 2020 jam 05.00 WIB di Ruang
Cendrawasih II Rumah Sakit Jiwa Daerah dr.Gondho Amino Kota Semarang

I. PENGKAJIAN IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. ”X”
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 39 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 1 Juli 1981 Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Kab. Cicapar RT. 02 RW. 03 Bandung Barat.
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Indonesia-Sunda
Tanggal MRS : 23 Agustus 2020
No. Med. Rec : 03 69 35
Diagnosa Medis : Schizophrenia Paranoid.

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. “E”

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kab. Cicapar RT. 02 RW. 03 Bandung Barat.
Hubungan dengan klien : Ayah Klien.Penanggung Jawab
1. Alasan Masuk (mencerminkan presipitasi)
Pasien masuk RSJD dr.Amino sejak 23 Agustus 2020 dengan dipandu oleh
keluarganya yaitu ayah pasien dengan perilaku pasien sebelum dibawa ke RS saat
di rumah tidak bisa tidur, sering marah seperti membentak anggota keluarga yang
lain ,mengurung diri,Tidak mau bicara, mengamuk dengan memukul kaca jendela
rumah.
2 Tahun yang lalu pasien mengalami gangguan jiwa karena di PHK dari
kantornya dan masih terlilit utang yang cukup banyak.

2. Faktor Predisposisi
a. Apakah pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
1) Ya, pada 2 tahun yang lalu pasien mengalami gangguan jiwa. Namun,
pasien tidak pernah melakukan pengobatan ataupun terapi. Saat dikaji
pasien tidak mau berbicara dan hanya menunduk diam membisu.
b. Pengobatan sebelumnya :
1) Tidak berhasil, Sebab pasien belum pernah melakukan pengobatan
ataupun terapi pada pasien.

3. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik Tahun….
.
Aniaya Seksual Tahun….
.
Penolakan Tahun….
.
Kekerasan dalam keluarga Tahun….
.
Tindak Kriminal Tahun….
.
Lain-lain Tahun….
.
 Keterangan : pasien tidak pernah mengalami kekerasan fisik oleh anggota
keluarganya dengan bukti pada sekujur badan pasien tidak terlihat luka pukul
atau luka trauma.

4. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

1) Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

2 Tahun yang lalu pasien di PHK oleh pihak kantor nya dan masih memiliki
utang yang banyak

6. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. TD : 125/80 mmHg
2. N 95 x/menit,
3. RR 28 x/menit,
4. S 36,5 0C,
5. SpO 98%,
I. Kepala dan wajah
a. Kepala
Inspeksi
1. Warna rambut : Beruban
2. Rontok : Tidak
3. Kesimetrisan : Tidak
4. Ketombe : Tidak
5. Penyebaran : Merata
6. Alopesia : Tidak
7. Bentuk kepala : Bulat
8. Bau : Tidak

Palpasi
1. Nyeri tekan : Tidak ada
2. Benjolan pada kepala : (-)
 b. Wajah
Inspeksi
1. Pergerakan wajah : Tidak ada
2. Ekspresi : Datar
3. Pigmentasi : Tidak ada
4. Acne : Tidak ada
5. Tremor : Tidak ada

II. Mata
Inspeksi :
a. Kelopak mata : Warna marah
b. Sklera : Warna merah muda
c. Conjungiva : Anemis (-)
d. Pupil dan refleks : (+)
e. Visus : Normal
Palpasi
a. Tekanan bola mata : Normal
III. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Nasal septum : Tegak lurus
b. Membrane mukosa : Warna kemerahan
c. Obstruksi : Tidak ada
Palpasi
a. Sinus frontalis : Nyeri (-)
b. Sinus Maksilaris : Nyeri (-)

IV. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris (+)
b. Daun telinga
- Warna : Kuning langsat
- Lesi : (-)
 c. Liang Telinga
- Serumen : (-)
- Otore : (-)
- Peradangan : (-)
Fungsi pendengaran : Baik

V. Mulut
Inspeksi
a. Bibir
- Bentuk : simetris (+)
- Kondisi : Lembab
- Warna : Normal
- Lesi : (-)
b. Mukosa Mulut
- Warna : Merah
- Tekstur : Lembut
- Lesi : (-)
c. Geligi
- Jumlah : Caries (+)
- Warna : Agak Kuning
d. Lidah
- Warna : Beslag (-)
- Tekstur : Halus
- Tremor : Tidak
e. Palatum
- Warna :
- Kontur :
- Gerakan : (-)
f. Tonsilar
- Ukuran :
- Warna : kemerahan
 - Eksudat : (-)

Palpasi
a. Pipi
- Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)

b. Palatum
- Pembengkakan : (-)
- Fisura : (-)
c. Lidah
- Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)
- Massa : (-)

VI. Leher
Inspeksi
a. Warna kulit : Sawo matang
b. Pembengkakan : (-)
c. Tiroid : pembengkakan (-)
Palpasi
a. Kelenjar limfe
- Keadaannya : -
- Lokasi : -
b. Kelenjar Tiroid : Pembengkakan (-)
c. Letak trakea : Normal
d. Kaku Kuduk : (-)

VII. Toraks dan paru

Inspeksi
a. Bentuk Tulang belakang : Tegak
b. Bentuk dada : Normal 1 : 2
c. Kesimetrisan saat inspirasi dan ekspirasi: simetris
 d. Irama pernapasan : teratur

Palpasi
a. Massa : (-)
b. Nyeri tekan : (-)
c. Suara : Redup

Perkusi
a. diatas permukaan paru
Auskultasi
a. Bunyi suara napas : Ronkhi +/+, Wheezing -/-
b. Jenis pernapasan : Bronchovesikuler

VIII. Jantung
a. I: Ictus cordis tampak
b. P : Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba diintercostal V midclavicular
sinistra
c. P : Suara jantung pekak, terdapat pembesaran jantung
d. A : Terdengar bunyi jantung I dan II irreguler
IX. Abdomen
Inspeksi
a. Kulit
- warna : Sawo matang
- permukaan : akral hangat berkeringat
- Jaringan parut : (-)
- Lesi : (-)
b. Umbilikus
- Letak : memusat
- kontur : Menonjol
Palpasi
a. keadaan Abdomen : Datar dan lemas
 b. Nyeri tekan : (-)
c. Nyeri lepas : (-)
d. Massa : (-)

c. Hepar ( Metode satu tangan )

a. Teraba : (-)
b. Keadaan :
Limpa
a. Teraba : (-)
b. Nyeri tekan : (-)

d. Perkusi ( Semua kuadran)

a. Tympani : (-)
b. Pekak : (+)
Limpa
Auskultasi
a. Bising Usus : (+)

X. Genetalia dan anus

Inspeksi
a. Peradangan/Warna kemerahan : (-)
b. Cairan yang keluar : (-)
c. Hernia : (-)
d. Kateter : (-)

XI. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi
1. Simetris : (+)
2. Oedema : (-)
3. Lesi : (-)
4. Tremor : (-)
5. Keringat : (+)
6. Kekuatan pada setiap sendi : (+) lemah
 c. Kulit
Inspeksi
1. Warna : Sawo matang
2. Turgor kulit : Jelek
3. Kelembaban : (+)

d. Kuku
Menekan kuku dengan ibu jari : nyeri (+)

7. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Ket. : : Laki-laki. : Perempuan. : Klien.

Klien adalah anak ke-2 dari 12 bersaudara, klien belum menikah, klien
tinggal bersama ibu, ayah, dan 10 adiknya.

b. Bagaimana komunikasi dalam keluarga

Pasien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.

8. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Selama pasien di pecat dr perusahaan bekerja pasien
selalu mengurung diri dan tidak mau berbicara kepada masyarakat.
b. Identitas diri : Pasien anak ke 2 dari 12 bersaudara, memiliki 1 kakak dan
10 adik, dahulu sering membantu orang tua nya dalam finansial untuk
 kebutuhan adiknya namun sekarang pasien tidak bisa melakukan hal
seperti itu lagi
c. Peran : Peran pasien dalam keluarga yaitu sebagai seorang anak yang
mematuhi kedua orang tuanya, selama sebelum sakit.
d. Ideal diri : Pasien belum bisa menerima bahwa dirinya di PHK
e. Harga diri : Pasien tidak mau berinteraksi dengan masyrakat sekitar dan
lebih menutup diri

9. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti bagi pasien adalah orang tua pasien
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat, tidak ada karena pasien lebih
untuk mengurung diri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien tidak mau
berbicara dan hanya mendiam diri

10. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Islam
b. Kegiatan Ibadah : Sholat 5 waktu, ketika pasien belum terkena gangguan
jiwa. Namun ketika pasien menngalami gangguan jiwa pasien jarang
melakukan ibadah.

11. STATUS MENTAL

a. Penampilan
1) Tidak rapi

b. Pembicaraan
1) Membisu, ketika melakukan anamnesa pasien hanya merunduk dan
tidak mau berbicara satu kata kepada tenaga medis.

c. Aktifitas motorik
1) Agitasi, ketiks ditanya pasien hanya murung wajah pasien
mencerminkan rasa cemas dan rasa ingin marah.
d. Afek dan emosi
1) Afek : Pembicaraan dengan pasien selalu buntu karena pasien tidak
mau menjawab pertanyaan dari tim media
2) Datar : Selama anamnesa raut wajah pasien tidak ada ekspresi

e. Alam perasaan
1) Sedih : Karena pada 5 tahunn yang lalu pasien di PHK dari pekerjaan
nya

f. Interaksi selama wawancara :

1) Kontak mata kurang, selama pengkajian dilakukan pasien hanya
merundukkan kepalanya dan tidak mau menjawab pertanyaan dari tenaga
medis.

g. Presepsi sensori
1) Apakah ada gangguan : Tidak
2) Halusinasi : Pendengaran, Penglihatan, Perabaan, Pengecapan,
Penghidu
h. Ilusi :
 Tidak

i. Isi pikir
1) Obsesi : Pasien merasa terpukul dan seperti menerima tekanan ketika
di PHK dari kepekerjaan nya

j. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir )

1) Blocking : Pasien selalu tidak mau diajak berbicara oleh anggota
keluarganya dan selalu mendiam atau mengurung diri

k. Tingkat kesadaran :
 1) Tingkat keasadaran pasien composmentis dan Bingung :Selama
dilakukan proses anamnesa pasien terlihat tidak ada ekspresi dan
menunjukkan raut wajah yang kebingungan.

l. Adakah gangguan orientasi (disorientasi ) :

1) Lain-lain, jelaskan tidak ada, pasien ketika dilakukan anamnesa hanya
menunduk dan membisu.

m. Mermori
1) Gangguan daya ingat jangka panjang

n. Tingkat konsentrasi dan berhitung

1) Tidak mampu berkonsentrasi : Pasien tidak mau menatap wajah tim
medis ketika dianamnesa.

o. Kemampuan penilaian:
1) Ganguan bermakna : Selama pasien dipecat dari pekerjaannya pasien
merasa terkupul sekali seperti mendapat tekanan yang luar biasa.

12. Daya tilik diri:

c. lain-lain, jelaskan : Pasien tidak bisa menjelaskan kenapa dirinya bisa
masuk RSJ karena pasien tidak mau menjawab pertanyaan dari tim medis.

13. KEMAMPUAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:

Kemampuan klien memenuhi Ya Tidak
kebutuhan
Makanan V
Keamanan V
Peawatan kesehatan V
Pakaian V
Transportasi V
Tempat tinggal V
Keuagan V
Lain-lain
 Makanan V
Keamanan V
Perawatan kesehatan V

1. Kegiatan Hidup Sehari-hari ( ADL )

a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari- Bantuan Total Bantuan Minimal
hari
Mandi V
Kebersihan V
Makan V
Buang air kecil / BAK V
Buang air besar / BAB V
Ganti pakaian V

Jelaskan : Selama sebelum dibawa ke RS pasien dirumah jarang

melakukan aktivitas seperti orang yang sehat jiwa. Pasien banyak
menghabiskan waktu nya dengan tidak berbicara kepada siapapun dan
mengurung dirinya

b. Nutrisi :
1. Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
a. Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan, karena selama dirumah pasien sering
mengurung dirinya

2. Apakah anda makan memisahkan diri?

a. Ya
Bila ya, jelaskan, karena pasien apabila diajak berbicara sering
menundukkan kepalanya dan pasien mudah marah marah.
3. Frekwensi makan sehari : 2 X Sehari
4. Nafsu makan :
a. Menurun

5. Berat badan :
 a. BB Saat ini : 64 Kg
b. BB terendah ; 60 Kg
c. BB trtinggi : 68 Kg
Jelaskan : Pasien mengalami BB yang fluktuatif karena pasien
tidak memperhatikan dirinya dan cenderung untuk mengurung
dirinya, juga pasien nafsu makannya menurun tidak mau makan
dan minum.

6. Tidur
a. Apakah ada masalah tidur ?
b). Ada, Jelaskan saat dirumah pasien tidak bisa tidur

b. Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?

b). Tidak segar, Jelaskan Klien tidak bisa tidur selama dirumah

b. Apakah anda terbiasa tidur siang ?

b). Tidak

c. Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur ?

b). Tidak ada

d. Tidur malam jam : 22.00 bangun jam : 22.30

Rata – rata tidur malam : 0,5-1 jam

d. Apakah ada gangguan tidur ?

a). Sulit untuk tidur

2. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : * TIDAK
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri: *Tidak
c. Mengatur penggunaan obat : * Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan : * Tidak
 3. Klien Memiliki system pendukung :
a. Keluarga : a. Ya
b. Teman Sejawat : b. Tidak
c. Terapis : b. Tidak
d. Kelompok Sosial : b. Tidak
Jelaskan, Pasien sering mengurung diri dan tidak mau berkomunikasi
dengan orang lain.
4. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hoby ?
Tidak menikmati.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal Adaptif

Menceritakan kelebihan dirinya Mengamuk
Makan dibantu anggota keluarga Reaksi lambat/berlebihan
Jalan jalan didampingi keluarga Memgurung diri
Menghindar

Jelaskan Pasien lebih mengurung diri daripada bersosial kepada masyarakat dan
mekanisme koping pasien dibantu oleh keluarganya dan keluarga nya yang
mencegah aapabila pasien melakukan mal adaptif.

IX. PENGETAHUAN
 Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal ? Klien memiliki masalah ketidaktahuan berkaitan
dengan penyakit jiwa yang sedang dialami

X. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medik : Schizophrenia Paranoid
Terapi Medik : Terapi kelompok dan terapi psikososial