Sabtu-Rabu Catatan Perkembangan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N

Ruangan/RS : Srikandi
Hari, tanggal, jam Implementasi Evaluasi
Sabtu, Ds: S: klien mengatakan
03 November - Klien mengatakan tidak tau setelah menyiapkan
2018 kegiatan apa yang ingin dilakukan sarapan, dirinya diberi
(07.00-08.00) Do: pujian
-klien tampak duduk sendiri di teras O: klien tampak senang
dengan pujian klien lain
Dx Keperawatan: dan lebih percaya diri
Harga Diri Rendah
SP 3: Melakukan kegiatan sesuai A: Harga Diri Rendah
kemampuan dan kondisi klien P:
Latih kegiatan menyiapkan
Tindakan Keperawatan: sarapan 1x sehari
1. Mengevaluasi gejala harga diri
rendah dan validasi kemampuan
melakukan kegiatan kedua yang
telah dilatih dan beri pujian
2. Latih kegiatan ke tiga
(menyiapkan sarapan untuk klien
lainnya)
3. Anjurkan klien memasukan
kedalam jadwal kegiatan harian
2x/hari
RTL:
SP 4: Latih kegiatan keempat yang
bisa dilakukan oleh klien
Nama Pasien : Ny. N

Sabtu, Ds: S: klien mengatakan
03 November - Klien mengatakan tidak mau setelah TAK, ia lebih
2018 mengikuti kegiatan TAK dekat dengan klien lain
(08.30-09.00) O: Klien tampak
Do: berinteraksi dengan Ny.N
- Klien tampak dibujuk perawat
untuk mengikuti TAK A: Isolasi Sosial
- Klien tampak sulit berinteraksi P:
dengan oranglain Latih kegiatan berinteraksi
Dx Keperawatan: 1x sehari
Isolasi Sosial
SP 4 : Berinteraksi dalam kelompok
contohnya berkomunikasi saat TAK
Tindakan Keperawatan:
1. Evaluasi gejala isolasi sosial dan
validasi kemampuan berinteraksi
2. berinteraksi dalam kelompok TAK
3. Masukan pada jadwal kegiatan
RTL:
SP 2 : Latih interaksi dengan dua
oran atau lebih
Nama Pasien : Ny. N

Sabtu, Ds: S: klien mengatakan sudah
03 November - Klien mengatakan mendengar bisa melakukan kegiatan
2018 suara aneh itu muncul lagi menghardik, patuh minum
(11.00-11.30) - Klien mengatakan ingin obat, dan bercakap-cakap
merapihkan tempat tidurnya agar O: Klien tampak
tidak melihat bayangan lagi melakukan kegiatan
Do: hariannya yaitu
-klien tampak sendirian dikamar nya merapihkan tempat tidur
-tempat tidur klien tampak
berantakan A: Gangguan sensori
presepsi : Halusinasi
Dx Keperawatan:
Gangguan sensori presepsi : P:
Halusinasi Latih kegiatan
SP 4 : Latih cara mengontrol harian(merapihkan tempat
halusinasi dengan melakukan tidur) 1x sehari
kegiatan harian
Tindakan Keperawatan:
1. Evaluasi gejala halusinasi dan
validasi kemapuan melakukan
kegiatan latihan menghardik, obat,
dan bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
3. Masukan pada jadwal kegiatan
pasien melakukan kegiatan harian
RTL:
SP 2 : latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
Nama Pasien : Ny. N

Senin, Ds: S: klien mengatakan
05 Oktobr 2018 - Klien mengatakan dirinya belum dirinya semangat untuk
(07.30-.08.00) mandi pagi karna dingin kegiatan hari ini karna
Do: sudah mandi pukul lima
-rambut klien tampak berminyak pagi
-kuku terlihat panjang dan kotor O: klien tampak bersih,
Dx Keperawatan: kuku terlihat tidak kotor
Defisit Perawatan Diri dan panjang, rambut
SP 1 : Jelaskan penting nya tampak tidak kusut
kebersihan diri
Tindakan Keperawatan : A: Defisit Perawatan Diri
1. Identifikasi masalah perawatan
diri: kebersihan diri, berdandan, P:
makan/minum, BAK/BAB Latih kegiatan kebersihan
2. Jelaskan penting nya kebersihan diri 2x sehari
diri
3. jelaskan cara dan alat kebersihan
diri
4. Bantu klien mempraktikan cara
melakukan kebersihan diri: mandi,
dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci
rambut, potong kuku
5. Anjurkan klien memasukan jadwal
kegiatan hari ini
RTL:
Sp 2 : Latih cara berdandan dan
berhias
Nama Pasien : Ny. N

Senin, Ds: S: klien mengatakan jadi
05 Oktobr 2018 - Klien mengatakan kurang percaya lebih percaya diri dengan
(08.00-.09.00) diri dengan penampilannya penampilannya pagi ini
Do: O: klien tampak memakai
- wajah klien tampak pucat bedak, lipstik dan jepitan
- rambut klien tampak berantakan rambut
Dx Keperawatan: A: Defisit Perawatan Diri

Defisit Perawatan Diri sudah tidak ada
SP 2 :Latih cara berdandan dan
berhias P:
Tindakan Keperawatan : Latih kegiatan berdandan
1. Evaluasi gejala defisit perawatn dan berhias 2x sehari
diri dan validasi kemampuan
melaksanakan jadwal kegiatan
kebersihan diri klien. Beri pujian
2. Jelaskan cara dan alat untuk
berdandan
3. Latih cara berdandan setelah
kebersihan diri
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk kebersihan diri dan berdandan
RTL:
Evaluasi SP 1, SP 2 dan SP 3
Nama Pasien : Ny. N

Senin, Ds: S:- klien mengatakan
05 Oktobr 2018 - Klien mengatakan dirinya tidak makan siang tampak lezat
(11.00-.12.30) tau ingin melakukan apa -klien mengatakan dengan
Do: menyiapkan makan siang
- tidak ada kontak mata dengan dirinya makin percaya diri
perawat O: -klien tampak
-klien tampak sulit memulai topik merapihkan meja makan,
pembicaraan piring dan makanananya
-klien tampak berinteraksi
Dx Keperawatan: saat makan siang
Harga Diri Rendah
SP 4 : Latih kegiatan ke empat A: Harga Diri rendah
(menyiapkan makan siang untuk
klien lainnya) P:
Tindakan Keperawatan : Latih kegiatan menyiapkan
1. Mengevaluasi gejala harga diri makan siang 1x sehari
2. Latih kegiatan ke empat
(menyiapkan makan siang untuk
klien lainnya)
2x/hari
RTL:
Nama Pasien : Ny. N

Selasa, Ds: S: klien mengatakan
06 Oktober 2018 - Klien mengatakan dirinya kurang dirinya senang
(07.00-.08.00) percaya diri menyiapkan sarapan untuk
Do: klien lainnya
Klien tampak kurang bersosialisasi O: klien tampak
dengan klien lain menyiapkan makanan
dengan rapih
Dx Keperawatan:
Harga Diri Rendah A: Harga Diri Rendah
SP 4 : Latih kegiatan ke empat
(menyiapkan sarapan untuk klien P:
lainnya) Latih kegiatan menyiapkan
Tindakan Keperawatan : makan siang 1x sehari
1. Mengevaluasi gejala harga diri
2. Latih kegiatan ke empat
(menyiapkan sarapan untuk klien
lainnya)
2x/hari
RTL:
Nama Pasien : Ny. N

Selasa, Ds: S: -klien mengatakan
06 Oktober 2018 - Klien mengatakan lupa cara sudah tidak lagi
(11.00-.11.30) menghardik berhalusinasi
Do: - klien mengatakan sudah
- klien diminta mengulangi kembali bisa mengahardik
cara menghardik dan klien tampak
tidak lancar mempratekannya O: klien tidak lagi
berbicara sendiri dan
Dx Keperawatan: gelisah
Gangguan sensori persepsi :
Halusinasi A: Gangguan sensori
SP 1 : Bina hubungan saling persepsi : Halusinasi
percaya dan mengontrol halusinasi
dengan teknik menghardik P:
Latih kegiatan menghardik
Tindakan Keperawatan : 2x sehari
1. Mengkaji halusinasi pasien: isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon
2. menjelaskan cara mengontrol
halusinasi: menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan
3. mengajarkan klien cara
menghardik halusinasi
4. menganjurkan klien memasukkan
cara menghardik ke dalam jadwal
kegiatan harian.
RTL:
Sp 2 : Cara mengontrol halusinasi
dengan patuh minum obat
Nama Pasien : Ny. N

Rabu, Ds: S: klien mengatakan
07 Oktober 2018 - Klien mengatakan dirinya siang dirinya akan teratur
(07.00-.08.30) ini akan pulang minum obat dirumah nanti
- Klien mengatakan sudah tidak
lagi berhalusinasi O: klien tampak meminum
Do: obatnya
- klien tampak meminta obat kepada
perawat A: Gangguan sensori
persepsi : Halusinasi
Dx Keperawatan:
Sp 2 : Cara mengontrol halusinasi P:
dengan patuh minum obat Anjurkan klien minum
Tindakan Keperawatan : obat 2x sehari
1. Evaluasi gejala halusinasi dan
validasi kemampuan kegiatan
menghardik,
2. latih cara mengontrol dengan
minum obat
3. masukan pada jadwal kegiatan
latihan menghardik dan minum obat
RTL:
Evaluasi SP 1, SP 2

Sabtu-Rabu Catatan Perkembangan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sabtu-Rabu Catatan Perkembangan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Nama Pasien : Ny. N

Nama Pasien : Ny. N

Nama Pasien : Ny. N

Nama Pasien : Ny. N

Dx Keperawatan: A: Defisit Perawatan Diri

Nama Pasien : Ny. N

Nama Pasien : Ny. N

Nama Pasien : Ny. N

Nama Pasien : Ny. N

Anda mungkin juga menyukai