RESUME KEPERAWATAN DIRUANG ARIMBI

STASE KEPERAWATAN JIWA

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI

DI SUSUN OLEH :
ALDA RATIKA
G1B221015

PEMBIMBING AKADEMIK :
Ns. Yuliana, S. Kep., M.Kep
Ns. Riska Amalya Nasution, M. Kep, Sp. Kep.J
Ns. Retty Octi Syafrini, M. Kep, Sp. Kep.J

PEMBIMBING KLINIK
Ns. Dermanto Saurtua, S. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2022
 RESUME PENGKAJIAN PADA KLIEN NY. D DENGAN HALUSINASI

Inisial Klien : Ny. D Keluhan Utama saat MRS :

Klien datang dengan keluhan gelisah, 2 minggu ini marah tanpa sebab,
memukul keluarga, merusak barang, sulit tidur, bicara sendiri dan bicara tidak
nyambung
Usia : 42 tahun
No Reg : 083044
Tgl MRS : 24 Januari 2022
Tgl Masuk
Ruangan I : 24 Januari 2022 (IGD)
Ruangan II 24Januari 2022 (Alfa) Kondisi saat ini : (Kesimpulan dari tiap ruangan ketika klien dirawat)
Klien sekarang tampak kooperatif, mau diarahkan

Ruangan III : 26 Januari 2022 (Arimbi)

Tgl Pengkajian : 28 Maret 2022

Alamat : Sungai deras, kec. Air

hangat kerinci
2 Hasil Pengkajian
Faktor Predisposisi : Tidak ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa

Faktor Presipitasi : Klien 4 bulan yang lalu pulang rawat inap, 1 bulan kemudian klien mulai menunjukkan perubahan
perilaku, klien ngomong tidak nyambung, gampang marah, bicara-bicara sendiri, mulai keluyuran
malam, mengamuk, minum obat tidak mau

Tanda dan Gejala : :

1. Kondisi Fisik : Keadaan umum tampak rapi, klien memakai baju sesuai, Tanda vital : Td: 120/ 80 mmHg, N : 80 x/i,
S: 36,2°C, Rr: 20 x/i
Ukur : TB: 150 Cm, BB: 60 Kg
2. Kondisi Psikososial :
a. Respon Pikiran : Klien mengatakan sudah sehat dan ingin pulang
b. Respon Perasaan : Klien mengatakan sebelumnya sering melihat api
c. Respon perilaku : Saat pengkajian klien tampak mau diarahkan
d. Respon sosial : Klien mampu bersosialisasi dengan perawat namun pada saat pengkajian perlu diarahkan
 Sumber Daya
1. Klien : Klien mengatakan sudah sehat dan ingin pulang
2. Keluarga : Klien mengatakan tinggal dengan suami dan anaknya. Klien mengatakan berhubungan baik dengan
keluarga nya.
3. Kelompok : Tidak terkaji
4. Masyarakat : Tidak terkaji
3 Diagnosa Medis : Skizofrenia
Terapi Medis : - Haloperidol 5 mg (101)
- Trihexilphenidil 2 mg (101)
- Olanzapin 5 mg (101)
- Lorazepam 2mg (001)
4 Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan (D.0085)

Pohon masalah
Tindakan Keperawatan : - Bina hubungan saling percaya
- Bantu os mengenal halusinasinya dengan identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan dan respon
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Senin, 28 Maret 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA

DS : S : - Klien mengatakan sudah sehat dan ingin pulang

- Klien mengatakan sudah sehat dan ingin pulang - Klien mengatakan sebelumnya sering melihat api

- Klien mengatakan sebelumnya sering melihat api yang

membuatnya takut
O : - Klien tampak kooperatif
DO :
- Klien mau diarahkan
- Klien tampak kooperatif
A : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan
- Klien mau diarahkan (D.0085)
- Klien tampak mau mengikuti kegiatan senam P:
KEMAMPUAN: - Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat, bercap-
Os belum mampu menghardik cakap dan melakukan kegiatan

DIAGNOSA : - Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan (D.0085) - Masukkan pada jadwal kegitan untuk latihan menghardik
TINDAKAN :
- Bina hubungan saling percaya
- Bantu os mengenal halusinasinya dengan identifikasi
halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan dan respon
RENCANA TINDAK LANJUT :
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat, bercap-
cakap dan melakukan kegiatan
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
- Masukkan pada jadwal kegitan untuk Latihan menghardik
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Selasa, 29 Maret 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA

DS : S : - Klien mengatakan sudah sehat dan ingin pulang

- Klien mengatakan sudah sehat dan ingin pulang - Klien mengatakan sebelumnya sering melihat api

- Klien mengatakan sebelumnya sering melihat api yang

membuatnya takut
O : - Klien tampak kooperatif
DO :
- Klien mau diarahkan
- Klien tampak kooperatif
A : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan
- Klien mau diarahkan (D.0085)
- Klien tampak mau mengikuti kegiatan senam P:
KEMAMPUAN: - Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat, bercap-
Os belum mampu menghardik cakap dan melakukan kegiatan

DIAGNOSA : - Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan (D.0085) - Masukkan pada jadwal kegitan untuk latihan menghardik
TINDAKAN :
- Bina hubungan saling percaya
- Bantu os mengenal halusinasinya dengan identifikasi
halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan dan respon
RENCANA TINDAK LANJUT :
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat, bercap-
cakap dan melakukan kegiatan
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
- Masukkan pada jadwal kegitan untuk Latihan menghardik
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Rabu, 30 Maret 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA

DS : S : Klien mengatakan ingin pulang mau bertemu dengan

anaknya
- Klien mengatakan ingin pulang mau bertemu dengan
anaknya
DO : O : - Klien tampak kooperatif
- Klien tampak kooperatif A : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi penglihatan
(D.0085)
KEMAMPUAN:
P:
Os sudah bisa menghardik
- Evaluasi cara menghardik dan bercakap-cakap klien
DIAGNOSA :
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan(D.0085)
kegiatan harian
TINDAKAN :
- Masukkan pada jadwal kegitan harian klien
- Evaluasi halusinasi klien
 - Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
- Masukkan pada jadwal kegitan untuk latihan bercakap-
cakap
RENCANA TINDAK LANJUT :
- Evaluasi cara menghardik dan bercaap-cakap klien
- Latih cara mengontrol halusinasi melakukan kegiatan
harian
- Masukkan pada jadwal kegitan harian klien
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Kamis, 31 Maret 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA

DS : S : Klien mengatakan ingin pulang mau bertemu dengan

anaknya
- Klien mengatakan ingin pulang mau bertemu dengan
anaknya
DO : O : - Klien tampak kooperatif
- Klien tampak kooperatif A : Gangguan persepsi sensori (D.0085)
KEMAMPUAN: P:
Os mampu menghardik - Evaluasi cara menghardik klien
DIAGNOSA : - Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-

Gangguan persepsi sensori (D.0085) cakap

- Masukkan pada jadwal kegitan harian klien
TINDAKAN :
 - Evaluasi halusinasi klien
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
- Masukkan pada jadwal kegitan untuk latihan bercakap-
cakap
RENCANA TINDAK LANJUT :
- Evaluasi cara menghardik dan bercaap-cakap klien
- Latih cara mengontrol halusinasi melakukan kegiatan
harian
- Masukkan pada jadwal kegitan harian klien
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Jum’at, 1 April 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA DATA
DS : S:
- Klien mengatakan sudah sehat 1. Klien mengatakan sudah sehat
- Klien mengatakan kapan bisa pulang 2. Klien mengatakan kapan bisa pulang
3. Klien mengatakan senang bernyanyi
DO :
- Klien tenang dan kooperatif O:
1. Klien dapat memilih kegiataan harian yang ia
KEMAMPUAN:
sukai
Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan menghardik
dan bercakap-cakap
A:
DIAGNOSA: Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan melakukan kegiatan harian
 TINDAKAN:
P:
1) Mengevaluasi kegiatan Latihan menghardik,
1. Mengevaluasi dan melatih kembali cara mengontrol
bercakap-cakap dan kegiatan harian . Beri pujian
halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap,
1) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
serta dengan kegiatan harian
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
2) Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian

RENCANA TINDAK LANJUT:

- 1) Latihan menhardik, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian pada saat suara-suara tersebut muncul pada
pukul 10.30 wib
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Sabtu, 2 April 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA DATA
DS : S:
- Klien mengatakan sudah sehat 1. Klien mengatakan sudah sehat
- Klien mengatakan kapan bisa pulang 2. Klien mengatakan kapan bisa pulang
3. Klien mengatakan senang bernyanyi
DO : 4. Klien mengatakan sering sholat dan mengaji
- Klien tenang dan kooperatif
- Klien tampak mengikuti kegiatan senam
O:
1. Klien dapat memilih kegiataan harian yang ia
KEMAMPUAN:
sukai
Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan menghardik
dan bercakap-cakap
A:
DIAGNOSA: Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan melakukan kegiatan harian
 TINDAKAN: P:
2. Mengevaluasi dan melatih kembali cara mengontrol
1) Mengevaluasi kegiatan Latihan menghardik,
halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap,
bercakap-cakap dan kegiatan harian . Beri pujian
serta dengan kegiatan harian
3) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
4) Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian

RENCANA TINDAK LANJUT:

- 1) Latihan menhardik, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian pada saat suara-suara tersebut muncul pada
pukul 10.30 wib
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Senin, 4 April 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA DATA
DS : S:
- Klien mengatakan sudah sehat 1. Klien mengatakan sudah sehat
- Klien mengatakan kapan bisa pulang 2. Klien mengatakan kapan bisa pulang
3. Klien mengatakan senang bernyanyi
DO : 4. Klien mengatakan sering sholat dan mengaji
- Klien tenang dan kooperatif
- Klien tampak mengikuti kegiatan senam
O:
1. Klien dapat memilih kegiataan harian yang ia
KEMAMPUAN:
sukai
Klien mampu membantu membagikan makanan untuk
pasien lain
A:
DIAGNOSA: Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan melakukan kegiatan harian
 TINDAKAN: P:
1. Mengevaluasi dan melatih kembali cara mengontrol
1) Mengevaluasi kegiatan Latihan menghardik,
halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap,
bercakap-cakap dan kegiatan harian . Beri pujian
serta dengan kegiatan harian
5) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
6) Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian

RENCANA TINDAK LANJUT:

- 1) Latihan menhardik, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian pada saat suara-suara tersebut muncul pada
pukul 10.30 wib
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Selasa, 5 April 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA
DS :
- Klien mengatakan sudah sehat
- Klien mengatakan kapan bisa pulang
- Klien mengatakan tidak melihat bayangan lagi
DO :
- Klien tenang dan kooperatif
- Klien tampak mengikuti kegiatan senam
- Klien tampak ikut joget saat musik dihidupkan
DATA
S:
1. Klien mengatakan sudah sehat
2. Klien mengatakan kapan bisa pulang
3. Klien mengatakan senang bernyanyi
4. Klien mengatakan sering sholat dan mengaji
O:
1. Klien dapat memilih kegiataan harian yang ia
sukai

KEMAMPUAN:
A:
Klien mampu membantu membagikan makanan untuk
pasien lain Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan harian
DIAGNOSA:
 P:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan
1. Mengevaluasi dan melatih kembali cara mengontrol
TINDAKAN:
halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap,
1) Mengevaluasi kegiatan Latihan menghardik,
serta dengan kegiatan harian
bercakap-cakap dan kegiatan harian . Beri pujian
7) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
8) Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian

RENCANA TINDAK LANJUT:

- 1) Latihan menhardik, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian pada saat suara-suara tersebut muncul pada
pukul 10.30 wib
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Rabu, 6 April 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA DATA
DS : S:
- Klien mengatakan sudah sehat 1. Klien mengatakan sudah sehat
- Klien mengatakan kapan bisa pulang 2. Klien mengatakan kapan bisa pulang
- Klien mengatakan tidak melihat bayangan lagi 3. Klien mengatakan senang bernyanyi
4. Klien mengatakan sering sholat dan mengaji
DO :
- Klien tenang dan kooperatif O:
- Klien tampak mengikuti kegiatan senam
1. Klien dapat memilih kegiataan harian yang ia
sukai
KEMAMPUAN:
Klien mampu membantu membagikan makanan untuk
pasien lain A:
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
DIAGNOSA: melakukan kegiatan harian
 P:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan
1. Mengevaluasi dan melatih kembali cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap,
TINDAKAN: serta dengan kegiatan harian
1) Mengevaluasi kegiatan Latihan menghardik,
bercakap-cakap dan kegiatan harian . Beri pujian
9) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara 5 benar
minum obat
10) Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian
serta minum obat kedalam jadwal harian

RENCANA TINDAK LANJUT:

Latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian
serta minum obat
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Kamis, 7 April 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA DATA
DS : S:
- Klien mengatakan sudah sehat 5. Klien mengatakan sudah sehat
- Klien mengatakan kapan bisa pulang 6. Klien mengatakan kapan bisa pulang
- Klien mengatakan tidak melihat bayangan lagi 7. Klien mengatakan senang bernyanyi
8. Klien mengatakan sering sholat dan mengaji
DO :
- Klien tenang dan kooperatif O:
- Klien tampak mengikuti kegiatan senam
2. Klien dapat memilih kegiataan harian yang ia
sukai
KEMAMPUAN:
Klien mampu membantu membagikan makanan untuk
pasien lain A:
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
DIAGNOSA: melakukan kegiatan harian
 P:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan
2. Mengevaluasi dan melatih kembali cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap,
TINDAKAN: serta dengan kegiatan harian
1) Mengevaluasi kegiatan Latihan menghardik,
bercakap-cakap dan kegiatan harian . Beri pujian
11) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara 5 benar
minum obat
12) Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian
serta minum obat kedalam jadwal harian

RENCANA TINDAK LANJUT:

Latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian
serta minum obat
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D Hari/Tanggal : Jum’at, 8 April 2022

Umur : 42 tahun Ruangan : Arimbi

No. RM : 083044

DATA
DS :
- Klien mengatakan sudah sehat
- Klien mengatakan kapan bisa pulang
- Klien mengatakan tidak melihat bayangan lagi
DO :
- Klien tenang dan kooperatif
- Klien tampak mengikuti kegiatan senam
- klien mengikuti rehabilitiasi
DATA
S:
1. Klien mengatakan sudah sehat
2. Klien mengatakan kapan bisa pulang
3. Klien mengatakan senang bernyanyi
4. Klien mengatakan sering sholat dan mengaji
O:
1. Klien dapat memilih kegiataan harian yang ia
sukai

KEMAMPUAN:
A:
Klien mampu melakukan kegiatan harian secara mandiri
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan harian
DIAGNOSA:
 P:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi penglihatan
1. Mengevaluasi dan melatih kembali cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap, serta
TINDAKAN: dengan kegiatan harian
1) Mengevaluasi kegiatan Latihan menghardik,
bercakap-cakap dan kegiatan harian . Beri pujian
13) Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara 5 benar
minum obat
14) Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian
serta minum obat kedalam jadwal harian

RENCANA TINDAK LANJUT:

Latihan menghardik, bercakap-cakap dan kegiatan harian
serta minum obat