CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari, Tgl, No Dx Kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Pukul
Selasa 1 dan 2 DS : S:
13-3-2018 1. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada 1. Klien mengatakan senang setelah berlatih
wujudnya. menghardik.
2. Klien mengatakan suara yang ia dengar terkadang samar. 2. Klien mengatakan senang setelah belajar
memperkenakan diri.
DO : O:
1. Klien tampak menyendiri saat ditanya ia sedang mendengar 1. Klien mampu menghardik.
suara-suara. 2. Klien telah mampu mengidentifikasi
2. Tatapan mata klien kosong. halusinasinya.
3. Afek klien datar. 3. Klien tampak rileks
4. Halusinasi berlangsung ± 2 menit sering terjadi sore hari. 4. Klien mampu memperkenalkan dirinya.
5. Klien jarang berinteraksi dengan temannya.
6. Klien hanya berbicara pada saat lawan bicara bicara duluan. A:
Halusinasi masih ada, tetapi klien telah
Tindakan : mampu melakukan cara mengontrol
1. Bina hubungan saling percaya. halusinasi dengan menghardik.
2. Mengidentifikasi halusinasi
3. Latih mengontrol halusinansi dengan cara menghardik. Isolasi sosial masih ada, klien mau berbicara
4. Melatih cara memperkenalkan diri. ketika diajak birbicara duluan.
5. Masukkan pada jadwal kegiatan harian.
P:
Rencana Tindak Lanjut : 1. Latihan menghardik 2x dalam sehari.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. 2. Latihan cara memperkenalkan diri 2x
2. Melatih cara minum obat yang baik dan benar. dalam sehari.
3. Melatih cara berkenalan dengan 1-2 orang.
Rabu 1 dan 2 DS : S:
14-3-2018 1. Klien mengatakan sesekali masih mendengarkan suara-suara 1. Klien mengatakan senang setelah
yang tidak ada wujudnya. berbincang-bincang tentang cara
2. Klien mengatakan suara muncul pada saat sore hari. mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan sehari-hari.
DO : 2. Klien mengatakan senang mengetahui
1. Klien tampak masih menyendiri. manfaat dari minum obat yang baik dan
2. Tatapan mata klien masih kosong. benar.
3. Klien tampak sudah mulai berani menatap mata perawat.
4. klien tampak masih jarang berinteraksi dengan teman- O :
temannya. 1. Klien mampu menghardik.
2. Klien belum mampu mengulang manfaat
Tindakan : patuh minum obat.
1. Evaluasi kemampuan klien melakukan latihan menghardik dan 3. Klien mulai mampu berkenalasn dengan
berikan pujian. 1-2 orang.
2. Evaluasi cara memperkenalkan diri. 4. Klien mulai mampu melatih cara
3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat 7 benar mengontrol halusinasi dengan cara
(guna, jenis, dosis, frekuensi, cara, orang dan metode minum bercakap-cakap.
obat).
4. Masukkan ke jadwal kegiatan harian klien. A:
5. Melatih berkenalan dengan 1-2 orang. Halusinasi masih ada, tetapi klien telah
mampu melakukan cara mengontrol
Rencana Tindak Lanjut : halusinasi dengan menghardik.
1. Evaluasi latihan menghardik.
2. Evaluasi manfaat patuh minum obat. Isolasi sosial masih ada, klien masih suka
3. Evaluasi latihan memperkenalkan diri. menyendiri, dan berbicara saat lawan bcara
4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap- memulai percakapan.
cakap.
P:
1. Latihan menghardik 2x
2. Latihan memperkenalkan diri 2x
 3. Latihan mengulang menfaat patuh
minum obat 2x

Kamis 1 dan 2 DS : S:
15-3-2018 1. Klien mengatakan bisikan mulai berkurang. 1. Klien mengatakan senang setelah
2. Klien mengatakan masih suka menyendiri. berbincang-bincang.
2. Klien mengatakan senang dengan
DO : mengetahui cara mengontrol
1. Klien banyak diam. halusinasi dengan obat.
2. Kontak mata klien kurang saat berbicara dengan lawan
bicaranya. O:
3. Klien tampak sering menyendiri. 1. Klien mampu menghardik.
4. Klien tampak asyik dengan aktivitasnya sendiri. 2. Klien mampu mengulang manfaat patuh
5. Klien sering melamun. minum obat.
3. Klien mampu memperkenalkan diri
Tindakan :
1. Evaluasi kemampuan klien melakukan latihan menghardik dan A :
berikan pujian. Halusinasi masih ada, tetapi klien telah
2. Evaluasi cara mengontrol halusinasi dengan minum obat 7 mampu melakukan cara mengontrol
benar (guna, jenis, dosis, frekuensi, cara, orang dan metode halusinasi dengan menghardik dan patuh
minum obat). minum obat.
3. Masukkan ke jadwal kegiatan harian klien.
4. Evaluasi cara memperkenalkan diri dengan 1-2 orang.. Isolasi sosial masih ada, klien mau berbicara
ketika diajak birbicara duluan.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Evaluasi latihan menghardik dan mengulang manfaat patuh P :
minum obat. 1. Latihan menghardik 2x sehari.
2. Evaluasi latihan berkenalan dengan 1-2 orang 2. Latihan memperkenalkan diri dengan
3. Melatih cara berkenalan dengan 3-4 orang. 1-2 orang 2x sehari.
 4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan 3. Latihan mengulang menfaat patuh
kegiatan. minum obat 2x sehari.
4. Latihan melakukan kegiatan 2x
sehari.

Jum’at 1 dan 2 DS : S:
16-3-2018 1. Klien mengatakan kembali mendengarkan bisikan-bisikan. 1. Klien mengatakan senang setelah
2. Klien mengatakan suara-suara bisikan seperti mengajak berbincang-bincang.
mengobrol. 2. Klien mengatakan senang dengan
3. Klien mengatakan masih suka menyendiri. mengetahui cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan car berkenalan
DO : dengan lebih banyak orang lagi.
1. Klien tamapk menyendiri diruang TV.
2. Klien tampak sering melamun. O:
3. Klien tampak seperti mengobrol dengan orang lain yang tidak 1. Klien mampu menghardik.
nyata. 2. Klien belum mampu mengulang manfaat
patuh minum obat.
Tindakan : 4. Klien mampu memperkenalkan diri
1. Evaluasi kemampuan klien melakukan latihan menghardik dan
latih kembali cara menghardik serta berikan pujian. A:
2. Evaluasi cara mengontrol halusinasi dengan minum obat 7 Halusinasi masih ada, tetapi klien telah
benar (guna, jenis, dosis, frekuensi, cara, orang dan metode mampu melakukan cara mengontrol
minum obat). halusinasi dengan menghardik dan patuh
3. Evaluasi cara bercakap-cakap. minum obat.
4. Masukkan ke jadwal kegiatan harian klien.
5. Evaluasi cara berkenalan. Isolasi sosial masih ada, klien masih sering
menyendiri.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Evaluasi latihan menghardik dan mengulang manfaat patuh P :
minum obat. 1. Latihan menghardik 2x sehari.
2. Evaluasi latihan berkenalan.
3. Evaluasi cara bercakap-cakap. 2. Latihan memperkenalkan diri dengan 3-4
4. Melatih cara bercakap-cakap dengan 3-4 orang. orang 2x sehari.
3. Latihan mengulang menfaat patuh
minum obat 2x sehari.
4. Latihan bercakap-cakap 2x sehari.
5. Latihan melakukan kegiatan 2x sehari.