BAB 3

TINJAUAN KASUS

1. Identitas Klien
Inisial : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 70 Tahun
Agama : Kristen
Status : Menikah
Tanggal pengkajian : 17 Maret 2022
Informent : Komunikasi dengan klien dan perawat

2. Alasan Masuk Rehabilitas Prima Harapan

Alasan masuk karena klien sering melakukan perilaku kekerasan dirumahnya, tetapi tidak
pasti kepada siapa.
3. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan bahwa dirinya belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Klien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun kekerasan. Keluarga klien tidak ada
yang pernah mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Fisik
Pasien tidak memiliki keluhan fisik, saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital,
didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg ; N : 79x/m, S : 36,4oC, R : 22x/m. Pasien memiliki
tinggi badan 176 cm dan berat badan 82 Kg.

5. Psikososial
A. Genogram

Penjelasan :
Klien merupakan anak ke 3 dan kedua orang tuanya sudah meninggal.
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

---- : Tinggal dalam satu rumah

:meninggal
 B. Konsep diri
1. Gambaran diri: Klien menyukai seluruh tubuhnya dan tidak ada yang cacat
2. Identitas: Klien anak ke 3, klien lulusan SMA yang saat ini memiliki sebuah
pabrik kain.
3. Peran : Klien berperan sebagai suami dan ayah.
4. Ideal diri:
5. Harga diri:

Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

C. Hubungan sosial
Klien mengganggap bahwa keluarganya adalah orang yang sangat berarti dalam
hidupnya. Klien tidak mengikuti kegiatan di kelompok/masyarakat. Klien
mengatakan mempunyai berhubungan baik dengan orang lain dan teman-temannya.

D. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Kristen.
2. Kegiatan Ibadah: Klien ikut melakukan ibadah selama dirawat, kecuali jika ada
tokoh agama yang datang ke panti klien akan beribadah bersama-sama dengan
pasien lain.
6. Status mental
A. Penampilan
Klien terlihat menggunakan pakaian rapi dan sesuai.
B. Pembicaraan
Saat diberikan pertanyaan klien menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan.
Hanya saja tidak sesuai dengan realita.
Masalah keperawatan: halusinasi
C. Aktifitas motorik
Klien tampak tegang ketika diajak berkomunikasi.
D. Alam perasaan
Klien tampak sedih.
E. Afek
Afek klien datar, klien menjawab pertanyaan dari perawat.
F. Interaksi selama wawancara
G. Persepsi
Klien mengatakan suka mendengar suara bisikan.
Masalah Keperawatan: halusinasi pendengaran.
H. Proses Pikir
I. Isi pikir
Klien mengatakan pabrik kainnya sudah bangkrut dan klien mengatakan bahwa
memiliki 4 anak yang tinggal di luar negri.
 Masalah Keperawatan : Halusinasi
J. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien compos mentis
K. Memori
Klien memiliki gangguan daya ingat. Klien lupa alasan apa yang membawanya ke
panti dan lupa dengan muka keluarganya.
Masalah keperawatan: dimensia
L. Tingkat konsentrasi berhitung
Klien mampu berkonsentrasi cukup baik dan klien mampu berhitung sederhana tanpa
bantuan orang lain.
M. Kemampuan penilaian
Klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan dalam mengambil keputusan.
N. Daya tilik diri

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

A. Makan, Minum, BAB/BAK
Pasien dapat mengambil makan dan minum dan dapat kekamar mandi untuk
BAB/BAK.
B. Mandi, berpakaian/berhias
Pasien mengatakan dapat mandi dan berpakaian secara mandiri
C. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00 WIB s/d 15.00 WIB, tidur malam lama : 22.00 WIB s/d
05.00 WIB.

8. Mekanisme Koping
Klien mampu berbicara dengan orang lain dengan baik, klien juga mampu berolahraga.
Pada saat diajak berbicara reaksi lambat/berlebih.
9. Masalah psikososial dan lingkungan
Klien mengatakan bahwa ia lulusan SMA, dan klien mengatakan pabrik kainnya sudah
bangkrut.
10. Pengetahuan kurang tentang
11. Aspek Medis
Diagnosa medis: Halusinasi
Terapi medis yang diberikan:
No Nama obat Kegunaan
1. Resperidon Obat untuk mengobati skizofrenia.
2. Eksimer Antipsikotik
3.9 Analisis Data

No Data Masalah Keperawatan

1 Subjektif : Gangguan persepsi sensori
Klien mengatakan bahwa ia mendengar suara bisikan yang halusinasi pendengaran
mengatakan bahwa anaknya sudah menikah dan tinggal diluar
negri lalu memberi tahu soal pabriknya yang sudah rusak.
Suara muncul saat pasien sedang sendiri.

Objektif :
- Klien terlihat berpakaian sesuai seperti biasanya
- Klien berbicara dengan nada, bahasa jelas, dan lancar
hanya saja kurang dimengerti dikarenakan gigi pasien
sudah banyak yang ompong.
- Klien kooperatif dan terdapat kontak mata pada saat diajak
berbicara hanya saja tidak lama.

2 Subjektif : Kerusakan memori

Klien mengatakan lupa dengan muka keluarganya, jika ada
keluarganya menjenguk pasien tidak akan mengenalinya.

Objektif :
Klien tampaak sedikit gelisah, kontak mata pasien kurang.
3
3.12 Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
b. Kerusakan memori
3.13 Pohon Masalah

3.14 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Perencanaan Intervensi

1.
2. Kerusakan memori 1. Tujuan:
Tujuan umum:
Setelah dilakukan perawatan klien tidak
mengalami gangguan proses pikir:
kerusakan memori
Tujuan khusus:
Klien dapat membina hubungan saling
percaya

2. Kriteria hasil
- Adanya kontak mata
-

3.15 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari/tgl Implementasi Evaluasi

Kamis 1. Data : S : Senang
25/02/2021
Tanda dan gejala : banyak O:
Pukul
berbicara, hiperaktif, wajah
10:00 WIB - Klien mampu
tegang, bingung, inkoheren, flight
melakukan latihan
of idea. Selalu menganggap
orientasi realita :
dirinya Andi Lau dan ultraman.
panggil nama, waktu,
Diagnosa Keperawatan
orang dan
Waham
tempat/lingkungan
dengan mandiri
- Klien mampu
2. Tindakan keperawatan: mimum obat secara
teratur dan mampu
Sp 1 Waham :
menyebutkan
- Mengidentifikasi penyebab, tanda manfaat dari obat
dan gejala, serta akibat dari yang di minum dan
waham waktu minum obat
- Menjelaskan cara mengendalikan dengan bantuan
waham dengan orientasi realita: A : Waham (+)
panggil nama, orientasi waktu,
orang dan tempat/lingkungan.
- Melatih klien orientasi realita P : Latihan :
: panggil nama, orientasi
- Orientasi realita :
waktu, orang dan
panggil nama,
tempat/lingkungan.
orientasi waktu,
orang dan
Sp 2 Waham :
tempat/lingkungan.
- Minum obat secara teratur - Minum obat secara
- Menjelaskan tentang obat yang teratur 3x1
diminum (6 benar) Risperidon 2 mg (3 x 1)
- Mendiskusikan manfaat Depakote 250mg (3x1)
minum obat dan kerugian tidak
minum obat dengan klien
- Melatih klien cara minum
obat secara teratur
RTL :
Sp 3 Waham
1. Menjelaskan cara memenuhi
kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi akibat wahamnya
dan kemampuan memenuhi
kebutuhannya
2. Melatih cara memenuhi
kebutuhan dasar klien yang
tidak terpenuhi akibat
 wahamnya dan kemampuan
memenuhi kebutuhannya
Jumat 1. Data : S : Senang
26/02/2021
Tanda dan gejala : banyak O:
Pukul
berbicara, hiperaktif, wajah
10:00 WIB - Klien mampu
tegang.. Selalu menganggap
memenuhi kebutuhan
dirinya Andi Lau dan
dasar dengan mandiri
ultraman. Diagnosa
seperti :
Keperawatan Waham
- Makan 3xsehari
2. Tindakan keperawatan :
- Mandi 2xsehari
Sp 3 Waham
- Olahraga 2xsehari
1. Menjelaskan cara memenuhi
kebutuhan klien yang tidak A : Waham (+)
terpenuhi akibat wahamnya
dan kemampuan memenuhi
kebutuhannya P:
2. Melatih cara memenuhi - Pemenuhan
kebutuhan dasar klien yang kebutuhan dasar :
tidak terpenuhi akibat - Makan 3xsehari
wahamnya dan kemampuan
memenuhi kebutuhannya - Mandi 2xsehari
4. RTL: - Olahraga 2xsehari
Sp 4 Waham
- Menjelaskan kemampuan
positif yang dimiliki klien
- Mendiskusikan kemampuan
positif yang dimiliki klien
- Melatih kemampuan positif
yang dipilih

Sabtu 1. Data : S : Senang

27/02/2021
Tanda dan gejala : O:
Pukul
Banyak berbicara, hiperaktif, - Klien mampu
10:00 WIB bingung. Selalu menganggap melakukan kemampuan
dirinya Andi Lau dan ultraman. positif yang dimiliki
2. Diagnosa dengan motivasi
Keperawatan: Waham - Menggambar
3. Tindakan keperawatan:
- Menulis cerita
Sp 4 Waham
- Menyanyi
- Menjelaskan kemampuan
A : Waham (+)
positif yang dimiliki klien
- Mendiskusikan kemampuan
positif yang dimiliki klien
- Melatih kemampuan positif
P:
yang dipilih
RTL : - Pasien melakukan
Waham : Follow up dan evaluasi SP kemampuan positif
1-4 Waham yang dimiliki :
- Menggambar
- Menulis cerita
- Menyanyi