FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANGAN RAWAT Abimanyu TANGGAL DIRAWAT 16 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn.D (L) Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2021
Umur : 33 Thn RM No. :-
Informan : -

II. ALASAN MASUK

Klien datang ke RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta pada tangal 16 Januari
2021, klien mengatakan di bawa ke RSJD karena melakukan perilaku kekerasan
yaitu memukul ayahnya karena klien mendapat bisikan suara seperti orang yang
menyuruh klien untuk berkelahi dengan orang.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien mengatakan dahulu sudah pernah satu kali di rawat di RSJD Dr. Arif
Zainudin Surakarta sekitar 6 tahun yang lalu (2015), pasien kembali lagi di rawat
di RSJD pada tanggal 16 Janurai 2021. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang
mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga
sangat baik, tidak ada masalah yang serius.

Saat dikaji klien mengatakan bahwa saat masuk RS mendengar bisikan

suara orang yang menyuruh untuk melawan lalu klien memukul ayahnya, suara itu
muncul saat klien sedang mencari pasir di sungai, klien mengatakan suara bisa
muncul sehari 3 kali di saat klien dalam keadaan sendiri.

IV. FISIK
Hasil pemeriksaan klien TD : 120/80 mmHg N : 88x/mnt S : 36
TB : 164 cm BB : 55 kg pasien mengatakan tidak ada keluhan pada dirinya.
 V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

:Perempuan

:Laki-Laki

:Tinggal serumah

X :Meninggal

2. Konsep diri
a Gambaran diri
klien mengatakan suka bernyanyi karena dengan bernyayi merasa tenang
dan senang.
b. Identitas
Dari hasil pengkajian diperoleh bahwa Tn. D anak ke dua dari dua
bersaudara, klien seorang laki- laki sudah menikah dan sudah mempunyai istri
dan satu anak perempuan, klien dan keluarga tinggal di Blora
c. Peran
Klien mengatakan perannya di RSJD sebagai pasien disini klien mencari
kesembuhan dan ketenangan. Sementara peran klien di rumah sebagai seorang
ayah dan suami, klien mengatakan bekerja sebagai pencari pasir di sungai.
d. Ideal diri
klien mengatakan berharap ingin segera pulang bertemu dengan keluarga
dan anak perempuannya dan ingin segera bekerja lagi.
e. Harga diri
klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya sekarang.
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang bearti dalam kehidupannya adalah ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
 Klien mengatakan sering ikut kegiatan di desanya seperti kerja bakti dan
karang taruna.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan.
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bangun tidur jam 3 pagi lalu melakukan sholat malam,
dzikir pagi, melakuakan sholat 5 waktu.
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
klien terlihat bersih, menggunakan baju dari rumah sakit yang berwarna
hijau dan tidak kebesaran, warna rambut hitam pendek.

2. Pembicaraan
Klien berbicara keras tapi klien masih bisa di kendalikan dalam berbicara.
3. Aktivitas Motorik:
Klien kadang masih gelisah, klien mengatakan sulit untuk
mempertahankan tidur.
4. Alam perasaaan
Klien mengatakan perasaan sudah mulai tenang
5. Afek
Klien terlihat santai jika di ajak komunikasi lebih sering bercanda.
6. lnteraksi selama wawancara
Klien terlihat sangat kooperatif jika di ajak komunikasi, selalu melakuan
kontak mata dengan lawan bicara.
7. Persepsi
Klien mengatakan bahwa ada suara yang menyuruhnya uantuk berkelahi
suara muncul jika klien dalam keadaan sendiri.
8. Proses Pikir
Fight of ideas, klien jika belum selesai berbicara langsung menganti topik
pembicaraan
9. Isi Pikir
Klien terlihat tenang jika, tidak ada masalah, pasien hanya berpikir ingin
cepat pulang dan sembuh.
10. Tingkat kesadaran
Klien jika ditanya tidak bingung dan apabila di Tanya langsung bercerita.
11. Memori
Klien terlihat mengalami gangguan ingatan jangka pendek klien kadang
lupa dengan nama perawat dan nama temannya.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien terlihat mampu berhitung cengan baik dan berkonsentrasi.
13. Kemampuan penilaian
Klien terlihat mampu mengambil dan mengatur hidupnya sehari hari
dengan benar dan tepat missal madi tidak harus di suruh, makan tidak harus di
suapi.
14. Daya tilik diri
Klien sadar bahwa ia sedang di rawat di RSJD Surakarta dan sadar bahwa
ia di sana sedang berobat.

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Klien dapat makan sendiri, klien tampak baik nafsu makannya.
2. BAB/BAK
Klien dapat melakukan BAB/BAK sendiri tanpa bantuan orang lain.

3. Mandi
Klien mengatakan sehari bisa mandi sampai dua kali.
4. Berpakaian/berhias
Klien mengatakan tidak memperlukan bantuan untuk berpakai
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan kalau siang tidak bisa tidur siang, jika malam klien tidur
jam 8 malam tapi klien sulit untuk mempertahankan tidurnya sering terbangun
dan bercerita dengan temannya, klien bangun tidur jam 3 pagi lalu melakukan
sholat tahajud & dzikir pagi lalu sholat subuh.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan dapat meminum obat dengan sendiri tanpa bantuan.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatkan sering berolahraga dengan lari lari pagi
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan jika di rumah dia yang masak karna istrinya mengasuh
anaknya .
9. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan kegiatan di luar rumah yaitu bekerja dengan mencari
pasir di sunga, mencangkul di sawah.
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif
Setiap ada masalah klien mengatakan bahwa ia memendam masalahnya
sendiri.
Maladaptif
Klien mengatakan saat marah klien memukul ayahnya.
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan di sekitarnya.
X. Pengetahuan Kurang Tentang
 Klien mengatakan kurang memahami kondisi jiwa yang dialami namun
klien memahami bahwa ia harus minum obat.

Analisa Data

Data Masalah
DS: -klien mengatakan bahwa Gangguan persepsi sensori : halusinasi
mendengar suara bisikikan menyuruh pendengaran
untuk melawan saat mencari pasir di
sungai.

DO: -klien tampak bingung

- Klien tampak takut
- -klien tampak cemas
- Kontak mata kurang pada saat
berbicara
- Klien kacau saat berbicara

DS: klien mengatakan saat mendengar Resiko perilaku kekerasan

bisikan, klien memukul ayahnya.

DO: klien tampak bingung

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : skizofenia tak teratasi ( F20.3)
Terapi Medik :
Clozapine 100mg 1x sehari ½ tablet
Risperidone 3 mg 2x sehari 1 tablet
Trihexyphenidil 2 mg 2x sehari 1 tablet
XII. Daftar Masalah Keperawatan

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Resiko perilaku

Surakarta, 27 Januari 2021

Mahasiswa,

Dhea Nuraini
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
 KLIEN DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
Di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta

Nama Klien : Tn. D

Dx. Medis : F 20.3
No CM :
Ruang : Abimanyu
Hari/ Diagnosa Perencanaan
Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi
Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan 5. SP 1: membina
kekerasan kepetrawatan selama 4X hubungan saling percaya,
interaksi pasien mampu identifikasi,
mengontrol perilaku penyebab,tanda gejala
kekerasan: perilaku kekerasan yang
Dengan kriteria hasil: dilakukan, akibat
1. Membina hubungan mengontrol.
saling percaya - Identifikasi penyebab
2. Melakukan cara tanda gejala pk yang
mengontrol pk: fisik dilakukan akibatnya.
3. Melakukan cara - Menjelaskan cara
mengontrol pk: mengontrol pk : fisik,
minum obat obat, verbal& aktivitas
4. Melakukan cara - Latihan cara
mengontrol verbal mengontrol pk: fisik,
dengan baik nafas dalam & pukul
5. Melakukan cara bantal.
mengontrol pk: - Memasukkan pada
aktivitas jadwal kegiatan untuk
latihan fisik.
6. SP 2: melatih pk dengan
cara meminum obat
- Evaluasi kegiatan
latihan fisik , beri
pujian
- Latih cara mengontrol
pk dengan meminum
obat
- Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat.
7. SP 3: Melatih cara
mengontrol pk dengan
cara verbal.
- Evaluasi kegiatan
 latihan fisik dan minum
obat
- Latihan cara
mengontrol pk dengan
verbal
- Masukan dalam jadwal
kegiatan

Gangguan Tujuan: klien mampu SP 1

persepsi sensori mengontrol atau 1. Mengidentifikasi jenis
halusinasi mengendalikan halusinasi halusinasi
pendengaran yang dialami 2. Mengidentifikasi isi
Kriteria hasil: halusinasi
1. Menghardik 3. Mengidentifikasi waktu
2. Minum obat secara & frekuensi halusinasi
teratur 4. Mengajarkan klien
3. Dengan bercakap- mengontrol halusinasi
cakap dengan orang dengan menghardik.
lain.
4. Dengan membuat SP 2
jadwal kegiatan 1. Memberikan pendidikan
harian kesehatan tentang
pentingnya penggunaan
obat pada klien secara
teratur.
2. Mengajarkan klien
memasukkan dalam
jadwal harian

SP 3
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan klien
2. Melatih klien
mengendalikan
halusinasi dengan
bercakap cakap dengan
orang lain
3. Mengajukan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP 4
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian
 2. Melatih mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan yang
telah diajarkan perawat.

Surakarta, 27 Januari 2021

Praktikan,

( Dhea Nuraini )
NIM: 18010

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta

Nama Klien : Tn. D

Dx. Medis : F 20.3
No CM :
Ruang : Abimanyu
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

Surakarta,
…………………..
Praktikan,

(………………………………
………..) NIM: