Disusun Oleh :
WINARNI,S.Kep
NIM 1708198
2017
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 40 Tahun
Alamat : Yogyakarta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Tanggal dirawat : 5 7 2017
Tanggal pengkajian : 20 7 2017
Ruang rawat : Arimbi
No. CM : 74766
Dx. Medis : F20.5 ZX akut
Penanggung Jawab : Ny. W
II. KELUHAN UTAMA
Klien merokok habis 4 bungkus, sulit tidur. klien susah d ajak komunikasi, selalu
menyendiri di kamar, bicara sedikit, selalu menunduk saat diajak berbicara.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 2007
2. Kontrol tidak rutin, pengobatan kurang berhasil
3. Klien sudah dirawat 3x di RSJ Magelang
IV. FAKTOR PRESIPITASI
1. Pasien merasa tidak mampu untuk bersosialisasi terhadap lingkungan
2. Pandangan pasien selalu menunduk saat diajak bicara
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 20 x/menit
B. Ukuran :
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 62 Kg
B. Kondisi Fisik :
Klien tidak mengeluh sakit apa apa, tidak ada kelainan fisik.
VI. PSIKOSOSIAL
A. Genogram
Ket :
: Laki - laki
: Perempuan
: Meninggal
B. Konsep Diri
Citra Tubuh : Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah mata karena
bisa melihat.
Identitas : Klien mengatakan seorang wanita usia 40 tahun
Peran : Klien mengatakan dirinya seorang janda.
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
Harga diri : Klien mengatakan malu berhadapan langsung dengan orang lain selain
ibu dan adiknya,klien merasa tidak pantas jika berada diantara orang lain, kurang
interaksi social, klien masih malu untuk berhadapan dengan orang lain, selalu
menunduk saat diajak berbicara.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
C. Hubungan Sosial
Orang yang dekat dengan klien adalah ibu
Peran serta kelompok / masyarakat : sebelum klien sakit sering mengikuti arisan ibu
ibu lingkungan rtnya.
Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: selama klien rawat jalan / berobat
jalan temannya berkurang karena klien malu berkomunikasi.
Masalah Keperawatan : Menarik diri
D. Spiritual
Klien mengatakan jarang beribadah
X. POHON MASALAH
Menarik Diri _ _ _ _ ( Efek )
Tindakan Keperawatan
SP1 HDR
1) Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
2) Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang dapat digunakan
3) Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien
4) Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
5) Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
6) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
Orientasi
1. Salam terapetik
Selamat pagi, Ibu R. Saya suster Winarni. Hari ini saya yang akan menemani ibu.
2. Evaluasi/validasi
Apa yang Ibu rasakan sekarang?
3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
Ibu, hari ini kita akan ngobrol-ngobrol. Bagaimana kalau kita ngobrol tentang kegiatan yang ibu
sukai?
Kerja
Bu R, kegiatan apa yang ibu senangi? Apa ibu suka memasak dan menyapu lantai? Ya, bagus
sekali kegiatannya. Selain itu ada lagi tidak? Ayo coba ibu ingat-ingat lagi.
Nah, kegiatan itu bisa dilakukan di sini lho. Nyapu, olahraga, dan nyuci piring bisa lho.
Ayo, kita coba sekarang nyapu ya. Iya, bagus sekali ibu. Ibu bisa melakukannya dengan baik.
Sekarang, kita buat lagi jadwal kegiatan yang baru. Kita masukin ke daftarnya yuk. Kita buat
sama-sama yuk.
Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan Ibu setelah ngobrol-ngobrol tadi?
2) Evaluasi Objektif
Bu tadi kita sudah bicara banyak tentang kegiatan yang disukai Ibu. Bisa Ibu sebutkan lagi?
2. Rencana lanjut klien
Nah, Ibu bisa melakukan semua kegiatan ini sesuai dengan jadwal yang kita susun tadi. Suster
akan liat ya.
3. Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat)
Bagaimana kalau nanti kita ketemu lagi seperti ini? Kita latihan menyapu. Kita akan ketemu
lagi jam setengah 2 ya.