KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL

KRONIK DI RUANGAN EDELWEIS RS. DR. M. YUNUS

DISUSUN OLEH:
MELLINIA FEBRIANTI
F0H018002
PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

( Ns. Titin Aprilatutini, S. Kep, M. Pd ) ( Ns. Renny Pratiwi, S. Kep )

PROGRAM D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN 2020
 1. Pengkajian Keperawatan

Analisa data :
a. data subjektif : mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak
berminat makan, merasa asam di mulut, sensasi panas/dingin dan
sering menelan.
b. Data objektif : perlu dikaji saliva meningkat, pucat, diaphoresis,
takikardia, pupil dilatasi.

2. Diagnosa Keperawatan Pada Pasien dengan Gagal Ginjal Kronik

Diagnosa keperawatan pada penyakit gagal ginjal kronis menurut
NANDA (2015-2017) yaitu :
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipertensi,
diabetes melitus
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan
f. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring.

3. Intervensi keperawatan
N Diagnosa Keperawatan Noc Nic
o
1. Gangguan pertukaran gas - Respiratory Airway Management
b/d Status : Gas 1) Buka jalan nafas,
ketidakseimbangan exchange guanakan teknik chin
ventilasi perfusi - Respiratory lift
Definisi : Status atau jaw thrust bila
Kelebihan atau Ventilation perlu
kekurangan dalam - Vital Sign 2) Posisikan pasien
oksigenasi dan atau Status untuk memaksimalkan
pengeluaran Kriteria Hasil : ventilasi
karbondioksida di 1. Mendemonstras 3) Identifikasi pasien
dalam membran Ikan peningkatan perlunya pemasangan
kapiler alveoli ventilasi dan alat jalan nafas buatan
Batasan oksigenasi yang 4) Pasang mayo bila
karakteristik : adekuat perlu
- Gangguan 2. Memelihara 5) Lakukan fisioterapi
penglihatan kebersihan paru- paru dada jika perlu
- Penurunan CO2 dan bebas dari tanda 6) Keluarkan sekret
- Takikardi tanda distress dengan batuk atau
- Hiperkapnia pernafasan suction
- Somnolen 3. Mendemonstras 7) Auskultasi suara
 - Iritabilitas ikan batuk efektif dan nafas, catat adanya
- Hypoxia suara nafas suara
- Dyspnoe yang bersih, tidak tambahan
- AGD abnormal ada sianosis dan 8) Lakukan suction
- Sianosis dyspneu (mampu pada
- warna kulit mengeluarkan mayo
abnormal (pucat, sputum, mampu 9) Berikan
kehitaman) bernafas dengan bronkodilator
- Hipoksemia mudah, tidak bila perlu
- sakit kepala ada pursed lips), 10) Berikan pelembab
ketika bangun Tanda tanda vital udara
- pola pernafasan dalam rentang normal 11) Atur intake untuk
abnormal cairan mengoptimalkan
- diaforesis keseimbangan.
- gelisah 12) Monitor respirasi
- konfusi dan
- napas cuping status O2
hidung
- pH arteri Respiratory
abnormal Monitoring
Faktor faktor yang 1) Monitor rata – rata,
berhubungan : kedalaman, irama dan
- ketidakseimban gan usaha respirasi
perfusi ventilasi 2) Catat pergerakan
- perubahan Otot dada,amati
membran kapiler- kesimetrisan,
alveolar penggunaan
tambahan, retraksi otot
supraclavicular
intercostal
3) Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4) Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5) Catat lokasi trakea
6) Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan
paradoksis)
7) Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
8) Tentukan suction
 Kebutuhan dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
9) Auskultasi suara
paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
2. kelebihan volume - Electrolit and Fluid management
cairan berhubungan acid base balance 1) Timbang
gangguan mekanisme - Fluid balance popok/pembalut jika
regulasi. - Hidration diperlukan
Definisi : Kriteria Hasil: 2) Pertahankan
Retensi cairan isotomik 1. Terbebas dari catatan intake dan
meningkat edema, efusi, output yang akurat
Batasan anaskara 3) Pasang urin kateter
karakteristik : 2. Bunyi nafas bersih, jika diperlukan
- Berat badan tidak ada dyspneu 4) Monitor hasil Lab
meningkat pada /ortopneu yang sesuai dengan
waktu yang 3. Terbebas dari retensi cairan
singkat distensi vena (BUN ,Hmt ,
- Asupan berlebihan jugularis, reflek osmolalitas urin )
dibanding hepatojugular 5) Monitor status
output (+) hemodinamik termasuk
- Tekanan darah 4. Memelihara CVP, MAP, PAP, dan
berubah, tekanan vena sentral, PCWP
tekanan arteri tekanan kapiler paru, 6) Monitor vital sign
pulmonalis output jantung dan 7) Monitor indikasi
berubah vital sign dalam batas retensi / kelebihan
- Peningkatan normal cairan (cracles, CVP ,
CVP 5. Terbebas dari edema, distensi vena
- Distensi vena kelelahan, kecemasan leher, asites)
Jugularis atau kebingungan 8) Kaji lokasi dan luas
- Perubahan pada 6. Menjelaskan edema
pola nafas, Indikator kelebihan 9) Monitor masukan
dyspnoe/sesak cairan makanan / cairan dan
nafas, orthopnoe hitung intake kalori
- suara nafas harian
abnormal (Rales 10) Monitor status
atau crakles), nutrisi
kongestikemace 11) Berikan diuretik
tan paru, pleural sesuai interuksi
effusion 12) Batasi masukan
- Hb dan cairan pada
Hematokrit hiponatrermi
Menurun Keadaan dilusi dengan
- Perubahan serum Na < 130 mEq/l
elektrolit, 13) Kolaborasi dokter
 khususnya jika tanda cairan
perubahan berat berlebih
jenis muncul memburuk
- Suara jantung Fluid Monitoring
S3 1) Tentukan riwayat
- Reflek jumlah dan tipe intake
Hepatojugular cairan dan eliminasi
Positif 2) Tentukan
- Oliguria, kemungkinan faktor
Azotemia resiko dari ketidak
- Perubahan Seimbangan
status mental, (Hipertermia, cairan
kegelisahan, Terapi diuretik,
kecemasan kelainan renal, gagal
Faktor-faktor yang jantung, diaporesis,
berhubungan : disfungsi hati, dll )
- Mekanisme 3) Monitor berat badan
Pengaturan melemah 4) Monitor serum dan
- Asupan cairan elektrolit urine
Berlebihan 5) Monitor serum dan
- Asupan natrium osmilalitas urine
Berlebihan 6) Monitor BP, HR,
dan RR
7) Monitor tekanan
darah
orthostatik dan
perubahan irama
jantung
8) Monitor parameter
hemodinamik infasif
9) Catat secara akutar
intake dan output
10) Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodema perifer dan
penambahan BB
11) Monitor tanda dan
gejala dari odema
3. Ketidakefektifan - Circulationn Peripheral sensation
Perfusi jaringan Status management
Perifer berhubungan - Tissue (manajemen
dengan hipertensi, perfusion: sensasi perifer)
diabetes melitus. cerebral 1) Monitor adanya
Defenisi : Kriteria hasil : daerah
Penurunan sirkulasi Mendemontrasikan tertentu yangg hanya
darah ke perifer yang status sirkulasi yang peka
dapat mengganggu ditandai dengan : terhadap
kesehatan. 1. Tekanan sistol dan panas/dingin/tajam/
Batasan karakteristik: diastol dalam rentang tumpul
- Tidak ada nadi Yang diharapkan 2) Monitor adanya
- Perubahan 2. Tidak ada paretese
fungsi motorik otrostatik hipertensi 3) Instruksikan
- Perubahan 3. Tidak ada tanda- keluarga
Karakteristik tanda peningkatan untuk mengobservasi
kulit (warna, Intrakranial (tidak kulit
elastisitas, lebih dari 15 mmHg) jika ada isi atau
rambut, Mendemonstrasika n laserasi 4) Gunakan
kelembapan, kemampuan kognitif sarung tangan
kuku, sensasi, yang ditandai dengan: untuk proteksi
suhu) 1. Berkomunikasi 5) Batai gerakan pada
- Perubahan dengan jelas dan kepala,
tekanan darah sesuai dengan leher dan punggung
diektremitas kemampuan 6) Monitor
- CRT > 3detik 2. Menunjukan kemampuan BAB
- Klaudikasi perhatian, konsentrasi 7) Kolaborasi
- Warna tidak dan orientasi pemberian
Kembali 3. Memproses analgetik
ketungkai saat informasi 8) Monitor adanya
tungkai 4. Membuat tromboplebitis
diturunkan Keputusan dengan
- Kelambatan benar
Penyembuhan luka
perifer
- Penurunan nadi
- Edema
- Nyeri ektremitas
- Bruit femoral
- Pemendekan
jarak total yang
ditempuh dalam uji
berjalan enam
menit
- Pemendekan jarak
bebas nyeri enam
menit
- Perestesia
- Warna pucat
elevasi
Faktor yang berhubungan :
- Kurang
pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis.
Merokok, gaya
hidup monoton,
trauma, obesitas,
 asupan garam,
imobilitas)
- Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis.
Diabetes melitus,
hiperlipidemia)
- Diabetes melitus
- Hipertensi
4. Nyeri akut - Pain Level Pain Management
berhubungan - Pain control 1) Lakukan pengkajian
dengan fatigue - Comfort level nyeri secara
nyeri sendi Kriteria Hasil : komprehensif termasuk
Definisi : 1. Mampu lokasi, karakteristik,
Sensori yang tidak mengontrol durasi, frekuensi,
menyenangkan dan Nyeri (tahu penyebab kualitas dan faktor
pengalaman nyeri, mampu presipitasi
emosional yang menggunakan 2) Observasi reaksi
muncul secara tehnik nonverbal dari
aktual atau nonfarmakologi ketidaknyamanan
potensial kerusakan untuk mengurangi 3) Gunakan teknik
jaringan atau nyeri, mencari komunikasi terapeutik
menggambarkan bantuan) untuk mengetahui
adanya kerusakan 2. Melaporkan pengalaman nyeri
(Asosiasi Studi bahwa nyeri pasien
Nyeri berkurang dengan 4) Kaji kultur yang
Internasional): menggunakan mempengaruhi respon
serangan mendadak manajemen nyeri nyeri
atau pelan 3. Mampu 5) Evaluasi
intensitasnya dari mengenali nyeri pengalaman
ringan sampai berat (skala, intensitas, nyeri masa lampau
yang dapat frekuensi dan tanda 6) Evaluasi bersama
diantisipasi dengan nyeri) pasien dan tim
akhir yang dapat 4. Menyatakan rasa kesehatan lain tentang
diprediksi dan nyaman setelah nyeri ketidakefektifan
dengan durasi berkurang kontrol nyeri masa
kurang dari 6 5. Tanda vital dalam lampau
bulan. Batasan rentang normal 7) Bantu pasien dan
karakteristik : keluarga untuk mencari
- Laporan secara dan menemukan
verbal atau non dukungan
verbal 8) Kontrol lingkungan
- Fakta dari yang dapat
observasi mempengaruhi
- Posisi antalgic nyeri seperti suhu
untuk menghindari ruangan, pencahayaan
nyeri dan kebisingan
- Gerakan 9) Kurangi faktor
melindungi presipitasi nyeri
- Tingkah laku 10) Pilih dan lakukan
berhati-hati penanganan nyeri
- Muka topeng (farmakologi, non
- Gangguan tidur farmakologi dan inter
(mata sayu, tampak personal)
capek, sulit atau 11) Kaji tipe dan
gerakan kacau, sumber nyeri untuk
menyeringai) menentukan intervensi
- Terfokus pada diri 12) Ajarkan tentang
sendiri teknik non farmakologi
- Fokus menyempit 13) Berikan analgetik
(penurunan untuk mengurangi
persepsi waktu, nyeri
kerusakan proses 14) Evaluasi
berpikir, penurunan keefektifan
interaksi dengan kontrol nyeri
orang dan 15) Tingkatkan
lingkungan) istirahat
- Tingkah laku 16) Kolaborasikan
distraksi, contoh : dengan dokter jika ada
jalan-jalan, keluhan dan tindakan
menemui orang nyeri tidak berhasil
lain dan/atau 17) Monitor
aktivitas, aktivitas penerimaan
berulang-ulang) pasien tentang
- Respon autonom manajemen nyeri
(seperti
diaphoresis, Analgesic
perubahan tekanan Administration
darah, perubahan 1) Tentukan
nafas, nadi dan lokasi, karakteristik,
dilatasi pupil) kualitas, dan derajat
- Perubahan nyeri sebelum
autonomic dalam pemberian obat
tonus otot 2) Cek instruksi dokter
(mungkin dalam tentang jenis obat,
rentang dari lemah dosis,
ke kaku) dan frekuensi
- Tingkah laku 3) Cek riwayat alergi
ekspresif (contoh : 4) Pilih analgesik yang
gelisah, merintih, diperlukan atau
menangis, kombinasi dari
waspada, iritabel, analgesik ketika
nafas pemberian lebih dari
panjang/berkeluh satu
kesah) 5) Tentukan analgesik
 - Perubahan dalam tergantung tipe dan
nafsu makan dan beratnya nyeri
minum analgesik
Faktor yang 6) Tentukan pilihan,
berhubungan : rute pemberian, dan
- Agen cedera (mis. dosis optimal
Biologi, kimiawi, 7) Pilih rute pemberian
psikologis, fisik) secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara
teratur
5. ketidakseimbangan - Nutritional Nutrition Management
nutrisi kurang dari Status : food 1) Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh and fluid makanan
berhubungan dengan - Intake 2) Kolaborasi dengan
nausea, vomitus, mual dan - Nutritional ahli
muntah. Status : gizi untuk menentukan
Definisi : nutrien jumlah kalori dan
Intake nutrisi tidak - Weight nutrisi
cukup untuk keperluan control yang dibutuhkan
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : pasien.
Batasan 1. Adanya 3) Anjurkan pasien
karakteristik : peningkatan untuk
- Berat badan 20 % berat badan meningkatkan intake
atau lebih di bawah sesuai dengan Fe
ideal tujuan 4) Anjurkan pasien
- Dilaporkan adanya 2. Berat badan untuk
intake makanan ideal sesuai meningkatkan protein
yang kurang dari dengan tinggi dan
RDA (Recomended badan vitamin C
Daily Allowance) 3. Mampu 5) Berikan substansi
- Membran mukosa mengidentifikas gula
dan konjungtiva i kebutuhan 6) Yakinkan diet yang
pucat nutrisi dimakan mengandung
- Kelemahan otot 4. Tidak ada tanda tinggi serat untuk
yang digunakan tanda malnutrisi mencegah konstipasi
untuk menelan 5. Tidak terjadi 7) Berikan makanan
/mengunyah penurunan berat yang
- Luka, inflamasi badan yang terpilih (sudah
pada rongga mulut berarti dikonsultasikan dengan
- Mudah merasa ahli gizi)
kenyang, sesaat 8) Ajarkan pasien
setelah mengunyah bagaimana
makanan membuat catatan
- Dilaporkan atau makanan
fakta adanya harian.
kekurangan 9) Monitor jumlah
makanan nutrisi
 - Dilaporkan adanya dan kandungan kalori
perubahan sensasi 10) Berikan informasi
rasa tentang
- Perasaan kebutuhan nutrisi
ketidakmampuan 11) Kaji kemampuan
untuk mengunyah pasien
makanan untuk mendapatkan
- Miskonsepsi nutrisi
- Kehilangan BB yang dibutuhkan
dengan makanan Nutrition Monitoring
cukup 1) BB pasien dalam
- Keengganan untuk batas
makan normal
- Kram pada 2) Monitor adanya
abdomen penurunan berat badan
- Tonus otot jelek 3) Monitor tipe dan
- Nyeri abdominal jumlah
dengan atau tanpa aktivitas yang biasa
patologi dilakukan
- Kurang berminat 4) Monitor interaksi
terhadap makanan anak
- Pembuluh darah atau orangtua selama
kapiler mulai rapuh makan
- Diare dan atau 5) Monitor lingkungan
steatorrhea selama makan
- Kehilangan rambut 6) Jadwalkan
yang cukup banyak pengobatan
(rontok) dan tindakan tidak
- Suara usus selama
hiperaktif jam makan
- Kurangnya 7) Monitor kulit kering
informasi, dan
misinformasi perubahan pigmentasi
Faktor-faktor yang 8) Monitor turgor kulit
berhubungan : 9) Monitor kekeringan,
Ketidakmampuan rambut kusam, dan
pemasukan atau mudah
mencerna makanan patah
atau mengabsorpsi 10) Monitor mual dan
zat-zat gizi muntah
berhubungan 11) Monitor kadar
dengan faktor albumin,
biologis, psikologis total protein, Hb, dan
atau ekonomi. kadar Ht
12) Monitor makanan
kesukaan
13) Monitor
pertumbuhan dan
 perkembangan
14) Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15) Monitor kalori dan
intake
nuntrisi
16) Catat adanya
edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral
17) Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
6. Kerusakan integritas kulit - Tissue Pressure Management
berhubungan Integrity : 1) Anjurkan pasien
dengan pruritas, Skin and untuk
defenisi: Mucous menggunakan pakaian
perubahan/ganggua Membranes yang longgar
n epidermis dan/ Kriteria Hasil : 2) Hindari kerutan
atau dermis. - Integritas kulit padaa
Batasan yang baik bisa tempat tidur
karakteristik: dipertahankan 3) Jaga kebersihan
- Kerusakan lapisan (sensasi, kulit agar
kulit elastisitas, tetap bersih dan kering
- Gangguan temperatur, 4) Mobilisasi pasien
permukaan kulit hidrasi, (ubah
- Invasi struktur pigmentasi) posisi pasien) setiap
tubuh - Tidak ada dua
Faktor berhubungan luka/lesi pada jam sekali
dengan : kulit 5) Monitor kulit akan
- Perubahan status - Perfusi adanya
cairan jaringan baik kemerahan
- Perubahan turgor - Menunjukkan 6) Oleskan lotion atau
- Kondisi pemahaman minyak/baby oil pada
ketidakseimbangan dalam proses derah yang tertekan
nutrisi perbaikan 7) Monitor aktivitas
- Penurunan kulit dan dan
Sirkulasi mencegah mobilisasi pasien
terjadinya 8) Monitor status
cedera nutrisi
berulang Pasien
- Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahan
 kan
kelembaban
kulit dan
perawatan
alami

7. intoleransi aktifitas NOC : NIC :

berhubungan dengan - Energy Energy Management
penurunan HB dan conservation 1) Observasi adanya
oksihemoglobin - Activity pembatasan klien
Definisi : tolerance Self dalam
Ketidakcukupan energi Care : ADLs melakukan aktivitas
secara fisiologis maupun Kriteria Hasil : 2) Dorong anal untuk
psikologis untuk 1. Berpartisipasi mengungkapkan
meneruskan atau dalam aktivitas perasaan
menyelesaikan aktifitas fisik tanpa terhadap keterbatasan
yan diminta atau aktifitas disertai 3) Kaji adanya factor
sehari hari. peningkatan yang
Batasan karakteristik : tekanan darah, menyebabkan
- Melaporkan secara nadi dan RR kelelahan
verbal adanya 2. Mampu 4) Monitor nutrisi dan
kelelahan atau melakukan sumber energi
kelemahan. aktivitas sehari tangadekuat
- Respon abnormal hari (ADLs) 5) Monitor pasien akan
dari tekanan darah secara mandiri adanya kelelahan fisik
atau nadi terhadap 3. Tanda-tanda dan
aktifitas vital normal emosi secara
- Perubahan EKG 4. Energy berlebihan
yang menunjukkan psikomotor baik 6) Monitor respon
aritmia atau 5. Level kardivaskuler terhadap
iskemia kelemahan baik aktivitas
- Adanya dyspneu 6. Mampu 7) Monitor pola tidur
atau berpindah: dan
ketidaknyamana n dengan atau lamanya tidur/istirahat
saat beraktivitas. tanpa bantuan pasien
Faktor factor yang 7. Status Activity Therapy
berhubungan : kardiopulmonal 1) Kolaborasikan
- Tirah Baring atau adekuat dengan
imobilisasi 8. Sirkulasi statsu Tenaga Rehabilitasi
- Kelemahan baik Medik
menyeluruh 9. Status respirasi: dalammerencanakan
- Ketidakseimbangan pertukaran gas progran terapi yang
antara suplei dan ventilasi tepat.
oksigen dengan adekuat 2) Bantu klien untuk
kebutuhan mengidentifikasi
- Gaya hidup yang aktivitas
dipertahankan. yang mampu dilakukan
3) Bantu untuk
memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
4) Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5) Bantu untuk
mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6) Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas
yang disukai
7) Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8) Bantu
pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9) Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10) Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi
diri dan penguatan
11) Monitor respon
fisik,
emoi, social dan
spiritual.
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda Nic-Noc. Mediaction : Yogyakarta
Badan Litbangkes. Suyono, S. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai
Penerbit FKUI : Jakarta.
Engram, B. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Vol.1. EGC :
Jakarta
Herdman H. 2015. Nanda Internasional Inc Diagnosa Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017, EGC : Jakarta.
Joann dan Diane. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku dari Brunner
dan Suddar. EGC : Jakarta.
LeMone, Priskila, 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Gangguan
Eliminasi. EGC : Jakarta.
Prabowo E. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistim Perkemihan. Nuha
Medika : Yogyakarta.
Riskesdas. 2013. Infodatin Situasi Penyakit Ginjal Kronis. Jakarta.
Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddar. EGC : Jakarta.