ASKEP JIWA

HALUSINASI PENGLIHATAN

Vita Sari Rizki,S.Kep

1914901038
FORMAT PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Nn. N
JK : Perempuan
Umur : 24 Tahun
B. Alasan Masuk
Keluarga klien satu minggu sebelum masuk RSJ klien merasa
seperti melihat bayangan ibunya yang 1 bulan yang lalu telah
meninggal dunia, bayangan tersebut seperti mengajak klien
untuk ikut pergi. Klien sering melamun dan berbicara sendiri,
klien sering keluyuran dan berteriak-teriak saat melihat
bayangan, tapi seketika klien sering tiba-tiba terdiam sendiri.
Klien sering marah-marah sambil dan memukul tembok dan
orang sekitarnya. Keluarga klien juga mengatakan klien pernah
mengambil pisau dan ingin menusuk dirinya sendiri
C. Pemeriksaan Fisik
1. TTV
TD : 120/90 mmHg
HR : 76x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36 ⁰C
2. Ukur
BB : 50 kg
TB : 155 cm
3. Keluhan Fisik
Tampak ada baretan pisau di pergelangan tangan
klien
D. Konsep Diri
1. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya, bagian tubuh yang paling disukai adalah
tangannya.
2. Identitas : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya
(nama,umur,alamat)
3. Peran : Sebelum masuk Rs Klien mempunyai tanggung jawab
seperti pekerjaan alm ibunya, yaitu mengurus pekerjaan rumah,
tapi setelah dirawat klien tidak melakukan aktivitas seperti
dirumah.
4. Ideal diri : Klien mengatakan memiliki kemauan untuk sembuh

5. Harga diri : Klien mengatakan ingin segera pulang kerumah, klien

mengatakan tidak ingin melihat bayangan-bayangan ibunya
yang setiap hari menghampirinya untuk mengajak pergi.
E. Hubungan Sosial
 Klien mengatakan sebelum ibunya meninggal,
ibunya adalah orang yang terdekat dan berarti baginya.

F. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragam
Islam
2. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan rajin sholat
G. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh
sedang, rambut ikal agak panjang ekspresi wajah kadang serius
saat bercerita, cara berjalan baik, klien sering melamun.
2. Pembicaraan
Klien dalam berbicara intonasinnya kurang jelas dan pelan.
Ditengah pembicaraan klien sering terdiam seperti melihat
sesuatu.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak mau melakukan aktifitas sehari-hari di RSJ Secara
mandiri. Saat berinteraksi tampak menggerak-gerakkan
tanganya.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan masih sering melihat bayangan-bayangan
yang mengganggunya. Klien mengatakan sedih dengan
keadaanya sekarang.
5. Afek
Saat bercakap-cakap klien sering
menunjukkan ekspresi melihat sesuatu.
6. Interaksi selama wawancara
Klien mampu menjawab dengan baik semua
pertanyaan yang diajukan, kontak mata
kurang, klien cenderung menatap kedepan
perawat disampingnya.
7. Memori
Klien kesulitan dalam mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari 1 bulan.
ANALISA DATA
 DATA MASALAH
DS : Halusinasi Penglihatan
- Klien mengatakan sering melihat
bayangan ibunya
- Klien mengatakan bayangan itu terus
mengikutinya
- Klien mengatakan kadang takut dengan
bayangan yang mengikutinnya
- Klien mengatakan bayangan itu sering
mengajaknya pergi
DO :
- Saat bercakap-cakap klien sering tiba-
tiba terdiam seperti melihat sesuatu
-Klien tampak sedih
 DATA MASALAH
DS : Resiko Perilaku Kekerasan
- Keluarga klien mengatakan klien sering
marah-marah sambil memukul tembok
dan orang disekitarnya
- Keluarga klien mengatakan klien pernah
mengambil pisau dapur dan ingin
menusuk dirinya sendiri
- Klien jika melihat bayangan itu klien
ingin menusuk bayangan itu dengan pisau
DO :
- Tampak baretan pisau dipergelangan
tangan klien
NCP
 DX.KEP TUJUAN
Halusinasi Tujuan Umum :
Penglihatan Setelah dilkukan tindakan
keperawatan diharapkan masalah
teratasi
Tujuan Khusus :
-Klien mampu menyebutkan
penyebab halusinasi
-Klien mampu menyebutkan
akibat yang timbul dari halusinasi
-Klien mampu mengendalikan
halusinasi
-Klien mampu melawan halusinasi
dengan menghardik
-Klien mampu mengabaikan
halusinasi dengan bersikap cuek
INTERVENSI
Sp 1
1. Kaji Tanda dan gejala halusinasi,
penyebab, dan kemampuan klien
mengatasinya
2. Jelaskan Proses haluasinasi
Sp 2
3. Bercakap-cakap dengan tidak
mendukung dan tidak membantah
halusinasi klien
4. Latih klien melawan halusinasi dengan
menghardik
Sp 3
5. Latih klien mengabaikan halusinasi
dengan bersikap cuek
2. Latih klien mengalihkan halusinasi
dengan bercakap-cakap
Sp 4
6. Latih klien minum obat dengan prinsip
8 benar
 DX.KEP TUJUAN INTERVENSI
Resiko Sp 5
Perilaku 1. Latih klien untuk melakukan relaksasi
Kekerasan mengurangi untuk RPK dengan : Tarik
nafas dalam, pukul bantal dan kasur

Sp 6
2. Latih klien untuk berbicara dengan
baik: Mengungkapkan
perasaan,meminta dengan baik dan
menolak dengan baik.
CATATAN PERKEMBANGAN
 Hari ke-1
DX.KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Halusinasi Menjalankan SP 1 S : - Klien mengatakan bayangan
Penglihatan 1. Memperkenalkan diri ibunya sering mengikutinya
2. Membina hubungan saling - Klien mengatakan untuk mengatasi
percaya halusinasi biasanya dengan jalan-jalan
3. Melakukan tindakan
keperawatan kepada klien : O : - Klien tampak sering terdiam saat
- Kaji Tanda dan gejala bercakap-cakap
halusinasi, penyebab, dan -Klien memahami proses terjadinya
kemampuan klien halusinasi pada dirinya
mengatasinya
- Jelaskan Proses haluasinasi A : SP 1 Selesai
4. Membuat RTL
P : Lanjut SP 2
 Hari ke-2
DX.KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Halusinasi Menjalankan SP 2 S : - Klien masih ingat dengan
Penglihatan 1. Menanyakan kabar. kegiatan kemarin
2. Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan bisa
sebelumnya menghardik halusinasi
3. Melakukan tindakan
keperawatan kepada klien : O : - Klien bisa melakukan hardik
- Bercakap-cakap dengan
tidak mendukung dan tidak A : SP 2 Selesai
membantah halusinasi klien
- Latih klien melawan P : Lanjut SP 3
halusinasi dengan menghardik
4. Mengevaluasi Kegiatan
5. Membuat RTL
 Hari ke-3
DX.KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Halusinasi Menjalankan SP 3 S : - Klien mengatakan sudah
Penglihatan 1. Menanyakan kabar. menerapkan tindakan yang
2. Mengevaluasi kegiatan kemarin
sebelumnya
3. Melakukan tindakan O : - Klien mampu mengalihkan
keperawatan kepada klien : halusinasi denganbercakap-cakap
- Latih klien mengabaikan
halusinasi dengan bersikap A : SP 3 Selesai
cuek
- Latih klien mengalihkan P : Lanjut SP 4
halusinasi dengan bercakap-
cakap
4. Mengevaluasi Kegiatan
5. Membuat RTL