NAMA : Gina Ariska Hindarwati

NIM : 007SYE18

Soal Kasus KMB II syaraf

Seorang laki-laki usia 20 tahun dirawat diruang rawat dewasakarena KLL 1hari yang lalu.

Keluarga mengatakan pasien jatuh dari motor saat berangkat kerja kemudian dibawa ke

puskesmas terdekat. Hasil observasi pasien hanya mengalami luka lecet dengan kesadaran

komposmentis sehingga pasien dibolehkan pulang. Pada saat jalan untuk pulang tiba-tiba saja

pasien jatuh dan muntah serta keluar darah dari telinga. Karna kondisi pasien tiba-tiba memburuk

pasien kemudian di rujuk ke RS terdekat dan dibawa ke UGD. Di UGD RS rujukan pasien

dilakukan tindakan ST-Scan : edema sebral, kemudian pasien di rawat di ruang Sendang Gila.

Hasil pengkajian GCS : E1M4V2, tengkorak temporal teraba retak, hematome periorbital, battel

sign (+), pupil unisikor, suara napas stridor, penggunaan otot bantu napas (+), terpasang NGT,

urine tampung 500 ml dalam 12 jam, kekutan otot atas 0/0, kekuatan otot bawah 0/0, foto

tengkorak : fraktur tengkorak temporal sisnitra, CT scan: intraserebral hematoma. Terpasang

monitor : TD 150/100 mmHg, nadi 95 kali/menit, suhu 37,9oC, pernapasan 24 x/menit, terpasang

O2 8 liter simple mask, infus RL : 20 tts/m dan manitol 200 ml dalam 8 jam.

1. ANALISIS DATA

No Analisis Data Etiologi Problem

DS: 1. perubahan afinitasi Ketidakefektivan
perfusi jaringan
1. Keluarga pasienmengatakan hemoglobin terhadap
serebral
bahwapasien jatuh dari motor saat oksigen

berangkat kerja 2. penurunan konsentrasi

 2. Keluarga pasien mengatakan bahwa hemoglobin dalam darah

pasien tiba-tiba saja jatuh dan muntah 3. keracunan enzim

serta keluar darah dari telinga.

DS: Bersihan jalan nafas

tidak efektif
1. Hasil pengkajian GCS : E1M4V2,

tengkorak temporal teraba retak,

hematome periorbital, battel sign (+),

pupil unisikor, suara napas stridor,

penggunaan otot bantu napas (+),

terpasang NGT, urine tampung 500

ml dalam 12 jam, kekutan otot atas

0/0, kekuatan otot bawah 0/0, foto

tengkorak : fraktur tengkorak

temporal sisnitra, CT scan:

intraserebral hematoma.

2. Tanda tanda vital

TD=150/100 mmHg,

N= 95 kali/menit,

S=37,9oC,

P=24 x/menit,

3. terpasang O2 8 liter simple mask,

infus RL : 20 tts/m dan manitol 200

ml dalam 8 jam.
 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Perfusi jaringan cerembral tidak efektif

5. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
Bersihan jalan Setelah diberikan 1) Pemantauan 1) Untuk
nafas tidak efektif asuhan keperawatan pernapasan pasien , memastikan
diharapkan bersihan mengumpulkan dan kepatenan jalan
jalan napas klien efektif menganalisis data napas dan
dengan kriteria hasil pasien ( tanda vital ) pertukaran gas
2) Manajemen jalan yang adekuat
1. Menunjukan
napas 2) Memfasilitasi
pembersihan jalan
3) Berikan kepatenan jalan
napas yang
udara/oksigen napas
efektif , yang
4) Pengaturan posisi, 3) Membantu jalan
dibuktikan oleh
mengubah posisi napas
pencegahan
pasien 4) Untuk
aspirasi,; status
5) Lakukan dan bantu memfasilitasi
pernapasan :
dalam terapi kesejahteraan
kepatenan jalan
nebulizer fisiologis dan
napas,; dan status
6) Instrusikan kepada psikososial, serta
pernapasan:
pasien tentang batuk memudahkan
ventilasi tidak
dan teknik nafas mengeluarkan
terganggu.
dalam skeret
2. Menunjukan status
7) Pengisapan jalan 5) Mengencerkan
pernapasan :
napas ( suction ) secret ,
kepatenan jalan
 napas , yang 8) Kolaborasi mempermudah
dibuktikan oleh pemberian obat pernapasan
indicator: 6) Memudahkan
3. Kemudahan pengeluaran
bernapas secret
4. Frekuensi dan 7) Untuk
irama pernapasan menghilangkan
baik secret
5. Pergerakan sputum 8) Untuk perawatan
keluar dari jalan paru
napas
6. Pergerakan
sumbatan keluar
dari jalan napas

Perfusi jaringan 1. Monitoring TTV

cerembral tidak
pasien
efektif
2. Pantau tekanan

TIK( tekanan

intrakrania ) dan

respon neurologi

pasien terhadap

aktivitas perawatan

3. Patau tekanan perfusi

serebram

4. Perhatikan perubahan

pasien sebagai respon

terhadap stimulus
5. Kolaborasikan

pemberian obat-

obatan

6. Pantau reflex kornea,

batuk dan muntah

serta tonus otot

pergerakan monorik

dan kesesuaian

Pantau paCO2,SaO2
dan kadar
hemoglobin untuk
menentukan
pengiriman oksigen
ke jaringan