LAPORAN MINI C-EX PADA KASUS NY.

R DENGAN HALUSINASI
DI RUANG IGD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBANG LIHUM
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA (PPKJ)

Disusun Oleh:

Nama : Rahma Rasyidah

NPM : 2214901110062

Preceptor Akademik : Ica Lisnawati, Ns., M.Kep

Preseptor Klinik : Fakhur Razi, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

2022
 RESUME KEPERAWATAN JIWA
Nama : Ny. R
Umur/Tanggal lahir : 42 tahun/3 Februari 1980
Diagnosa Medis :F06.9
Tanggal pengkajian : 7 Januari 2023
Riwayat keluhan saat pengkajian :
Klien diantar keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pada
tanggal 7 Januari jam 11.00 wita dengan keadaan gelisah dan menangis.
sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit Jiwa, hanya pernah opname
di rumah sakit umum karena penyakit maag dan DM nya. Klien
mengatakan ia mendengar suara bisikan, klien meminta maaf karena
dirinya berdosa dan tidak sempurna, klien mengatakan bahwa ia takut
kepada Tuhan karena tidak khusyuk saat sholat. Keluarga klien
mengatakan bahwa klien sering berbicara sendiri, menangis tanpa sbeba
dan tidak tidur selama 5 hari. Klien menangis tanpa sebab, klien terlihat
gelisah dan kebingungan, dan klien berbicara tidak jelas. Keluarga
mengatakan bahwa klien mulai berubah tingkah lakunya karena kematian
sang ibunda.

Data Fokus :
1. Keluhan utama
Klien mengatakan ia takut pada Tuhan karena tidak khusyuk saat
sholat, klien meminta maaf karena merasa dirinya bersalah, berdosa,
dan tidak sempurna. Klien juga mengatakan mendengar suara bisikan
yang memanggil namanya. Klien tampak pandangan mata kosong, dan
tampak keadaan umum klien bersih, mata tampak memerah, sembab
dan kantung mata bengkak. Kadang-kadang menangis sendiri,
berbicara ngeracau dan tidak nyambung.
2. Factor presipitasi
Keluarga klien mengatakan bahwa sejak kematian ibu klien beberapa
bulan yang lalu membuat emosi klien menjadi labil, klien sering
 menangis, dan tidak dapat tidur sejak 5 hari yang lalu. Keluarga klien
mengatakan bahwa klien sering menyendiri dalam kamarnya,
terkadang berbicara sendiri, berbicara kacau dan tidak nyambung.
Kemudian, klien juga sering melamun, gelisah, mondar-mandir di
rumah, ketakutan dan meracau. Dari hal tersebutlah akhirnya keluarga
memutuskan untuk membawa klien berobat di rumah sakit
3. Factor predisposisi
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami gangguan
jiwa di masa lalu, klien hanya pernah dirawat di rumah sakit umum
karena diabetes mellitus dan hipertensinya. Keluarga mengatakan
bahwa klien mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan yakni
kematian sang ibu dan anak kedua yang tidak berjauhan.
4. Data subjektif
- Klien mengatakan ia mendengar suara bisikan
- Klien meminta maaf karena dirinya berdosa dan tidak sempurna,
klien mengatakan bahwa ia takut kepada Tuhan karena tidak
khusyuk saat sholat
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering berbicara sendiri,
menangis tanpa sbeba dan tidak tidur selama 5 hari.
Data objektif
- Klien menangis tanpa sebab
- Klien terlihat gelisah dan kebingungan
- Klien berbicara meracau dan tidak nyambung
- Klien tampak pandangan mata kosong
- Keadaan umum klien bersih
- Mata tampak memerah, sembab dan kantung mata bengkak
- Muka tampak pucat
- Suara terdengar bergetar saat bicara
- Suara lirih dan pelan
- Postur tubuh klien menunduk
- Klien terlihat lesu dan tidak bergairah
 - TTV :
TD : 170/72 mmHg
N : 116 x/men
R : 24 x/men
SpO2 : 98%
- Antropometri :
BB : 46 kg
TB : 146 cm
5. Data penunjang
Tidak ditemukan data penunjang

Analisa Data

NO DATA MASALAH
.
1 DS: Halusinasi
(SDKI.D0085)
Klien mengatakan mendengar
suara bisikan memanggil
namanya
- Jenis : Halusinasi
pendengaran
- Isi : memanggil namanya
- Waktu : setiap hari
- Frekuensi : 10 menit
- Situasi : pada saat sendiri
- Respon : merasa cemas dan
gelisah
- Upaya : diam
Data Objektif :
Klien berbicara meracau dan tidak
nyambung

2 DS : Harga Diri Rendah

Klien meminta maaf karena (SDKI.D0087)
merasa dirinya bersalah, berdosa,
 dan tidak sempurna
DO :
- Tatapan mata kosong
- Suara lirih dan pelan
- Postur tubuh klien menunduk
- Klien terlihat lesu dan tidak
bergairah
3. DS : Kecemasan
- Klien mengatakan bahwa ia (SDKI.D0080)
takut kepada Tuhan karena
tidak khusyuk saat sholat
- Klien mengatakan bahwa
dirinya berdoa
DO :
- Klien menangis tanpa sebab
- Klien terlihat gelisah
- Klien tampak kebingungan
- Kantung mata bengkak
- Muka tampak pucat
- Suara terdengar bergetar saat
bicara

6. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Kecemasan
2. Halusinasi: pendengaran
3. Harga Diri Rendah
7. Perencanaan Keperawatan
No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1. Setelah dilakukan tindakan selama 1x45 menit 1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
diharapkan ansietas klien dapat teratasi dengan ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
kriteria hasil : gejala lain yang mengganggu kemampuan
- Cemas berkurang kognitif
- Tidak gelisah 2. Gunakan nada suara lembut dengan irama
- Pola tidur normal lambat dan berirama
- Tidak tampak tegang 3. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
- Frekuensi nadi dalam batas normal 4. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
5. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
6. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu

1x30 menit diharapkan halusinasi klien dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
- Klien dapat membina hubungan saling
percaya
- Mengenal halusinasi
- Mengontrol halusinasi
- Mengikuti program pengobatan secara
optimal.
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x30 menit diharapkan harga diri rendah klien
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Klien mengakui kemampuan diri
- Klien menerima perasaan sendiri
terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon
klien ketika terjadi halusinasi
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, obat, bercakap-
cakap, dan melakukan kegiatan harian.
3. Melatih klien cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian untuk latihan menghardik.
1. Mengidentifikasi penyebab harga diri
rendah klien
2. Berdiskusi dengan klien tentang aspek
positif yang dimiliki klien
3. Berdiskusi dengan klien tentang
 - Klien memberi nilai positif pada diri sendiri kemampuan yang dimiliki klien
4. Bantu klien memilih atau menetapkan
kemampuan yang akan dilatih
5. Melatih kemampuan yang sudah dipilih
oleh klien
6. Menyusun jadwal pelaksanaan
kemampuan yang telat dilatih dalam
rencana harian

8. Implementasi dan Evaluasi Tindakan

No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. 12.45 Kecemasan Bina hubung saling percaya S:
- Ucapkan salam -
- Berkenalan dengan O:
- Tanyakan perasaan dan Suara klien bergetar namun
keluhan tampak berusaha melakukan
- Buat kontrak waktu, tempat teknik relaksasi nafas dalam
dan topik
A : Masalah kecemasan teratasi
1. Identifikasi penurunan sebagian
tingkat energi,
ketidakmampuan P:
berkonsentrasi, atau gejala
Pertahankan BHSP
lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
2. Gunakan nada suara lembut
 dengan irama lambat dan
berirama
3. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi
4. Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
5. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
6. Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih

2. 12.55 Halusinasi Bina hubung saling percaya S:

- Ucapkan salam Klien mengatakan mulai
- Berkenalan dengan memahami cara menghardik
- Tanyakan perasaan dan ketika mendengar suara-suara
keluhan
- Buat kontrak waktu, tempat
dan topik O:
Klien sedikit sesenggukan
1. Mengidentifikasi isi, namun mampu mengikuti
frekuensi, waktu terjadi, arahan
situasi pencetus, perasaan,
respon klien ketika terjadi A : Masalah halusinasi
halusinasi pendengaran teratasi Sebagian
2. Menjelaskan cara
 mengontrol halusinasi P :
dengan cara menghardik, Pertahankan BHSP dan
obat, bercakap-cakap, dan lanjutkan SPII
melakukan kegiatan harian.
3. Melatih klien cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian untuk
latihan menghardik

3. 13.05 Harga Diri Bina hubung saling percaya S:

Rendah - Ucapkan salam Klien mengatakan bisa
- Berkenalan dengan berdzikir
- Tanyakan perasaan dan O:
keluhan Klien mampu berdzikir,
- Buat kontrak waktu, tempat menangis mulai mereda, mata
dan topik sembab
SP 1 P :
1. Mengidentifikasi penyebab A : Masalah harga diri rendah
harga diri rendah teratasi sebagian
2. Berdiskusi dengan tentang
aspek positif yang dimiliki
3. Berdiskusi dengan tentang P:
kemampuan yang dimiliki Intervensi dilanjutkan dengan
4. Bantu memilih atau mempertahankan BHSP dan
menetapkan kemampuan yang lanjutkan SP2
akan dilatih
5. Melatih kemampuan yang
sudah dipilih oleh
6. Menyusun jadwal pelaksanaan
kemampuan yang telat dilatih
dalam rencana harian
 LEMBAR PERSETUJUAN

MINI C-EX

Nama Mahasiswa : Rahma Rasyidah

NPM : 2214901110062

Judul Laporan : Laporan Mini C-Ex Pada Ny. R

dengan Halusinasi Pendengaran di Ruang IGD

Banjarmasin, 07 Januari 2023

Preseptor Akademik, Preseptor klinik,

(Ica Lisnawati, Ns., M.Kep) (Fakhur Razi, S.Kep., Ns.