ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : WAHAM KEBESARAN

DI RUANG SRIKANDI RSJD DR.ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

DI SUSUN OLEH :

IFFAH NUR FADZILLAH

202214053

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2023
 Ruang Rawat : Ruang srikandi
Tanggal Masuk : 17 Maret 2023
1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Inisial : Ny.S (P)
Umur : 46 Tahun
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2023
B. Alasan Masuk
Klien mengatakan marah karena tidak ada uang di atm padahal
baru ditransfer. Klien mengatakan untuk meluapkan amarahnya
yaitu dengan memecahkan keramik, namun setelah itu dibereskan
kembali. Dari kejadian tersebut suami membawanya ke RSJD
Surakarta.
C. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan dia merupakan salah satu perwakilan dari
daerahnya yang diutus ke rumah sakit jiwa ini. Klien mengatakan
semua orang di daerahnya harus menjenguknya karena dia satu-
satunya yang terpilih untuk mewakili daerahnya. Klien mengatakan
dia orang terpenting di daerahnya. Klien mengatakan sekarang
sudah tidak marah – marah lagi. Klien mengatakan semisal ada
emosi saya yang tidak beraturan saya segera main bola plastik.
D. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya ( ) Tidak (√)
2. Pengobatan sebelumnya
Tidak pernah (√)
Berhasil ( )
Kurang berhasil ( )
Tidak berhasil ( )
3. Riwayat psikologis
 Klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan
atau kekerasan dari orang sekitarnya. Klien mengatakan tidak
pernah melakukan tindakan kriminal.
Penjelasan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa/di
rawat di rumah sakit jiwa sebelumnya. Klien tidak pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya. Klien tidak pernah
mengalami penganiayaan maupun kekerasan/trauma.
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya ( ) Tidak (√)
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan bahwa dia tidak pernah mengalami
perlakuan yang tidak menyenangkan dari orang sekitarnya.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7oC
R : 20 x/menit
2. Ukur
TB : 149 cm
BB : 45 kg
3. Keluhan fisik
Ya ( ) Tidak (√)
F. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
: klien : perempuan

: meninggal : laki - laki

: tinggal serumah

Penjelasan :
Klien tinggal serumah dengan suaminya. Klien mengatakan tidak
memiliki anak. Klien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara.
Saudara klien tinggal di luar kota.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan tubuhnya sehat segar bugar tidak
ada yang sakit. Klien mengatakan kuat untuk
melakukan kegiatan apapun. Klien mengatakan
pernah sakit TB tapi sudah sembuh.
b. Identitas
Klien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara,
pasien hanya lulusan SMA.
c. Peran
Klien sudah menikah. Klien mengatakan menjalankan
tugasnya sebagai istri sebagaimana mestinya. Klien
mengatakan di rumah selalu masak untuk suami.
Klien mengatakan membantu suami untuk mencari
nafkah dengan cara berdagang sayur keliling
menggunakan motor.
d. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa dia sebenarnya tidak sakit.
Klien mengatakan akan mengubah rumah sakit jiwa
 ini menjadi yayasan sehingga orang tidak takut
dibawa ke sini.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak minder atau malu dengan
keadannya sekarang. Klien mengatakan ketika dia
sudah keluar dari rumah sakit jiwa akan membawa
orang-orang sekitar yang memiliki banyak
fikiran/masalah untuk masuk ke rumah sakit jiwa ini.
Karena menurut pasien, melihat perkembangan
teman-temannya mereka menjadi lebih baik.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan yang terpenting buatnya sekarang
adalah suaminya.
b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat
Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan yang
melibatkan perkumpulan banyak orang seperti
tahlilan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak memiliki kesulitan ketika
menjalin interaksi dengan orang.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dia beragama islam. Klien
mengatakan mengetahui jumlah sholat wajib. Klien
juga mengatakan bahwa klien memiliki tuhan dan
nabi.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang melaksanakan sholat. Klien
mengatakan hafal surat al-fatihah, al-ikhlas, an-nas.
G. Status Mental
1. Penampilan
Penjelasan :
Klien berpenampilan lebih rapi dari pasien yang lain. Klien
mandi 2x/hari. Klien selalu merapikan rambutnya sehabis
mandi.
2. Pembicaraan
Cepat ()
Keras ()
Gagap ()
Inkoheren (√)
Apatis ()
Lambat ()
Membisu ()
Penjelasan :
Terkadang klien menjawab pertanyaan dengan jawaban
yang tidak nyambung namun klien lugas dalam
berkomunikasi.
3. Aktifitas motorik
Penjelasan :
Klien merupakan pasien yang sangat aktif dan selalu
terlihat energik. Klien sering bermain bola plastik. Klien
juga gemar menulis dan menggambar.
4. Alam perasaan
Penjelasan :
Klien tidak pernah menunjukkan perasaan sedih, khawatir
ataupun putus asa
5. Afek
Penjelasan :
Afek klien luas (ekspresif, wajah, suara gerakan tubuh
serasi dengan suasana yang dihayatinya).
6. Interaksi selama wawancara
Penjelasan :
Klien sangat kooperatif saat diajak komunikasi. Klien
menanggapi pertanyaan dengan baik (emosi stabil). Klien
mengatakan bahwa dia sangat mempersilahkan jika ada
yang ingin ditanyakan
7. Persepsi
Penjelasan :
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori.
8. Proses pikir
Sirkumstansial ()
Tangensial ()
Kehilangan asosiasi ()
flights of ideas (√)
Blocking ()
Pengulangan pembicaraan ()
Penjelasan :
Kadang klien berfikir seperti flight of idea. Terkadang klien
menjawabnya tidak tepat pada fokus pertanyaan dari
pembicaraan.
9. Isi pikir
Obsesi (√)
Fobia ()
Hipokondria ()
Depersonalisasi ()
Ide yang terkait ()
Pikiran magis ()

Waham :
Agama ()
Somatik ()
 Kebesaran (√)
Curiga ()
Nihilistik ()
Sisip pikir ()
Siar pikir ()
Kontrol pikir ()
10. Tingkat kesadaran
Penjelasan :
Klien tidak mengalami gangguan orientasi, pasien
mengenali waktu, orang dan tempat.
11. Memori
Penjelasan :
Klien tidak ada gangguan daya ingat. Klien mampu
mengingat suatu hal.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Penjelasan :
Klien mampu berkonsentrasi cukup baik dan Klien mampu
berhitung sederhana tanpa bantuan orang lain.
13. Kemampuan penilaian
Penjelasan :
Klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan dalam
mengambil keputusan.
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang diderita (√)
Menyalahkan hal – hal di luar dirinya ()
H. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Ya Tidak
Makanan (√) ()
Pakaian (√) ()
Uang transportasi (√) ()
 Keamanan Tempat Tinggal (√) ()
Perawatan kesehatan (√) ()
Penjelasan :
Klien mengatakan mampu untuk beraktivitas sebagaimana
di rumah.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan Bantuan Bantuan
Minimal Parsial Total
Makan √
BAB/BAK √
Kebersihan √
Ganti Pakaian √
Mandi √

Penjelasan :
Klien mengatakan mampu melakukan aktifitas perawatan
diri dengan mandiri. Selama di ruang rawat, klien tampak
bisa merawat dirinya sendiri.
b. Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya (√) Tidak ()
- Apakah anda makan memisahkan diri ?
Ya () Tidak (√)
- Frekuensi makan perhari : 3 kali
- Frekuensi kudapan perhari : 2 kali
Meningkat (√)
Menurun ()
Berlebih ()
Sedikit-sedikit ()
- Nafsu makan : Menurun () Meningkat (√)
 - BB :
BB Tertinggi : 50 kg
BB Terendah : 40 kg
- Diet Khusus : Tidak ada
Penjelasan :
Klien selalu menghabiskan makanannya. Klien
tampak lahap setiap makan. Klien tidak
memilah/memilih lauk, semua suka.
c. Tidur
- Apakah ada masalah ? Ya () Tidak (√)
- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?
Ya (√) Tidak ()
- Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Ya () Tidak (√)
- Lamanya : ±1 jam
- Apa yang menolong anda untuk tidur ? Benar-
benar mengantuk dan capek
- Waktu tidur malam : Jam 19.00 -19.30
- Waktu bangun : Jam 05.00-06.00
Penjelasan :
Klien bukan seorang yang suka tidur kalu tidak
benar-benar capek. Klien lebih suka bermain
terutama bermain bola atau mengobrol dengan
temannya
d. Kemampuan klien
Kemampuan Klien Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri (√)
Membuat keputusan berdasarkan
(√)
keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat (√)
Melakukan pemeriksaan kesehatan (√)
 Penjelasan :
Klien dapat memelihara dirinya sendiri
sebagaimana mestinya. Saat di ruang rawat, apabila
pakaian dalamnya basah dia berinisiatif meminta
yang baru/kering. Klien juga pernah mendapatkan
pinjaman pakaian dalam dari teman dekatnya untuk
besok semisal persediaan di lemari ruang habis.
Klien mengatakan lama-lama capek minum obat
terus tapi tetap harus diminum. Klien tampak segera
meminum obat setelah diberikan kepadanya.
e. Sistem pendukung klien
Pendukung Klien Ya Tidak
Keluarga (√)
Teman sejawat (√)
Profesional/Terapis (√)
Kelompok Sosial (√)
Penjelasan :
Klien merupakan seseorang yang suka berinteraksi
dengan orang lain. Sehingga klien merasa senang
ketika sedang berinteraksi/bertukar cerita.
f. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang
menghasilkan atau hobi ? Ya (√) Tidak ()
I. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
√ Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
Teknik relaksasi √ Bekerja berlebihan
√ Aktifitas konstruktif Menghindar
√ Olahraga Mencederai diri
 J. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik

K. Aspek Medik
- Diagnosa medik : F20.3/RPK SP1-3
- Terapi medik
Nama Obat Dosis Manfaat
Olanzapine 1x10 mg obat untuk mengobati gejala
skizofrenia, seperti kekacauan berpikir,
perubahan perilaku, halusinasi, atau
delusi

4. Analisa Data
Masalah
No Waktu Data TTD
Keperawatan
1. 27 Do : Waham Iffah
Maret - Terkadang klien menjawab Kebesaran
2023 pertanyaan dengan jawaban yang
tidak nyambung (inkoheren
flights of idea)
Ds :
- Klien mengatakan dia
merupakan salah satu perwakilan
 dari daerahnya yang diutus ke
rumah sakit jiwa ini.
- Klien mengatakan semua orang
di daerahnya harus
menjenguknya karena dia satu-
satunya yang terpilih untuk
mewakili daerahnya.
- Klien mengatakan dia orang
terpenting di daerahnya.
- Klien mengatakan ketika dia
sudah keluar dari rumah sakit
jiwa akan membawa orang-
orang sekitar yang memiliki
banyak fikiran/masalah untuk
masuk ke rumah sakit jiwa ini
- Klien mengatakan akan
mengubah rumah sakit jiwa ini
menjadi yayasan sehingga orang
tidak takut dibawa ke sini.
2. 27 Do : Resiko Iffah
Maret - Klien selalu bermain lempar bola perilaku
2023 kekerasan
Ds :
- Klien mengatakan sekarang sudah
tidak marah – marah lagi
- Klien mengatakan semisal ada emosi
saya yang tidak beraturan saya segera
main bola plastik.
5. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Proses Isi Pikir : Waham

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

6. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi TTD
Keperawatan Hasil
1. Waham Setelah dilakukan SP 1: Iffah
kebesaran tindakan keperawatan Latihan orienatsi realitas:
Dengan 3x pertemuan, orientasi orang,waktu
diharapkan klien tempat dan lingkungan
mampu menghilangkan sekitar
masalah waham
kebesaran dengan SP 2:
kriteria hasil : Melatih kemampuan positif
yang dimiliki
Kognitif, klien mampu :
- menyebutkan SP 3 :
orientasi Minum obat secara teratur
terhadap realitas
- menyebutkan
kebutuhan yang
belum terpenuhi
- menyebutkan
aspek positif
yang dimiliki

Psikomotor, klien
 mampu :
- Berorientasi
terhadap realitas
- Memenuhi
kebutuhan
- Melatih aspek
positif yang
dimiliki
- Minum obat
dengan prinsip 8
benar

Afektif, klien mampu :

- Merasakan
manfaat dari
latihan yang
dilakukan
- Merasa nyaman
dan tenang

7. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa
Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Waham Do: S: Iffah
kebesaran - Terkadang klien - Klien mengatakan
menjawab merasa tidak
pertanyaan dengan memiliki jabatan
jawaban yang tidak apapun, hanya
nyambung masyarakat biasa
(inkoheren flights - Klien mengatakan
 of idea) senang dengan
Ds : latihan/pertemuan
- Klien mengatakan pada hari ini
dia merupakan salah O :
satu perwakilan dari - Klien tampak
daerahnya yang senang
diutus ke rumah - Kontak mata aktif
sakit jiwa ini.
- Klien mengatakan A :
semua orang di Waham kebesaran
daerahnya harus belum teratasi
menjenguknya
karena dia satu- P : Intervensi dilanjutkan
satunya yang SP 2
terpilih untuk - Menjelaskan
mewakili daerahnya. kemampuan positif
- Klien mengatakan yang dimiliki klien
dia orang terpenting - Mendiskusikan
di daerahnya. kemampuan positif
- Klien mengatakan yang dimiliki klien
ketika dia sudah - Melatih kemampuan
keluar dari rumah positif yang dipilih
sakit jiwa akan
membawa orang-
orang sekitar yang
memiliki banyak
fikiran/masalah
untuk masuk ke
rumah sakit jiwa ini
- Klien mengatakan
akan mengubah
 rumah sakit jiwa ini
menjadi yayasan
sehingga orang tidak
takut dibawa ke sini

Sp 1
 Mengidentifikasi
penyebab, tanda dan
gejala, serta akibat
dari waham
 Latihan orientasi
realitas: orientasi
orang,waktu tempat
dan lingkungan
sekitar

RTL :
- Mengidentifikasi
kemampuan positif
pasien dan
membantu
mempraktekkannya
Do : S:
- Klien selalu minta - Klien mengatakan
bulpoin dan kertas sangat senang
Ds : dengan latihan
- Klien mengatakan kedua ini yaitu
senang jika pada menulis dan
pertemuan ke 2 ini menggambar
disediakan bulpoin tentang apa yang
 dan kertas untuk sedang dirasakan
menggambar/menuli - Klien mengatakan
s kegiatan pada
- Klien mengatakan pertemuan ke 2 ini
suka menggambar sangat bermanfaat
dan menulis O:
Sp 2 - Klien tampak
 Menjelaskan senang
kemampuan positif - Klien tampak
yang dimiliki klien memberikan hasil
 Mendiskusikan gambaran dan
kemampuan positif tulisannya kepada
yang dimiliki klien perawat saking
 Melatih kemampuan bangganya
positif yang dipilih A:
Masalah waham
RTL : kenesaran belum
- Mengajarkan dan teratasi
melatih cara minum P : Intervensi dilanjutkan
obat yang benar SP 3
- Minum obat secara
teratur
- Menjelaskan
tentang obat yang
diminum (6 benar)
- Mendiskusikan
manfaat minum
obat dan kerugian
tidak minum obat
dengan pasien
- Melatih pasien cara
 minum obat secara
teratur
Do : S:
- Klien tampak segera - Klien mengatakan
meminum obat bersedia minum
setelah obat obat
diberikan - Klien mengatakan
setelah mengetahui
Ds : manfaat obat
- Klien mengatakan tersebut dia akan
obatnya tidak patuh terhadap
berhenti perintah minum
- Klien mengatakan obat supaya sembuh
lama-lama capek dan cepat pulang
minum obat terus O :
tapi tetap harus - Klien tampak dapat
diminum menjawab manfaat
Sp 3 minum obat
 Minum obat secara A :
teratur - Waham kebesaran
 Menjelaskan tentang belum teratasi
obat yang diminum P : Intervensi dilanjutkan
(6 benar) - Mengulangi SP 1 –
 Mendiskusikan 3 sesuai jadwal
manfaat minum obat yang telah dibuat
dan kerugian tidak
minum obat dengan
pasien
 Melatih pasien cara
minum obat secara
 teratur

RPL :
- Mengulangi SP 1-3
sesuai jadwal yang
telah dibuat