ASHUHAN KEPERAWATAN JIWA

WAHAM :KEBESARAN

Oleh :
Agus Widodo
0433131490119004

Prodi Pendidikan Profesi Ners

STIKes Kharisma Karawang
2020
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Klien
Nama : Tn B
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Alamat : Karawang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Suku : Jawa

b. Penanggung jawab
Nama : Ex
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katolik
Hub dg Klien : Kakak kandung
Alamat : Teluk Jambe

No CM : 01.42.18
Diagnosa Medis : Scizofrenia
Tanggal Masuk : 30 april 2020
Tanggal Pengkajian : 2 april 2020

2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk
2 hari sebelum rumah sakit klien bingung, sering marah-marah dengan orang lain,
pasien mencurigai orang-orang di sekitarnya. Pasien mengalami halusinasi pendengaran
dan pengelihatan, pasien putus obat selama 7 bulan
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien sering mendengar suara-suara bisikan yang mengajaknya untuk menjadi seorang
pastur, klien juga mengatakan sering melihat sosok “yesus”, dan menganggap dirinya
mempunyai kekebalan karena ada yesus di dalam tubuhnya yang melindunginya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien sebelmnya juga pernah opname di RSJD Dr.RM Soedjarwadi, klien 8X keluar
masuk di rumah sakit jiwa, pasien putus obat selama 7 bulan Klien mendegar suar
bisikan-bisikan selama 26 tahun, pasien pernah mengalami cedera kepala sebelumnya.
d. Diagnosa Medis pada MRS
Skizofrenia residual
e. Genogram
3. Femerisaan Fisik
a. Keadaan Umum
KU baik
b. Tingkat Kesadaran
KS: Composmestis

TTV : TD. 140/90 N.80X/Menit S. 36℃ BB. 65 Kg TB.170 Cm

4. Status mental
a. Penampilan
 Penampilan klien rapih, klien selalu menjaga kebersihan dirinya.
 Kuku klien sedikit panjang.
 Rambut kurang tertata rapi/sedikit acak-acakan.
 Gigi klien tampak bersih
b. Pembicaraan
Saat berbicara klien tampak lancar, klien mudah di ajak bicara, volume suara keras
dan jelas,saat berbicara klien sering menguap.
c. Aktifitas Motorik
Klien tampak aktiv, kontak mata saat komunikasi cukup baik, interaksi klien dengan
orang laian baik.
d. Alam perasaan
Klien mengatakan sering melihat sosok “yesus” yang selalu mendatanginya dan
melindunginya. Klien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh
klien utuk menjadi seorang pastur.
e. Afek
Klien memiliki afek yang tajam karena ada perubahan dalam roman mukanya saat ada
stimulus menyenangkan atau menyedihkan yang di berikan.
f. Interaksi selama wawncara
Kontak mata cukup baik, tetapi klien saat berinteraksi sering menguap, kadang melihat kea
rah lain.
g. Prsefsi sensori
Klien megalami halusinasi pengelihatan dan pendengaran karena klien sering melihat
sosok “yesus” dan sering mendengar bisikan-bisikan suara. Klien mengatakan
 mendengar bisikan dan melihat yesus pada saat Klien bengong/pikirannya sedang
kosong, suara bisikan dan yang dilihat klien muncul terus menerus.
h. Proses pikir
Saat diberikan pertanyaan dari perawat klien dapat menjawab pertanyaan dengan cepat,
akan tetapi pembicaraannya sering melantur. Klien tidak menutup nutupi yang akan di
bicarakannya.
i. Isi pikir
Klien mempunyai keyakinan kalau klien mempunyai kekebalan, Klien mengatakan
sering melihat yesus, klien mengaku bahwa yesus berada di dalam tubuhnya sehingga
klien meyakini mempunyai ilmu kekebalan di dalam tubuhnya.
j. Memori
Daya ingat klien cukup bagus, tetapi klien kurang dapat mengingingat nama-nama
orang yang baru berinteraksi dengan klien. Klien dapat mengingat anggota keluarganya,
alasan klien masuk rumah sakit jiwa, aktivitas yang sering di lakukan di rumah.

5. Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan
DS Gangguan persepsi sensori
 Klien mengatakan sering mendengar berhubungan dengan halusinasi
suara-suara bisikan yang pendengaran dan pengelihatan
mengajaknya untuk menjadi seorang
pastur, klien juga mengatakan sering
melihat sosok “yesus” .

 Klien mengatakan mendengar

bisikan dan melihat yesus pada saat
Klien bengong/pikirannya sedang
kosong, suara bisikan dan yang
dilihat klien muncul terus menerus

DO
 Klien mendengar suara-suara bisikan
 Klien sering melihat sosok yesus
 Klien kadang tersenyum sendiri
 Klien tampak sedikit gelisah
  Klien sering melamun
DS Waham kebesaran berhubungan
 Klien mengatakan mempunyai dengan halusinasi
kekebalan pada tubuhnya

 Klien menganggap dirinya mempunyai

kekebalan karena ada yesus di
dalam kepalanya yang melindunginya.

DO
 Klien menganggap dirinya kebal
 Klien meyakini dirinya mempunyai
kekebalan karena ada yesus di
tubuhnya

 Klien selalu bercerita ke orang-

orang bahwa dirinya mempunyai
kekebalan

6. Dokumentasi

• Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [  ] Tangensial
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking
[ ] Kehilangan assosiasi [ ] Pengulangan bicara
• Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait
[ ] Hipokondria [  ] Pikiran magis
• Waham
[ ] Agama [ ] Somatic [  ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir

7. Pohon Masalah
 Waham kebesaran
(EFEK)

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI
(CORE PROBLEM)

KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF

(CAUSE)

8. Diagnosa Keperawatan
 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan halusinasi pendengaran dan
pengelihatan.
 Waham kebesaran berhubungan dengan halusinasi

9. Rencana Keperawatan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR : WAHAM
 Nama Klien : Tn .B DX
Medis : Waham
No CM : 08.98.65
Ruangan : Kenagan

Dx Perencanaan
Tgl No Dx
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Perubahan TUM: klien dapat 1. Setelah … x interaksi klien: 1
proses pikir: mengontrol atau o Mau menerima kehadiran perawat
waham mengendalikan di sampingnya.
wahamnya o Menyatakan mau menerima
bantuan perawat
TUK: o Tidak menunjukkan tanda-tanda
1. Klien dapat curiga
membina hubungan
saling percaya
dengan perawat

2. Klien dapat 2. Klien menceritrakan ide-ide dan 1

mengidentifikasi perasaan yang muncul secara
perasaan yang berulang dalam fikirannya.
muncul secara (Setelah 2 X interaksi)
berulang dalam
pikiran klien.

3. Klien dapat 3. Klien dpt menyebutkan kejadian- 3.

mengidentifikasi kejadian sesuai dengan urutan waktu
stressor/pencetus serta harapan/kebutuhan-nya yg tdk
wahamnya. (Triggers terpenuhi seperti : Harga diri, rasa
Factor) aman dsb.
(2 X interaksi)
 4. Klien dapat 4. Klien dapat membedakan 4.
mengidentifikasi pengalaman nyata dengan
wahamnya pengalaman wahamnya.
(3x interaksi)

5. Klien dapat 5. Klien dapat menjelaskan gangguan 5.

mengidentifikasi fungsi hidup sehari-hari yang
konsekuensi dari diakibatkan ide-ide / fikirannya yang
wahamnya (2x tidak sesuai dengan kenyataan
interaksi) seperti :
o Hubungan dengan orang lain
o Pekerjaan
o Sekolah
o Prestasi, dsb

6. Klien melakukan 6. Klien dapat melakukan aktivitas yang 6.

teknik distraksi sbg konstruktif yang dapat mengalihkan
cara menghentikan fokus klien dari wahamnya, sesuai
pikiran yg terpusat dengan minatnya (3X interaksi)
pada wahamnya 6.

6.

6.

6.
 6.

7. Klien dapat 7.1. Keluarga dapat menjelaskan 7.

dukungan keluarga tentang pentingnya cara-cara merawat
klien di rumah
7.2. Keluarga dapat menjelaskan cara-
cara merawat klien di rumah.
(4X pertemuan)

8. Klien dan keluarga 8. Klien dapat menggunakan obat dengan 6.

dapat menggunakan benar termasuk :
obat dengan benar o Nama dan orangnya
o Jenis obat 8.
o Dosis
o Cara penggunaan obat
o Waktu 9.
o Side efek dan tindakan yang harus
dilakukan bila terjadi efek samping
obat
(3X interaksi)
10
 10.Implementasi

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf


Kamis 2 Waham: SP I SP I
April 20 Kebesaran  Memantu klien S : klien mengatakan
mengenalui mendengar suara bisikan-
halusinasi : bisikan untuk
 Isi menyuruhnya menjadi
 Waktu terjadi pastur dan pasien sering
 Frekuensi melihat yesus. halusinasi
 Situasi
muncul saat klien
 pencetus
bengong, klien sering
 Perasaan saat
terjadi mengalami halusinasi
halusinasi (terus menerus), klien
mendiamkan halusinasi
 Melatih mengontrol yang terjadi.
halusinasi dengan
cara menghardik O:
Tahapantindakannya  Melatih klien cara
meliputi : menghardik
 Menjelaskan  Klien dapat
cara memperagakan
menghardik ualang cara
halusinasi mengontrol
 Memantau halusinasi
penerapan dengan
cara ini, beri
cara menghardik
penguatan
halusinasi yang
perilaku klien
muncul.
 Memasukan cara
kontrol halusinasi  Klien koopratif
dengan menghardik Klien mundah
dalam jadwal harian menerima
klien masukan dari
perawat

A : SP I dapat teratasi
P : lanjutkan intervensi

SP II
Latih bicara/
bercakap-cakap
dengan orang lain
saat halusinasi
muncul