A.

Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Mencakup nama pasien, umur, agama, alamat, jenis kelamin, pendidikan, perkerjaan,
suku, tanggal masuk, no. MR, identitas keluarga, dll.
b. Keluhan Utama
Biasanya bayi setelah partus akan menunjukkan tidak bias bernafas secara spontan
dan teratur segera setelah dilahirkan keadaan bayi ditandai dengan sianosis, hipoksia,
hiperkapnea, dan asidosis metabolic
c. Riwayat kehamilan dan kelahiran
1) Prenatal  
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik, keracunan
karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi
mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu
kehamilan.
2) Intranatal
Biasanya asfiksia neonatus dikarenakan kekurangan o2 sebab partus lama, rupture
uteri yang memberat, tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada placenta, prolaps
fenikuli tali pusat, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada
waktunya, perdarahan bayak, placenta previa, sulitio plasenta, persentase janin
abnormal, lilitan tali pusat, dan kesulitan lahir
3) Postnatal
Biasanya ditandai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolic,
perubahan fungsi jantung, kegagalan system multi organ.
b. Riwayat kesehatan
1) RKD
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik, keracunan
karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, bayi
mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi trauma pada waktu
kehamilan.
 2) RKS
Biasanya bayi akan menunjukkan warna kulit membiru, terjadi hipoksia,
hiperkapnea, asidosis metabolic, usaha bernafas minimal atau tidak ada,
perubahan fungsi janutng, kegagalan system multi organ, kejang, nistagmus dan
menagis kurang baik atau tidak menangis.
3) RKK
biasanya faktor ibu meliputi amnionitis, anemia, diabetes, hipertensiyang
diinduksi oleh kehamilan dan obat-obat infeksi.
c. Pemeriksaan fisik
1) Kulit                     
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanugo dan verniks.
2) Kepala                
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal  haematom, ubun-ubun
besar cekung atau cembung.
3) Mata                    
Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding  konjungtiva, warna
sclera tidak kuning, pupil menunjukkan  refleksi terhadap cahaya.
4) Hidung                
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

5) Mulut                   
Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak.
6) Telinga                
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.
7) Leher                   
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.
8) Thoraks
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan
ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 x/menit.
9) Abdomen            
 Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costae pada garis
papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor, perut
cekung adanya hernia diafragma,  bising usus timbul 1-2 jam setelah masa
kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna.
10) Umbilikus                       
Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda- tanda infeksi pada
tali pusat.
11) Genitalia 
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan  letak muara
uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan  lihat labia mayor dan labia
minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
12) Anus
Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar   serta
warna dari faeces.
13) Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya  patah tulang
atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari  tangan serta jumlahnya.
14) Refleks
Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.
Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai  keadaan susunan saraf pusat
atau adanya patah tulang

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi/hiperventilasi
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi ventilasi
d. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kurangnya suplai O 2
dalam darah

3. Intervensi
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Auskultasi bunyi 1) Obstruksi jalan napas
tindakan keperawatan napas,dan catat dapat
selama 3 x 24 jam, adanya bunyi napas dimanifestasikan
diharapkan jalan nafas tambahan dengan adnya bunyi
klien kembali efektif tambahan  misal
dengan kriteria hasil: ronkhi
1) Mempertahankan 2) Kaji / pantau frekuensi 2) pada takipnea
jalan nafas paten pernapasan biasanya ditemukan
dengn bunyi napas pernapasan dapat
bersih / jelas melambat dan
2) Tidak terdapat frekuensi ekspirasi
ronkhi memanjang dibanding
3) RR dalam batas inspirasi.
normal 3) Catat adanya dispnea
4) Klien tidak sesak
3) disfungsi pernapasan
nafas adalah variable
5) Produksi sputum biasanya disebabkan
berkurang oleh adanya infeksi
atau reaksi alergi.
4)

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi/hiperventilasi

Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Pertahankan 1) Untuk menghilangkan
tindakan keperawatan kepatenan jalan nafas mucus yang
selama 3 x 24 jam, dengan melakukan terakumulasi dari
diharapkan pola nafas pengisapan lendir nasofaring, tracea
klien efektif dengan 2) Auskultasi jalan nafas 2) Bunyi nafas
kriteria hasil: untuk mengetahui menurun/tak ada bila
1) Pasien menunjukkan adanya penurunan jalan nafas bstruksi
pola nafas yang ventilasi sekunder. Ronki dan
efektif. mengi menyertai
2) Ekspansi dada obstruksi jalan
simetris. nafas/kegagalan
3) Tidak ada bunyi pernafasan
nafas tambahan. 3) Berikan oksigenasi 3) Memaksimalkan
4) Kecepatan dan irama sesuai kebutuhan bernafas dan
respirasi dalam batas menurunkan kerja
normal. nafas

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi ventilasi

Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Kaji bunyi paru, 1) Penurunan bunyi nafas
tindakan keperawatan frekuensi nafas, dapat menunjukkan
selama 3 x 24 jam, kedalaman nafas dan atelektasis. Ronki,
 diharapkan tidak ada produksi sputum mengi menunjukkan
gangguan dalam akumulasi
pertukaran gas dengan secret/ketidakmampua
kriteria hasil: n untuk membersihkan
1) Tidak sesak nafas jalan nafas yang dapat
2) Fungsi paru dalam menimbulkan
batas normal peningkatan kerja
pernafasan
2) Pantau saturasi O2 2) Penurunan kandungan
dengan oksimetri oksigen (PaO2) dan/
saturasi atau
peningkatan PaCO2
menunjukkan
kebutuhan uuntuk
intervensi/perubahan
program terapi

3) Berikan oksigen 3) Alat dalam

tambahan yang sesuai memperbaiki
hipoksemia yang
dapat terjadi sekunder
terhadap penurunan
ventilasi/menurunnya
permukaan alveolar
paru

d. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kurangnya suplai O 2

dalam darah
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan 1) Hindarkan pasien dari 1) Menghindari
tindakan keperawatan kedinginan dan terjadinya hipotermia
selama 3 x 24 jam, tempatkan pada
diharapkan suhu tubuh lingkungan yang
klien normal dengan hangat
kriteria hasil: 2) Monitor temperature 2) Mengetahui terjadinya
1) Temperatur badan dan warna kulit hipotermi
dalam batas normal 3) Monitor TTV 3) Perubahan tanda-tanda
2) Tidak terjadi distres vital yang signifikan
pernafasan akan mempengaruhi
3) Tidak gelisah proses regulasi
ataupun metabolisme
dalam tubuh
4) Jaga temperature suhu 4) Menghindari
tubuh bayi agar tetap terjadinya hipotermi
hangat
5) Tempatkan BBL pada 5) Membantu BBL tetap
inkubator bila perlu berada pada keadaan
yang sesuai dengan
keadaannya