ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN WAHAM : KEBESARAN DI RUANG CEMPAKA SENTRA

PHALAMARTHA CIBADAK SUKABUMI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Early Exposure III

Keperawatan Jiwa II
Dosen Pembimbing : Lia Novianty S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh :
Rifa Muhaimin
C1AA21121

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R
DENGAN GANGGUAN WAHAM : KEBESARAN
DI RUANG CEMPAKA SENTRA PHALAMARTHA CIBADAK SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2023

Jam : 10:00 WIB
Oleh : Rifa Muhaimin

A. Identitas klien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun
No CM : 393329
Tanggal Masuk : 30 September 2021
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum Kawin
Diagnosa Medis : Skizofrenia
B. Alasan Masuk
Klien mengatakan dibawa ke sentra phalamarta di antar oleh Dinas Sosial Cirebon, saat
dilakukan pengkajian klien mengaku artis yang suka nyanyi di panggung, berasal dari
keluarga berada,suka jalan jalan dan mempunyai barang mewah di rumahnya. Klien
sering mengatakan hal yang berulang ulang bahwa dirinya senang memakai baju bagus
Masalah Keperawatan : Waham: Kebesaran
C. Faktor Predisposisi
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sebelumnya belum pernah
mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan tidak memiliki trauma apapun di masa
lalu. Klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa..
Masalah Keperawatan : Waham : Kebesaran
D. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan sering nyanyi dengan suara lantang seolah artis dan mengamuk
membuka baju jika ada keinginannya yang tidak terpenuhi
E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
TD: 120/70 mmHg
HR: 90x/menit
S: 36.5℃
RR: 17x/menit
2. Ukur:
BB: 65 kg
TB: 165 cm
3. Keluhan fisik: Klien mengatakan saki kaki
F. Psikososial
1. Genogram :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki : Klien

2. Konsep Diri
 a. Citra Tubuh : Klien mengatakan bahwa klien adalah Perempuan
b. Identitas
c. Peran : Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang anak
d. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang
e. Harga Diri : Klien mengatakan senang berinteraksi dengan orang lain

Masalah Keperawatan : Waham: Kebesaran

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : -
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan sebelum
sakit klien aktif bermain Bersama teman temannya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan senang
berbicara dengan oranglain
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : klien adalah seorang muslim, klien mempercayai bahwa
Allah swt adalah tuhannya. Di rumah klien mengatakan bisa melakukan sholat.
Ketika di PSBL Phala Martha klien mengaku suka sholat walaupun kadang ada
yang terlewat. Klien hafal beberapa surat-surat al-qur’an dan sholawat
Masalah Keperawatan : -
G. Status Mental
1. Penampilan
Saat dilakukan pengkajian klien menggunakan pakaian lengkap dan rapih
Masalah keperawatan: tidak ada
2. Pembicaraan
Klien tampak berbicara keras,dan cepat dan mendominasi pembicaraan
Masalah Keperawatan: tidak ada
3. Aktivitas motorik
Klien tampak bersemangat, pergerakan tidak terkontrol
Masalah keperawatan: tidak ada
4. Alam perasaan
Saat dilakukan pengkajian, klien terlihat gembira berlebihan merasa dirinya seperti
artis dari keluarga berada
Masalah Keperawatan: Waham: Kebesaran
5. Afek
 Afek klien labil, karena klien karna suasana hati berubah-ubah
Masalah keperawatan: Waham: Kebesaran
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, hanya saja saat berbicara sering mengalihkan pembicaraan.
Masalah keperawatan:
7. Persepsi
Klien tidak memgalami gangguan persepsi
8. Isi pikir
Klien berobsesi menjadi orang kaya dan mengatakan dirinya sering mengatakan
secara berulang bahwa dirinya mempunyai barang mewah dan baju mewah di
rumahnya, mengakui bahwa dirinya sering naik panggung dan pintar bernyanyi
Masalah keperawatan: Waham: Kebesaran
9. Proses pikir
Klien berbicara berbelit-belit dan tidak sampai tujuan (tangensial)
Masalah Keperawatan:
10. Tingkat kesadaran
Klien saat diajak berbicara kesaadaran kompomentis
Masalah keperawatan:
11. Memori
Klien memiliki gangguan daya ingat konfabulasi, karena Pembicaraan tidak sesuai
dengan kenyataan
Masalah keperawatan:
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat dilakukan pengkajian klien dapat berhitung dari 1-10
Masalah keperawatan: tidak ada
13. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit, dan sedang berada di sentra Phala
Martha sebagai penerima manfaat
Masalah Keperawatan: Tidak ada
H. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Klien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri
- Klien mampu mengenakan pakaiannya sendiri, membersihkan atau mencucinya
sendiri
- Klien mampu menjaga keamanan nya dan berhati-hati
 - Klien mampu memanfaatkan fasilitas Kesehatan
- Klien mampu makan dan mencuci piringnya sendiri
- Dalam hal transportasi klien masih bingung
- Klien dapat mengingat tempat tinggalnya
2. Kehidupan sehari-hari
- Perawatan diri
Mandi 2x1hari
Kebersihan: kien tampak bersih, selalu cuci rambut dan gosok gigi
BAB/BAK: klien mengatakan BAB/BAK secara teratur
- Nutrisi
Klien mengatakan selalu menghabiskan makanan yg di hidangkang. Frekuensi
makan 3x1hari
- Tidur
Klien mengatakan saat malam terkadang klien sulit tidur
3. Penggunaan obat
- Depacot : 2x500 mg
- THP : 2x 2 mg
- Penetion : 3 x100mg
- Clozapin : 1x50 mg
4. Pemeiharaan kesehatan
Klien mengatakan ingin selalu merawat diri agar tetap sehat dan bersih serta ingin
merawat dirinya dengan baik
5. Aktivitas didalam rumah
Klien mengatakan selalu merapikan tempat tidurnya
6. Aktivitas diluar rumah
Tidak ada
I. Mekanisme Koping
Saat klien memiliki masalah, klien cenderung mengamuk jika ada hal yang ia tidak
senangi merusak barang
Masalh keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
J. Masalah psikososial dan lingkungan
Klien tidak memiliki masalah yang berhubungan dengan lingkungan namun ia senang
berbicara kepada orang lain bahwa dirinay mempunyai barang mewah, suka mencari
perhatian public seolah dirinya adalah seorang artis
 Masalah keperawatan : Waham : Kebesaran
K. Aspek medik
Diagnosa medik : Skizofrenia
- Terapi medik :
- Depacot : 2x500 mg
- THP : 2x 2 mg
- Penetion : 3 x100mg
- Clozapin : 1x50 mg
Daftar Masalah Keperawatan
1. Waham: Kebesaran
2. Risiko Perilaku Kekerasan
L. Analisa Data
No Data Masalah
1 Ds : Waham: Kebesaran
Klien mengatakan dirinya adalah seorang artis
yang suka menyanyi dan memiliki barang mewah
Do:
1. Gerakan Klien tidak terkontrol
2. Isi pembicaraan klien tidak sesuai
3. Klien Mendominasi pembicaraan
4. Tidak bisa membedakan antara kenyataan
dan bukan
2. Ds : Risiko Perilaku
1. Klien mengatakan sering mengamuk Kekerasan
karena tidak dibelikan sepeda dan merusak
barang barang
2. Klien mengatakan jika ada hal yang
diinginkan tidak tercapai maka akan
mengamuk
Do:
Saat tidak mau minum obat klien mengamuk

M. Diagnosa Keperawatan
 Waham : Kebesaran
N. Intervensi Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Klien mampu menjalin Setelah 1x pertemuan, Bina hubungan saling percaya
hubungan saling klien menunjukkan dengan menggunakan
percaya tanda-tanda percaya komunikasi terapeutik
pada perawat dengan 1. Sapa klien dengan ramah
kriteria hasi : 2. Perkenalkan nama perawat
- Ekspresi wajah 3. Tanyakan nama klien dan
baik panggilan kesukaannya
- Bersedia berjabat 4. Jelaskan tujuan pertemuan
tangan 5. Buatkan kontrak yang jelas
- Ada kontak mata 6. Tunjukkan sikap empati
- Duduk 7. Tunjukan sikap jujur dan
berdampingan menepati janji setiap
- Bersedia intervensi
menceritakan 8. Beri perhatian pada klien
masalah 9. Tanyakan perasaan dan
masalah yang dihadapi
10. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekpresi perasaan
klien
Setelah dilakukan Setelah 2x pertemuan, SP 1
asuhan keperawatan klien mampu : 1. Dorong klien untuk
klien mampu mengenal - Mengenal waham mengenal waham, melatih
waham dan beriorentasi klien dengan berorientasi
: SP 1 dengan realita realitas
- Mengontrol - Mengidentitikasi 2. Menjelaskan diagnose
perilaku waham penebab, tanda dan keperawatan proses
seusai dengan gejala, serta akibat dari terjaidnya waham
strategi pelaksanaan Waham 3. Menjelaskan dan melatih
Tindakan cara mengendalikan waham
keperawatan dengan orientasi realita
 - Menjelaskan cara - Diri
mengendalikan waham - Orang
dengan orientasi realta: - Waktu
panggil nama. orientasi - Tempat
waktu orang dan 4. Berikan resimen positif
tempat/lingkungan
- Melatih klien orientasi
realita:
panggil nama. orientasi
walktu orang dan
tempat/lingkungan.

Setelah dilakukan Setelah 2x pertemuan, SP 2

asuhan keperawatan klien dapat : 1. Evaluasi SP 1
klien mampu meminum 1. Mengevaluasi SP 1 2. Latih mengontol waham
obat secara teratur 2. Klien mampu dan dengan minum obat secara
: SP 2 mau menyebutkan teratur
- - Mengevaluasi SP 1 cara minum obat 3. Mendiskusikan manfaat
- - Klien mampu dan yang benar (6 minum obat dan kerugian
mau menyebutkan Benar) tidak minum obat dengan
cara minum obat yang 3. Klien mampu dan klien
benar (6 Benar) mau menyebutkan
- - klien mampu dan manfaat minum
mau menyebutkan obat dan kerugian
manfaat minum obat jika tidak minum
dan kerugian jika tidak obat
minum obat 4. Melatih klien cara
- Melatih klien cara minum obat Secara
minum obat Secara teratur
teratur
Setelah dilakukan Setelah 3x pertemuan SP 3
asuhan keperawatan klien dapat : 1. Melatih klien memenuhi
klien mampu memenuhi - Mengevaluasi SP1 kebutuhan dasarnya secara
kebutuhan dasarnya dan SP2 mandiri
SP 3 - Mengenali diri 2. Mendiskusikan cara
- Klien mampu Klien mampu memenuhi kebutuhan ,
mengidentifikasi mengidentifikasi mempraktekan kebutuhan
kebutuhan yang kebutuhan yang yang tidak terpenuhi
tidak terpenuhi tidak terpenuhi dan
- Klien dapat kebutuhan dasarnya
menyebutkan - Klien dapat
kebutuhan yang menyebutkan
tidak terpenuhi kebutuhan yang
- Klien mampu tidak terpenuhi dan
memenuhi kebutuhan dasarnya
kebutuhan yang - - Klien mampu
tidak terpenuhi memenuhi
kebutuhan yang
tidak terpenuhi dan
kebutuhan dasarnya
 Setelah dilakukan SP 4 SP 4
asuhan keperawatan - Klien mampu 1. Gali kemampuan positif
klien mampu mengidentifikasi yang dimilikinya
melakukan hal positif kemampuan positif 2. Diskusikan kemampuan
yang dimilikinya yang dimilikinya positif yang dimiliknya
SP 4 - Klien mampu 3. Melatih kemampuan
1. Klien mampu menyebutkan positif yang dimilikinya
mengidentifikasi kemampuan positif
kemampuan yang dimilikinya
positif yang - Klien mampu
dimilikinya melakukan kemampuan
2. Klien mampu positif yang dimilikinya
menyebutkan
kemampuan
positif yang
dimilikinya\
3. Klien mampu
melakukan
kemampuan
positif yang
dimilikinya

O. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Hari/tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
1. Senin, Membina hubungan saling S: klien bisa diajak
11/12/2023 percaya antara klien dan berkomunikasi
09:00 WIB perawat dengan O :
menggunakan prinsip 1. Ekpresikan wajah
komunikasi terapeutik: klien bersahabat
- Menyapa klien dengan 2. Klien bersedia
ramah berjabat tangan
- Memperkenalkan nama 3. Klien berani menatap
perawat perawat
 - Menanyakan nama klien 4. Klien bersedia duduk
dan panggilan berampingan
kesukaannya 5. Klien bersedia
- Menjelaskan tujuan mengungkapkan atau
pertemuan menceritakan
- Membuat kontrak waktu masalahnya
yang jelas A : Masalah Teratasi
- Menunjukan sukap jujur P : Lanjutkan SP 1
dan menepati janji setiap
intervensi
- Memberikan perhatian
pada klien
- Menanyakan perasaan dan
masalah yang dihadapi
- Mendengarkan dengan
penuh perhatian dan
ekspresi perasaan Klien
2. Senin, SP1 S: Klien mengatakan
11/12/2023 panggil nama. orientasi waktu dirinya seorang artis dan
10:00 WIB orang dan tempat/lingkungan berasal dari keluarga
- Melatih klien orientasi berada
realita: O:
panggil nama. orientasi Klien mampu
walktu orang dan melakukan latihan
tempat/lingkungan. orientasi realita
- panggil nama. orientasi panggil nama ,waktu,
waktu orang dan orang dan
tempat/lingkungan tempat/lingkungan
- Melatih klien orientasi dengan mandiri
realita: A : Masalah Teratasi
panggil nama. orientasi P : Lanjutkan ke SP 2
walktu orang dan (pemberian obat)
tempat/lingkungan.
3. Selasa, SP2 S:
12/12/2023 1. Menjelaskan cara
1. Pasien mengatakan
10.00 WIB minum obat yang
selalu minum obat
benar (6 Benar)
tepat waktu
2. Mendiskusikan
2. Pasien mengatakan
manfaat minum obat
langsung meminum
dan kerugian jika tidak
obat yang diberikan
minum obat
perawat
3. Melatih klien cara
minum obat Secara O :
teratur
1. Klien mampu
menyebutkan tentang
6 benar minum obat
(tepat pasien, tepat
obat, tepat dosis, tepat
waktu,tepat cara,
tepat dokumentasi
2. Klien mampu minum
obat secara teratur
3. Klien mampu
menyebutkan
manfaat dari obat
yang diminum dan
waktu minum obat
secara mandiri

A : Masalah Teratasi

P: Lanjutkan ke SP 3
(melatih pemenuhan
kebutuhan
4. Rabu, SP 3 S : Pasien mengatakan
13/12/2023 1. Mengevaluasi jika pasien merasah
10:00 SP 1 dan SP 2 gerah selalu mandi
2. Menjelaskan cara
O:
memenuhi kebutuhan
Klien yang tidak
Klien mampu melakukan
terpenuhi akibat
pemenuhan dasar mandi,
wahamnya dan
makan dan minum secara
kemampuan memenuhi
mandiri
wahamnya
3. Melatih cara A : Masalah Teratasi
memenuhi kebutuhan P : Lanjut ke SP 4
dasar Klien yang tidak
terpenuhi akibat
wahamnya dan
kemampuan memenuhi
kebutuhannya

5. Kamis, SP 4 S: Klien mengatakan

14/12/2023 bahwa dirinya suka
1. Mendiskusikan
15:00 benyanyi
kemampuan positif
yang dimiliki klien O: Klien mampu
2. Melatih kemampuan melakukan kemampuan
positif yang dipilih positif yang dimiliki
senang bernyanyi

A: Masalah teratasi

P : Intervensi dan SP
diberhentikan.
TAK S: Klien mengatakan
1. Mengikuti kegiatan senang mengikuti
TAK yg sudah kegiatan TAK dan sudah
direncanakan mampu berkenalan
2. Mengevaluasi dengan orang lain yang
perasaan klien setelah belum dikenal
mengikuti kegiatan O: Klien tampak tenang,
TAK senang dan aktif
mengikuti TAK
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan