A.

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : An. J
b. Tempat /tgl lahir : 12 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : kristen
e. Tanggal MRS : 17 mei 2012
f.
2. Keluhan utama

Saat MRS : anak dibawa ke rumah sakit dengan keluhan demam tinggi

Saat pengkajian : orang tua pasien mengatakan anaknya memiliki sariawan yang
berlangsung 2 bulan dan sulit bernapas

3. Riwayat penyakit
a. Riwayat keluhan utama

Sejak tanggal 10 oktober 2021 anak mengalami demam tinggi dan diare
12x/hari

b. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya anak itu mengalami penyakit tersebut.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu dari An. J mempunyai riwayat penyakit B20
d. Genogram

4. Data psikososial
Saat dikaji wajah anak terlihat lemas karena sulit bernapas

5. Data spiritual
Klien rajin pergi ke sekolah minggu sewaktu masih sehat, namun selama klien
sakit, klien jarang ibadah
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Tingkat kesadaran :
c. Tanda tanda vital :
1. Tekanan darah :
2. Nadi :
3. Suhu badan :
4. Respirasi :
d. Kepala
 e.

Analisa data

Ds Do
Orang tua klien mengatakan :
1. Demam Tinggi
2. Sariwan selama 2 bulan
3. Sulit

Klasifikasi data

DATA
 Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neorologis, ansietas, nyeri,

keletihan
b) Diare berhubungan dengan infeksi
c) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Perencanaan

no diagnosa tujuan Intervensi (NIC) implementasi

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Menajemen Jalan Nafas :
nafas berhubungan asuhan keperawatan
dengan kerusakan diharapkan status 1) Posisikan pasien untuk
neorologis, ansietas, pernafasan tidak memaksimalkan ventilasi
nyeri, keletihan terganggu dengan 2) Lakukan fisioterapi dada,
kriteria hasil : sebagimana semestinya
Definisi : Inspirasi dan 3) Buang secret dengan
atau ekspirasi yang tidak 1) Frekuensi memotivasi klien untuk
memberi ventilasi pernafasan melakukan batuk atau
adekuat Faktor Resiko : Tidak ada menyedot lendir
1) Perubahan deviasi dari 4) Motivasi pasien untuk
kedalamam kisaran normal bernafas pelan, dalam,
pernafasan 2) Irama berputar dan batuk.
2) Bradipneu pernafasan 5) Auskutasi suara nafas,
3) Dipsnea Tidak ada catat area yang
4) Pernafasan deviasi dari ventilasinya menurun atau
cuping hidung kisaran normal tidak ada dan adanya suara
5) Takipnea 3) Suara nafas tambahan
Auskultasi 6) Kelola nebulizer
Faktor yang nafas Tidak ultrasonik, sebgaimana
berhubungan : ada deviasi mestinya
dari kisaran 7) Posisikan untuk
1) Kerusakan normal meringankan sesak nafas
Neurologis 4) Saturasi 8) Monitor status pernafasan
2) Imunitas oksigen Tidak dan oksigen, sebagai mana
Neurologis ada deviasi mestinya
dari kisaran
normal Pemberian Obat :
5) Tidak ada 1) Pertahankan aturan
retraksi dan prosedur yang
dinding dada sesuai dengan
6) Tidak ada keakuratan dan
suara nafas keamanan
tambahan pemberian obat-
7) Tidak ada obatan
pernafasan 2) Ikuti prosedur
cuping hidung limabenar dalam
pemberian obat
3) Beritahu klien
mengenai jenis
obat, alasan
pemberian obat,
hasil yang
diharapkan, dan
efek lanjutan yang
akan terjadi
sebelum pemberian
obat.
4) Bantu klien dalam
pemberian obat
Terapi Oksigen :
o Bersihkan
mulut,
hidung, dan
sekresi
trakea
dengan
tepat
o Berikan
oksigen
tambahan
seperti yang
diperintahk
an
o Monitor
aliran
oksigen
o Periksa
perangkat
(alat)
pemberian
 oksigen
secara
berkala
untuk
mmastikan
bahwa
konsentrasi
(yang telah)
ditentukan
sedang
diberikan

Monitor Pernafasan :
1) Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
dan kesulitan
bernafas
2) Catat pergerakan
dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-
otot bantu nafas
3) Palpasi
kesimetrisan
ekstensi paru
4) Auskultasi suara
nafas, catat area
dimana terjadinya
penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan
keberadaan suara
nafas tambahan
5) Auskultasi suara
nafas setelah
tindakan untuk
dicatat
6) Monitor sekresi
pernafasan pasien
7) Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan
(misalnya
nebulizer)

Monitor tanda-tanda vital :

1) Monitor tekanan
 darah, Nadi, Suhu,
dan status
pernafasan dengan
tepat
2) Monitor suara
paru-paru
3) Monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaban

2. Diare berhubungan Setelah dilakukan Menajemen Saluran Cerna

dengan infeksi tindakan keperawatan 1) Monitor buang air besar
diharapkan eliminasi termasuk frekuensi,
Definisi : Pasase fases usus tidak terganggu konsistensi, bentuk,
yang lunak dan tidak dengan kriteria hasil : volume dan warna, dengan
berbentuk Batasan 1) Pola eliminasi cara yang tepat
Karakteristik : tidak 2) Monitor bising usus
1) Nyeri abdomen terganggu
2) Sedikitnya tiga 2) Suara bising Menajemen Diare
kali defekasi per usus tidak 1) Tentukan riwayat diare
hari terganggu 2) Ambil tinja untuk
3) Bising usus 3) Diare tidak ada pemeriksaan kultur dan
hiperaktif sensitifitas bila diare
Setelah dilakukan berlanjut
Situasional : tindakan keperawatan 3) Instruksikan pasien atau
1) Penyalahguna an diharapkan tidak anggota keluarga utuk
alkohol terjadi keparahan mencatat warna, volume,
infeksi dengan kriteria frekuensi, dan konsistensi
Fisiologis hasil : tinja.
1) Proses Infeksi 1) Malaise tidak 4) Identivikasi faktor yang
ada bisa menyebabkan diare
2) Nyeri tidak ada (misalnya medikasi,
3) Depresi bakteri, dan pemberian
jumlah sel darh makan lewat selang)
putih 5) Amati turgor kulit secara
berkala
6) Monitor kulit perineum
terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
7) Konsultasikan dengan
dokter jika tanda dan
gejala diare menetap

Pemasangan Infus
1) Verivikasi instruksi
untuk terapi IV
2) Beritau pasien
 mengenai prosedur
3) Pertahankan teknik
aseptik secara
seksama
4) Pilih vena yang
sesuai dengan
penusukan vena,
pertimbangkan
prevelansi pasien,
pengalaman masa
lalu dengan infus,
dan tangan non
dominan
5) Berikan label pada
pembalut IV
dengan tanggal,
ukuran, dan inisiasi
sesuai protokol
lembaga

Terapi Intravena (IV)

1) Verivikasi perintah
untuk terapi
intravena
2) Instruksikan pasien
tentang prosedur
3) Periksa tipe cairan,
jumlah, kadaluarsa,
karakterisktik dari
cairan dan tingkat
merusak pada
kontainer
4) Laukuan (prinsip)
lima benar sebelum
memulai infus atau
pemberian
pengobatan
(misalnya, benar
obat, dosis, pasien,
cara, dan
frekuensi)
5) Monitor kecepatan
IV, seblum
memberikan
pengobatan IV
6) Monitor tanda vital
 Poltekkes
Kemenkes Padang
7) Dokumentasikan
terapi yang
diberikan, sesuai
protokol dan
institusi

3 Kekurangan Volume Setelah dilakukan Menajemen Cairan :

Cairan berhubungan tindakan keperawatan 1) Timbang berat badan
dengan kehilangan cairan diharapkan setiap hari dan monitor
aktif keseimbangan cairan status pasien
tidak terganggu 2) Jaga Intake/ asupan yang
Definisi : peurunan dengan kriteria hasil : akurat dan catat output
cairan intravaskuler, 1) Tekanan darah pasien
interstisial, dan/atau intra tidak 3) Monitor status hidrasi
seluler. Ini mengacu terganggu (misalmya, membran
pada dehidrasi, 2) Keseimbangan mukosa lembab, denyut
kehilangan cairan saja intake dan nadi adekuat, dan tekanan
tampa perubahan pada output dalam darah ortostatik)
natrium 24 jam tidak 4) Monitor hasil laboratorium
Batasan Karakteristik : terganggu yang relevan dengan
1) Penurunan 3) Berat badan retensi cairan (misalnya,
tekanan darah stabil tidak peningkatan berat jenis,
2) Penurunan terganggu peningkatan BUN,
tekanan nadi 4) Turgor kulit penurunan hematokrit, dan
3) Penurunan turgor tidak peningkatan kadar
kulit terganggu osmolitas urin)
4) Kulit kering 5) Monitor status
5) Penurunan Setelah dilakukan hemodinamika CVP,
frekuensi nadi tindakan keperawatan MAP, PAP, dan PCWP,
6) Penurunan berat diharapkan hidrasi jika ada)
badan tiba-tiba tidak terganggu 6) Monitor tanda-tanda vital
7) Kelemahan dengan kriteria hasil : 7) Beri terapi IV, seperti
1) Turgor kulit yang ditentukan
Faktor yang tidak 8) Berikan cairan dengan
berhubungan : terganggu tepat
1) Kehilangan cairan 2) Membran 9) Berikan diuretik yang
aktif mukosa diresepkan 10)Distribusi
lembab tidak asupan cairan selama 24
terganggu jam
3) Intake cairan
tidak Monitor Cairan :
terganggu 1) Tentukan jumlah dan jenis
4) Output cairan Intake/asupan cairan serta
tidak kebiasaan eliminasi
terganggu 2) Tentukan faktor-faktor
5) Perfusi yang menyebabkan
Jaringan tidak ketidakseimbangan cairan
terganggu 3) Periksa isi kulang
6) Tidak ada nadi kapiler
cepat dan 3) Periksa turgor kulit
lemah 4) Monitor berat badan
7) Tidak ada 5) Monitor nilai kadar serum
kehilangan dan elektrolit urin
berat badan 6) Monitor kadar serum
albumin dan protein total
7) Monitor tekanan darah,
denyut jantung, dan status
pernafasan