BAB 1

A. BRONKOPNEUMONIA

B. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif a. penjelasan tentang penyakit
2. Pola Nafas tidak efektif b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya
3. Gangguan Pertukaran gas c. kebutuhan makan perorangan
4. Kurang Pengetahuan d. kebutuhan bayi sehat
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator e. kapan harus memanggil dokter
6. Resiko Aspirasi f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
7. PK : Syok Septik g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
9. Hipertermia i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
C. Discharge Planning k. aktivitas perkembangan yang tepat
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
a. Status pernafasan yang stabil m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
c. Kebutuhan obat yang stabil perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan bayi dan keluarga
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

1
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
o
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Respiratory status : Airway patency
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Aspiration Control  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas.
Kriteria Hasil :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
- Dispneu, Penurunan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
- Orthopneu
- Cyanosis
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Kesulitan berbicara
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
abnormal) suksion nasotrakeal
- Mata melebar
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
- Produksi sputum
- Gelisah
yang dapat menghambat jalan nafas  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Faktor-faktor yang berhubungan: dikeluarkan dari nasotrakeal
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi  Monitor status oksigen pasien
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus,
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
adanya benda asing di jalan nafas.

Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

2
  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Airway patency
adekuat  Vital sign Status
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
Kriteria Hasil : perlu
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
- Penurunan pertukaran udara per menit (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan tambahan dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Pasang mayo bila perlu
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
- Dyspnea merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Orthopnea dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Perubahan penyimpangan dada abnormal)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nafas pendek  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
darah, nadi, pernafasan)  Lakukan suction pada mayo
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Berikan bronkodilator bila perlu
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Bayi : < 25 atau > 60  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Monitor respirasi dan status O2
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Terapi Oksigen
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Atur peralatan oksigenasi
- Timing rasio  Monitor aliran oksigen
- Penurunan kapasitas vital

3
 Faktor yang berhubungan :
 Pertahankan posisi pasien
- Hiperventilasi  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Deformitas tulang  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Vital sign Monitoring
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Kelelahan otot pernafasan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Kecemasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor kualitas dari nadi
- Imaturitas Neurologis  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan  Respiratory Status : ventilation
atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler  Vital Sign Status
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
alveoli Kriteria Hasil : perlu

 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik :
oksigenasi yang adekuat  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
è Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan  Pasang mayo bila perlu
è Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
è Takikardi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è Hiperkapnia dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Keletihan  Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Lakukan suction pada mayo
è somnolen
 Berika bronkodilator bial perlu
è Iritabilitas
 Barikan pelembab udara
è Hypoxia
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

4
 è kebingungan  Monitor respirasi dan status O2
è Dyspnoe Respiratory Monitoring
è nasal faring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
è AGD Normal  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è sianosis tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è Hipoksemia  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è hiperkarbia
 Catat lokasi trakea
è sakit kepala ketika bangun
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
Faktor faktor yang berhubungan : ventilasi dan suara tambahan
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
è perubahan membran kapiler-alveolar
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman proses penyakit yang spesifik
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, pengobatan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
3.
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
prosedur yang dijelaskan secara benar
dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
informasi. tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan

5

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant
dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20
mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal
(20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan
NOC :
 Respiratory Status : Gas Exchage
 Respiratory Status : Ventilatory
 Vital Sign
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
 Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
 Monitor adanya kegagalan respirasi
 Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
 Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
 Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
 Gunakan tehnik aseptic
 Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum
fisioterapi dada
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning
 Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
 Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
 Suktion jalan nafas
 Konsulkan ke fisioterapi dada
 Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bial perlu
 Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
6
 ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status : Ventilation
Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ,  Aspiration control
oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
 Swallowing Status
Kriteria Hasil :
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
Faktor-faktor Resiko :
 Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
 Monitor status paru
frekuensi pernafasan normal
- peningkatan tekanan dalam lambung
 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
 Pelihara jalan nafas
- selang makanan
- situasi yang menghambat aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene  Lakukan suction jika diperlukan
- elevasi tubuh bagian atas  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa  Cek nasogastrik sebelum makan
- penurunan tingkat kesadaran tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
- adanya tracheostomy atau selang endotracheal  Hindari makan kalau residu masih banyak
- keperluan pengobatan  Potong makanan kecil kecil
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
 Haluskan obat sebelumpemberian
- menurunnya fungsi sfingter esofagus  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena,
pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung
darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
pusing, merasa nyaman
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 pertambahan RR  Berikan anti piretik

7

 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
8
 9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
B.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
9
10
 C. BAB 2
D. DENGUE SYOK SYNDROME

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan

2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

b. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

11
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
dengan pengeluaran sodium  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik :
dan BB, BJ urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Haus
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan turgor kulit/lidah osmolalitas urin )
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
haus yang berlebihan  Monitor vital sign
penurunan volume/tekanan nadi  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Konsentrasi urine meningkat  Monitor status nutrisi
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Berikan cairan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third  Berikan diuretik sesuai interuksi
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Dorong masukan oral
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
 Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
hepatojugular (+) osmolalitas urin )
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

12
 - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,
 Comfort level
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
13
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Batasan karakteristik :
menggunakan manajemen nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Laporan secara verbal atau non verbal  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
- Fakta dari observasi frekuensi dan tanda nyeri)
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Gerakan melindungi  Tanda vital dalam rentang normal
- Tingkah laku berhati-hati  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Muka topeng ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan dan inter personal)
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

-
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam  Tingkatkan istirahat
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh tidak berhasil
kesah)  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Analgesic Administration

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

14
4 Hipertermia
Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
Temperature regulation
Vital sign Monitoring
NIC :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
15

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
16
  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection control
 Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Batasi pengunjung bila perlu
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
- Ruptur membran amnion timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase

17
  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman penyakit yang spesifik
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, pengobatan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

18
19
 BAB 3
GLOMERULONEFRITIS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan
atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

20
No Diagnosa Keperawatan
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi,
peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam
batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Intervensi
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
21
 diaporesis, disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan

BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

 Energy conservation
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun Energy Management
 Self Care : ADLs
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Batasan karakteristik :
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap secara mandiri  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Faktor factor yang berhubungan :
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Tirah Baring atau imobilisasi 
 Kelemahan menyeluruh Activity Therapy
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan

22
 kebutuhan  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
 Gaya hidup yang dipertahankan.
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek

 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
aktivitas
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan pada bagian tubuh  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
Faktor yang berhubungan :  Monitor status nutrisi pasien
berulang
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi

23
 - Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :

pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

24
 Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor mual dan muntah
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan NOC : NIC :

 Anxiety control
hospitalisasi Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi : Kriteria Hasil :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau  Klien mampu mengidentifikasi dan
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik mengungkapkan gejala cemas  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan  Vital sign dalam batas normal  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
menyetujui terhadap tindakan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Ditandai dengan kecemasan
 Gelisah
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Insomnia  Lakukan back / neck rub
 Resah
 Ketakutan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih  Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

25
 BAB 4
DIABETES MELLITUS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

C. B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.

26
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
dengan pengeluaran sodium  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik :
dan BB, BJ urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Haus
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
haus yang berlebihan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Kolaborasikan pemberian cairan IV
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun  Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Airway patency
adekuat  Vital sign Status
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mudah, tidak ada pursed lips)
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Orthopnea dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan dada abnormal)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Lakukan suction pada mayo
darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

27
 - Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Bayi : < 25 atau > 60  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Monitor respirasi dan status O2
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Terapi oksigen
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
 Pertahankan jalan nafas yang paten

 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

 Atur peralatan oksigenasi
- Timing rasio  Monitor aliran oksigen
- Penurunan kapasitas vital  Pertahankan posisi pasien

Faktor yang berhubungan :  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

- Hiperventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Obesitas  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Hipoventilasi sindrom  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
-
-
Nyeri
Kecemasan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor kualitas dari nadi
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
 Knowledge : Infection control
 Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Batasi pengunjung bila perlu
patogen

28
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
 Menunjukkan perilaku hidup sehat dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
29

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Laporkan kultur positif
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
30
5 Cemas NOC : NIC :
 Anxiety control
Definisi : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
 Impulse control
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
Kriteria Hasil :
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
 Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala cemas
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Vital sign dalam batas normal
Ditandai dengan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Gelisah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
 Insomnia kecemasan
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Resah  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Ketakutan
 Sedih  Lakukan back / neck rub
 Fokus pada diri  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kekhawatiran
 Cemas  Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
Definisi :  Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman penyakit yang spesifik
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, pengobatan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second

31
 opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

32
 BAB 5
GAGAL JANTUNG

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

34
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, NOC : NIC :
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
sekuncup  Circulation Status
 Vital Sign Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,  Catat adanya disritmia jantung
Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Monitor status kardiovaskuler
 Tidak ada penurunan kesadaran
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

35
  Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, NOC : NIC :
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau  Circulation status
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
emboli  Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Definisi : a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai panas/dingin/tajam/tumpul
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi dengan :  Monitor adanya paretese
makan jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
yang diharapkan
Renal  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tidak ada ortostatikhipertensi
-
-
Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
Hematuria  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
- Oliguri/anuria intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
 Kolaborasi pemberian analgetik
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
 Monitor adanya tromboplebitis
Gastro Intestinal ditandai dengan:
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
- Nausea kemampuan
- Distensi abdomen  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) orientasi

36
Peripheral  memproses informasi
- Edema  membuat keputusan dengan benar
- Tanda Homan positif c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
air/kelembaban) gerakan gerakan involunter
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler

37
 - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi NOC : NIC :

pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
laktat dan penurunan curah jantung.  Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
oksigenasi yang adekuat
Batasan karakteristik :
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari  Pasang mayo bila perlu
è Gangguan penglihatan tanda tanda distress pernafasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
è Penurunan CO2 yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è Takikardi mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mudah, tidak ada pursed lips)
è Hiperkapnia  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Lakukan suction pada mayo
è Keletihan  Berika bronkodilator bial perlu
è somnolen  Barikan pelembab udara
è Iritabilitas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
è Hypoxia  Monitor respirasi dan status O2
è kebingungan
Respiratory Monitoring
è Dyspnoe
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
è nasal faring
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è AGD Normal tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è sianosis  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
è Hipoksemia cheyne stokes, biot

è hiperkarbia  Catat lokasi trakea

è sakit kepala ketika bangun  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan :  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi ronkhi pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

38
 è perubahan membran kapiler-alveolar
4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung,
retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
39
 diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, NOC : NIC :
perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
yang permanen.  Coping
 Impulse control
Definisi : Kriteria Hasil :
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik mengungkapkan gejala cemas
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan  Vital sign dalam batas normal
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
menyetujui terhadap tindakan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
Ditandai dengan kecemasan
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Gelisah  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Insomnia
 Resah
 Lakukan back / neck rub
 Ketakutan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih
 Fokus pada diri
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Kekhawatiran  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Cemas
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, NOC : NIC :

ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti  Energy conservation
Energy Management
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status  Self Care : ADLs

40
 nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
secara mandiri  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman penyakit yang spesifik
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
pengobatan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
41
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

42
 BAB 6
ANEMIA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

a. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan

44
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan NOC :
Circulation status
darah, suplai oksigen berkurang
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
45

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake yang kurang, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
46
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik NOC : NIC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
Definisi : Kriteria Hasil :  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri  Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,

 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan

berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
untuk melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk self-care.
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
makan, ketidakmampuan untuk toileting  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Batasi pengunjung bila perlu
patogen timbulnya infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma  Jumlah leukosit dalam batas normal dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Ruptur membran amnion  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

47
  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan 

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau hipotermia kelembaban kulit dan perawatan alami
- Substansi kimia  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim

48
 - Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

49
 BAB 7
ASMA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

50
No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Tujuan Dan Krietria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
NOC :
 Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
Intervensi
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
51
 è Gangguan penglihatan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è Penurunan CO2 mudah, tidak ada pursed lips)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Takikardi  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Lakukan suction pada mayo
è Hiperkapnia  Berika bronkodilator bial perlu
è Keletihan  Barikan pelembab udara
è somnolen  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
è Iritabilitas  Monitor respirasi dan status O2
è Hypoxia Respiratory Monitoring
è kebingungan  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
è Dyspnoe  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è nasal faring tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è AGD Normal  Monitor suara nafas, seperti dengkur

è sianosis  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,

è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è sakit kepala ketika bangun
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)

52
 -
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Miskonsepsi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan Nutrition Monitoring
- Kram pada abdomen  BB pasien dalam batas normal
- Tonus otot jelek  Monitor adanya penurunan berat badan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

53
 BAB 8
HIPERTENSI

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

5. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan

54
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan NOC : NIC :
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
miokard  Circulation Status
 Vital Sign Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

 Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

 Monitor status kardiovaskuler

 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

55
 tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites)

 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai

program

 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan

serum Na < 130 mEq/l

56
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan

BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

57
  Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin

 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

58

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Energy conservation
Activity Therapy
 Activity tolerance
 Self Care : ADLs  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Kriteria Hasil : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
secara mandiri kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,
 Comfort level
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan manajemen nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
59
 - Fakta dari observasi frekuensi dan tanda nyeri)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
-
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Tingkah laku berhati-hati
 Tanda vital dalam rentang normal  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Muka topeng  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau ruangan, pencahayaan dan kebisingan
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan dan inter personal)
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

-
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
 Tingkatkan istirahat
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :

masukan berlebihan  Nutritional Status : food and Fluid Intake
Weight Management
 Nutritional Status : nutrient Intake
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh  Weight control  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake

60
 Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
- Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
 Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol
klien
 Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
Nutrition Management
Weight reduction Assistance
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
61
62
 BAB 9
MENINGOENCEPHALITIS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
6. Nyeri akut b/d proses infeksi
7. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
8. Resiko trauma b/d kejang
9. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

2. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

64
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema NOC : NIC :

serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
intrakranial)
Kriteria Hasil :
 Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :  Set alarm
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang  Monitor tekanan perfusi serebral
yang diharapkan
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) aktivitas
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai  Monitor intake dan output cairan
dengan kemampuan
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan  Restrain pasien jika perlu
orientasi  Monitor suhu dan angka WBC
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan benar  Kolaborasi pemberian antibiotik
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang  Posisikan pasien pada posisi semifowler
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter  Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi

 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

 Monitor kemampuan BAB

 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis

65

2 Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
-
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
dengan  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
66
  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler NOC : NIC :

 Joint Movement : Active
Exercise therapy : ambulation
Definisi :  Mobility Level
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu  Self care : ADLs  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas  Transfer performance saat latihan
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
kegiatan rutin harian  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan  Memverbalisasikan perasaan dalam  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
keterampilan motorik kasar meningkatkan kekuatan dan kemampuan terhadap cedera
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan berpindah  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
-
keterampilan motorik halus
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
mobilisasi (walker)
sentak sesuai kemampuan
- Keterbatasan ROM  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
- Kesulitan berbalik (belok) kebutuhan ADLs ps.
- Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) diperlukan
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina

67
 - Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
NOC :
 Knowledge : Personal Safety
 Safety Behavior : Faal Prevention
 Safety Behavior : Falls occurance
 Safety Behavior : Physical Injury
NOC :
 Immune Status
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
68
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
69
 BAB 10
PENURUNAN KESADARAN

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
3. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

70
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan NOC : NIC:
tidak adanya reflek muntah  Respiratory Status : Ventilation
Aspiration precaution
 Aspiration control
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret Kriteria Hasil :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi
 Monitor status paru
tracheobronkhial.  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
 Pelihara jalan nafas
Faktor factor resiko :
 Lakukan suction jika diperlukan
 Peningkatan tekanan dalam lambung
 Selang makanan  Cek nasogastrik sebelum makan
 Situasi yang menghambat  Hindari makan kalau residu masih banyak
 Elevasi bagian tubuh atas
 Penurunan tingkat kesadaran  Potong makanan kecil kecil
 Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal  Haluskan obat sebelumpemberian
 Keperluan pengobatan
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung

2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
intrakranial dan ketidaksadaran Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
Definsi :  Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi untukmencegah injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
Faktor resiko :
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
- Mode transpor atau cara perpindahan  Membatasi pengunjung
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh :  Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
agen nosokomial)

71
 - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol,
kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi
dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

72
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
tujuan  Berikan substansi gula
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi


Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
73
 BAB 11
BBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia

74
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Airway patency
adekuat  Vital sign Status
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mudah, tidak ada pursed lips)
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Orthopnea dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan dada abnormal)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Lakukan suction pada mayo
darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Bayi : < 25 atau > 60
 Monitor respirasi dan status O2
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Atur peralatan oksigenasi
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor aliran oksigen
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital  Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Kecemasan

75
 -
-
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
 Monitor kualitas dari nadi
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh NOC : NIC :
penumpukan lendir, reflek batuk.  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan nasotrakeal
- Dispneu, Penurunan suara nafas
mudah, tidak ada pursed lips)
- Orthopneu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kesulitan berbicara
abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
 Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar
- Produksi sputum
yang dapat menghambat jalan nafas  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Gelisah  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi  Pasang mayo bila perlu
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo

76
  Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia NOC : NIC :

kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam
batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan
suhu
 Pengobatan pengobatan yang menyebabkan
vasokonstriksi dan vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
 Hydration
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
 Adherence Behavior
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Infection status
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Risk control
 Monitor warna dan suhu kulit
 Risk detection
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :

ketidakmampuan ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi


Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring

77
 - Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
-
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
NOC :
 Breastfeeding Estabilshment : infant
 Knowledge : breastfeeding
 Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah
menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan
menyusui
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat
menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn
78

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
NOC : NIC :
 Thermoregulation
Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control
 Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
79
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
 Batasi pengunjung bila perlu
patogen timbulnya infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma  Jumlah leukosit dalam batas normal dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Ruptur membran amnion  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Agen farmasi (imunosupresan)  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik  Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi

80
  Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan

episode hipoglikemi
 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan
atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

81
 BAB 12
HIPERBILIRUBINEMIA

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
3. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
4. Diare b/d efek fototerapi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
6. PK : Asidosis

7. Discharge Planning
8. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh
9. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat
11. jelaskan untukpemberian imunisasi
12. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

82
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan NOC: NIC :
(evaporasi), diare.  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
dan BB, BJ urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Kelemahan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor vital sign
- Haus kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah haus yang berlebihan
- Membran mukosa/kulit kering  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Perubahan status mental  Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), NOC : Thermoregulation NIC :
dehidrasi
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam rentang normal
Batasan Karakteristik:  Monitor warna dan suhu kulit

83
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
pusing
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
84

3 Diare b/d efek fototerapi
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice),
hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
5 PK : Asidosis
NOC:
 Bowel elimination
 Fluid Balance
 Hydration
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Diarhea Management
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung
85
 dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. Untuk klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

86
 BAB 13
ASFIKSIA NEONATORUM

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

88
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan NOC : Airway Management
 Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Airway patency
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
adekuat  Vital sign Status perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan tidak ada pursed lips)
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
- Orthopnea rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan dada  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
nadi, pernafasan  Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Monitor respirasi dan status O2

 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy

 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Pertahankan jalan nafas yang paten

 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

 Atur peralatan oksigenasi
- Timing rasio  Monitor aliran oksigen
- Penurunan kapasitas vital  Pertahankan posisi pasien
Faktor yang berhubungan :  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Hiperventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Obesitas  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Hipoventilasi sindrom  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Nyeri
- Kecemasan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

89
 -
-
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
 Monitor kualitas dari nadi
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

90

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi


Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
91

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
NOC :
 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
92
 BAB 14
AIDS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
5. Diare b/d proses pemyakit

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi
8. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

94
No Diagnosa keperawatan
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
-
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Endurance
Energy Management
 Concentration
 Energy conservation
 Nutritional status : energy
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa
lebih baik  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi
kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : Pain Management
 Pain Level,
 Pain control,
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Comfort level
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
frekuensi dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Tanda vital dalam rentang normal  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
95
 -
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan pencernaan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
96
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup Nutrition Monitoring
- Keengganan untuk makan  BB pasien dalam batas normal
- Kram pada abdomen  Monitor adanya penurunan berat badan
-
-
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor lingkungan selama makan
- Diare dan atau steatorrhea  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor mual dan muntah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor makanan kesukaan
psikologis atau ekonomi.  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

 Bowel elimination
 Fluid Balance
 Hydration
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
Diarhea Management
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

97
98
 BAB 15
DIARE

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).
8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

100
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Membran mukosa/kulit kering haus yang berlebihan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
penurunan volume/tekanan nadi  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental  Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur,
Batasan karakteristik : pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh  Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Perfusi jaringan baik
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
hidrasi,
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan

101
 Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Eksternal : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia berulang  Monitor status nutrisi pasien
-
-
Substansi kimia
Kelembaban udara
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kelembaban kulit dan perawatan alami
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Nutritional Status : nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan  Berikan substansi gula
tujuan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan mencegah konstipasi


Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan

102
 -
-
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor lingkungan selama makan
- Suara usus hiperaktif  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Kurangnya informasi, misinformasi
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor turgor kulit
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor mual dan muntah
psikologis atau ekonomi.
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau  Impulse control
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil :
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan gejala cemas
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
tindakan  Vital sign dalam batas normal
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Gelisah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
 Insomnia kecemasan
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Resah  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Ketakutan  Lakukan back / neck rub
 Sedih
 Fokus pada diri  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kekhawatiran  Identifikasi tingkat kecemasan
 Cemas
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

103
104
 BAB 16
FEBRIS/DEMAM

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Hipertemia b/d proses penyakit
3. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
4. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

5. Discharge Planning
6. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat
7. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
8. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9. Instruksikan untuk kontrol ulang
10. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

106
No Diagnosa keperawatan
1 Hipertemia b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit
pusing  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Kolaborasikan pemberian anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
107

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
untukmencegah injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
108
  Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan NOC: Fluid management
diaporesis  Fluid balance
 Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau

 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
dan BB, BJ urine normal, HT normal
Batasan Karakteristik :
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
- Kelemahan
- Haus
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
haus yang berlebihan
- Penurunan turgor kulit/lidah  Lakukan terapi IV
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi  Berikan cairan
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
 Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

109
 BAB 17
VOMITUS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
6. Cemas b/d perubahan status kesehatan

110
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
- Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Membran mukosa/kulit kering haus yang berlebihan  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Hematokrit meninggi  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Atur kemungkinan tranfusi
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Persiapan untuk tranfusi

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal

111
 - Kram pada abdomen  Monitor adanya penurunan berat badan
-
-
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor lingkungan selama makan
- Diare dan atau steatorrhea  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor mual dan muntah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
psikologis atau ekonomi.  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC : NIC :

 Circulation status
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Tissue Prefusion : cerebral
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
diharapkan
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
(tidak lebih dari 15 mmHg)
 Kolaborasi pemberian analgetik
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
 Monitor adanya tromboplebitis
dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
kemampuan
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan

112
 involunter

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
metabolic Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
 Perfusi jaringan baik  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan pada bagian tubuh  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan :  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
 Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : kelembaban kulit dan perawatan alami
- Hipertermia atau hipotermia  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
 Gelisah
 Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
 Impulse control
Kriteria Hasil :
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya

113
 Insomnia kecemasan
 Resah
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Ketakutan  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Sedih
 Fokus pada diri
 Lakukan back / neck rub
 Kekhawatiran  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Cemas  Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan

114
 BAB 18
CYTO MEGALO VIRUS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
3. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
5. Nyeri akut b/d proses penyakit
6. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

7. Discharge Planning
8. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi

 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun

 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)

 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat

9. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang

 Kuatkan informasi tentang virus
 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat
 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

116
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek NOC : NIC :
kronis penyakit.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Prosedur Infasif  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
patogen penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion  Jumlah leukosit dalam batas normal
- Agen farmasi (imunosupresan)  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, petunjuk umum
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, kencing
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

117
  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam NOC : NIC :
bernafas.  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Vital sign Status
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
adekuat Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
Batasan karakteristik : yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit mudah, tidak ada pursed lips)
- Menggunakan otot pernafasan tambahan  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Dyspnea dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea abnormal)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Lakukan suction pada mayo
darah, nadi, pernafasan)
- Assumption of 3-point position  Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Bayi : < 25 atau > 60  Monitor respirasi dan status O2

 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Oxygen Therapy

 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan
 Atur peralatan oksigenasi
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
 Monitor aliran oksigen
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio  Pertahankan posisi pasien
- Penurunan kapasitas vital  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Faktor yang berhubungan :

 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

118
 - Hiperventilasi
- Deformitas tulang Vital sign Monitoring
-
-
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Obesitas  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Nyeri
- Kecemasan  Monitor kualitas dari nadi
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
 Monitor suara paru
- Imaturitas Neurologis  Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi,  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
kelemahan, kehilangan nafsu makan. Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme

tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

119
 - Kurang berminat terhadap makanan
-
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
-
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management
 Pain Level,
 Pain control,
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Comfort level
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
frekuensi dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Tanda vital dalam rentang normal  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
120
 -
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan
perjalanan penyakit.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
121
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

122
 BAB 19
THYPOID

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

7. Discharge Planning
8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak
9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
10. Menjelaskan gejala- gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
11. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

124
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit

 kulit kemerahan pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR

 pertambahan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran

 takikardi  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor intake dan output
 Kolaborasi pemberian anti piretik
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- peningkatan metabolisme  Selimuti pasien
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi  Lakukan tapid sponge
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena
- terpapar dilingkungan panas sesuai program
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

125

2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang,
mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas
tubuh
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC: Fluid management
 Fluid balance
 Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
dan BB, BJ urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
126
 Batasan Karakteristik :  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
- Kelemahan kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Haus haus yang berlebihan  Lakukan terapi IV
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Berikan cairan
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
 Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : Nutrition Management

tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia,  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
atau output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme

tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

127
 - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada
dinding usus halus
5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental,
delirium/psikosis
NOC:
 Bowel elimination
 Fluid Balance
 Hydration
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
NOC:
 Knowlwdge : personel safety
 Safety behavior : falls Prevention
 Safety Behavior : Falls Occurance
 Safety behavior : Physical injury
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Diarhea Management
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
128

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan
pada dinding usus halus,
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
 Bowel elimination  Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Hydration  Monior bising usus
Kriteria Hasil :  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising
 Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi usus
 Mengidentifikasi indicator untuk mencegah
konstipasi
 Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
129
 BAB 20
PNEUMONIA

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
8. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi

130
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi NOC : NIC :
jalan nafas  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan Kriteria Hasil :
kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
Batasan Karakteristik : bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Cyanosis
abnormal)
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Kesulitan berbicara
yang dapat menghambat jalan nafas suksion nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok  Monitor status oksigen pasien
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

131
  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, NOC: Fluid management
demam  Fluid balance
 Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor vital sign
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Membran mukosa/kulit kering haus yang berlebihan
 Lakukan terapi IV
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun  Berikan cairan
- Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

132
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
NOC : NIC :
 Energy conservation
Activity Therapy
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
secara mandiri
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease process
133
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
134
 BAB 21
IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP)

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan.
4. PK : Anemia

3. Discharge Planning
4. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit
kepala
6. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA

136
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
untukmencegah injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection control
 Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :   Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil :
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
patogen  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma yang mempengaruhi penularan serta dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Agen farmasi (imunosupresan) infeksi
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

137

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh b/d peningkatan nafsu makan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
138
  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan  Pantau tanda dan gejala anemia
terjadinya anemia berkelanjutan  Adanya letargi
 Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas
 Monitor kadar Hb
 Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

139
140
 BAB 22
MORBILI

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

o Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
o Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
o Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat

o Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

o Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)

142
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Knowledge : Infection control
Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
patogen Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
Trauma yang mempengaruhi penularan serta setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
Agen farmasi (imunosupresan) timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen Menunjukkan perilaku hidup sehat
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Tingktkan intake nutrisi
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation

143
 Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
144

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NOC :
 Kowlwdge : disease process
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
145
 Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
 Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 Pain control, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Comfort level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Kriteria Hasil : pasien
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri, mampu menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
mencari bantuan) nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
menggunakan manajemen nyeri
pencahayaan dan kebisingan
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Kurangi faktor presipitasi nyeri
frekuensi dan tanda nyeri) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri personal)
berkurang Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologI
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

146
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
147
 BAB 23
ATRESIA ANI

Masalah yang lazim muncul pada klien

o Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

o Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

o Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

o Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
o Resiko infeksi b/d pembedahan
o Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang

148
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak NOC : NIC :
sempurna Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Definisi : Impulse control Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil :
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan gejala cemas
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
tindakan  Vital sign dalam batas normal
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
Gelisah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya Dorong keluarga untuk menemani anak
Insomnia kecemasan
Lakukan back / neck rub
Resah
Ketakutan Dengarkan dengan penuh perhatian
Sedih
Identifikasi tingkat kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Cemas
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit NOC:
 Bowel Continence
 Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
Defekasi lunak, feses berbentuk
Penurunan insiden inkontinensia usus
NIC :
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB

149
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : B. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis B. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan C. Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, D. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : pigmentasi) E. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh C. Tidak ada luka/lesi pada kulit F. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) D. Perfusi jaringan baik G. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) E. Menunjukkan pemahaman dalam proses H. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera I. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : berulang J. pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia F. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
 Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil : Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit yang spesifik
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan

150

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
151
 Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor mual dan muntah
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

7. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 8.
9.
Knowledge : Infection control
Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif 10. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan 11. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Trauma penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 12. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion timbulnya infeksi
Agen farmasi (imunosupresan) 13. Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 14. Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, petunjuk umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
Penyakit kronik  Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

B. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
C. Monitor hitung granulosit, WBC
D. Monitor kerentanan terhadap infeksi
E. Batasi pengunjung
F. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
G. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

152
 H. Pertahankan teknik isolasi k/p
I. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
J. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
K. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
L. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
M. Dorong masukan cairan
N. Dorong istirahat
O. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
P. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Q. Ajarkan cara menghindari infeksi
R. Laporkan kecurigaan infeksi
S. Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan NOC:

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
D. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kelemahan E. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Haus F. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor vital sign
Penurunan turgor kulit/lidah kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Membran mukosa/kulit kering haus yang berlebihan
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan  Kolaborasi pemberian cairan IV
volume/tekanan nadi  Monitor status nutrisi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
 Kolaborasikan pemberian cairan
Konsentrasi urine meningkat  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
 Dorong masukan oral
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

153
154
 BAB 24
Megakolon Kongenital

 Masalah yang lazim muncul pada klien

Pra Bedah
o Cemas b/d krisis situasional
o Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
o Defisit Volume cairan
o Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif
 Discharge Planning

o Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:

 Stenosis dan konstriksi

 Inkontinensia
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi

o Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi

Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal

o Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

o Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
156
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah NOC : NIC :

1 Cemas b/d krisis situasional 5. Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
6. Coping
Definisi : 7. Impulse control B. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :
C. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Klien mampu mengidentifikasi dan
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas D. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
E. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Vital sign dalam batas normal F. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
G. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Ditandai dengan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
Gelisah kecemasan H. Dorong keluarga untuk menemani anak
Insomnia
I. Lakukan back / neck rub
Resah
Ketakutan J. Dengarkan dengan penuh perhatian
Sedih
K. Identifikasi tingkat kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran L. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Cemas
M. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
N. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
O. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
3. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
4. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
5. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
6.
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
7. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
8. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
9. Membatasi pengunjung
10. Memberikan penerangan yang cukup
11. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
12. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
13. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
14. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Pasca Bedah NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan 10. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

157
 invasive 11. Knowledge : Infection control
12. Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
15. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : 16. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
Prosedur Infasif yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
patogen 17. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Trauma timbulnya infeksi
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 18. Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Ruptur membran amnion 19. Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Imonusupresi petunjuk umum
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma  Tingktkan intake nutrisi
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Berikan terapi antibiotik bila perlu
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
T. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
U. Monitor hitung granulosit, WBC
V. Monitor kerentanan terhadap infeksi
W. Batasi pengunjung
X. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Y. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Z. Pertahankan teknik isolasi k/p
AA. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
BB. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
CC. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
DD. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
EE. Dorong masukan cairan
FF. Dorong istirahat
GG. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
HH. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
II. Ajarkan cara menghindari infeksi
JJ. Laporkan kecurigaan infeksi
KK. Laporkan kultur positif

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan NOC : Pain Management
 Pain Level, B. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Definisi :  Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Comfort level C. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil : D. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

158
 menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi E. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) F. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan G. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri
Batasan karakteristik : H. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Laporan secara verbal atau non verbal  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, I. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Fakta dari observasi frekuensi dan tanda nyeri) ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang J. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Gerakan melindungi  Tanda vital dalam rentang normal K. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
Tingkah laku berhati-hati dan inter personal)
Muka topeng L. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan M. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
kacau, menyeringai) N. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Terfokus pada diri sendiri O. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses P. Tingkatkan istirahat
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Q. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain tidak berhasil
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) R. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Administration
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Cek riwayat alergi

Faktor yang berhubungan :  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau

intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
 Fluid balance
 Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
G. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia

159
 Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kelemahan
Haus
H.
I.
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
 Monitor vital sign
Penurunan turgor kulit/lidah kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Membran mukosa/kulit kering haus yang berlebihan  Lakukan terapi IV
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi  Monitor status nutrisi
Pengisian vena menurun  Berikan cairan
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan NOC : NIC :

pengobatan b/d keterbatasan kognitif.  Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Definisi : Kriteria Hasil : Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik. penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
yang dijelaskan secara benar
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

160
161
 BAB 25
MENINGITIS
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
Hipertermi b/d proses penyakit
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
Cemas b/d perubahan status kesehatan
PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya

162
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Respiratory status : Airway patency
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Aspiration Control  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas.
Kriteria Hasil :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
Dispneu, Penurunan suara nafas
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
Orthopneu
Cyanosis
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
Kesulitan berbicara
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
abnormal) nasotrakeal
Mata melebar
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
Produksi sputum
Gelisah
yang dapat menghambat jalan nafas  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Perubahan frekuensi dan irama nafas
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Faktor-faktor yang berhubungan: dikeluarkan dari nasotrakeal
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
POK, infeksi  Monitor status oksigen pasien
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
di jalan nafas.

Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

163

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
o Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
o Pertahankan jalan nafas yang paten
o Atur peralatan oksigenasi
o Monitor aliran oksigen
o Pertahankan posisi pasien
o Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
164
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
arteri Circulation status
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Tissue Prefusion : cerebral
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Kriteria Hasil :
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
B. Tekanan systole dandiastole dalam rentang
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
yang diharapkan
Monitor kemampuan BAB
C. Tidak ada ortostatikhipertensi
Kolaborasi pemberian analgetik
D. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
Monitor adanya tromboplebitis
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
9.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
10. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
11. memproses informasi
12. membuat keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

165
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 Monitor IWL
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor warna dan suhu kulit
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
pertambahan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran
pusing, merasa nyaman
takikardi  Monitor WBC, Hb, dan Hct
saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
Faktor faktor yang berhubungan :  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
penyakit/ trauma  Selimuti pasien
peningkatan metabolisme  Lakukan tapid sponge
aktivitas yang berlebih  Berikan cairan intravena
pengaruh medikasi/anastesi  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat  Tingkatkan sirkulasi udara
terpapar dilingkungan panas  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
B. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
C. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
D. Monitor TD, nadi, dan RR
E. Monitor warna dan suhu kulit
F. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
G. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
H. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
I. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
J. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
K. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
L. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
M. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

166
  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, NOC: Fluid management
kurangnya intake cairan  Fluid balance
 Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium J. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
BB, BJ urine normal, HT normal
Batasan Karakteristik : K. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
Kelemahan L. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Haus kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
Penurunan turgor kulit/lidah haus yang berlebihan  Lakukan terapi IV
Membran mukosa/kulit kering  Monitor status nutrisi
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
 Berikan cairan
Pengisian vena menurun  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
 Dorong masukan oral
Temperatur tubuh meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kehilangan volume cairan secara aktif  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kegagalan mekanisme pengaturan
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak NOC :
proporsional  Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign

167

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
B. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
C. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
D. Monitor berat badan
E. Monitor serum dan elektrolit urine
F. Monitor serum dan osmilalitas urine
G. Monitor BP, HR, dan RR
H. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
I. Monitor parameter hemodinamik infasif
J. Catat secara akutar intake dan output
K. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
L. Monitor tanda dan gejala dari odema
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : 15. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera 16. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
untukmencegah injury/cedera 17. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
18. Memasang side rail tempat tidur
lingkungan/perilaku personal
19. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
20. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
injury
21. Membatasi pengunjung
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
22. Memberikan penerangan yang cukup
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan 23. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
24. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
25. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
26. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
168
8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual,
muntah, anoreksia
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
169
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, NOC : NIC :
pengobatan  Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Definisi : Kriteria Hasil : Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik. penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
yang dijelaskan secara benar
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : K. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis G. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan L. Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, M. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : pigmentasi) N. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh H. Tidak ada luka/lesi pada kulit O. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) I.Perfusi jaringan baik P. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) J.Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan Q. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang R. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : K. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan S. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia kelembaban kulit dan perawatan alami
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :

170
 Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

8. Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : 9. Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau 10. Impulse control P. Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil : Q. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Klien mampu mengidentifikasi dan R. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan gejala cemas S. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan T. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas U. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
tindakan  Vital sign dalam batas normal V. Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan W. Lakukan back / neck rub
Gelisah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya X. Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia kecemasan Y. Identifikasi tingkat kecemasan
Resah Z. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Ketakutan AA. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Sedih BB. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Fokus pada diri CC. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kekhawatiran
Cemas

171
 BAB 26
NEFROTIK SYNDROME

Masalah yang lazim muncul pada klien

Kelebihan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit
Nyeri
PK : Hipoalbuminemi
PK : sepsis
PK : Efusi Pleura
PK : Asites

Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
perawatan kulit
nutrisi
pencegahan infeksi
penatalaksanaan nyeri
pembatasan aktivitas
pemeriksaan lebih lanjut

172
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
osmolalitas urin )
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan

serum Na < 130 mEq/l

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
M. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
N. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
O. Monitor berat badan
P. Monitor serum dan elektrolit urine

173

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Q. Monitor serum dan osmilalitas urine
R. Monitor BP, HR, dan RR
S. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
T. Monitor parameter hemodinamik infasif
U. Catat secara akutar intake dan output
V. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
W. Monitor tanda dan gejala dari odema
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
174
  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

13. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 14. Knowledge : Infection control
15. Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif 20. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan 21. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Trauma penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 22. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion timbulnya infeksi
Agen farmasi (imunosupresan) 23. Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 24. Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, petunjuk umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
Penyakit kronik  Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

LL. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
MM. Monitor hitung granulosit, WBC
NN. Monitor kerentanan terhadap infeksi
OO. Batasi pengunjung
PP. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
QQ. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
RR. Pertahankan teknik isolasi k/p
SS. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
TT. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
UU. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
VV. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
WW. Dorong masukan cairan

175
 XX. Dorong istirahat
YY. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
ZZ. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
AAA. Ajarkan cara menghindari infeksi
BBB. Laporkan kecurigaan infeksi
CCC. Laporkan kultur positif

4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : T. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis L. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan U. Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, V. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : pigmentasi) W. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh M. Tidak ada luka/lesi pada kulit X. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) N. Perfusi jaringan baik Y. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) O. Menunjukkan pemahaman dalam proses Z. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera AA. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : berulang BB. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia P. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
 Pain Level, S. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Definisi :  Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Comfort level T. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil : U. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi V. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) W. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. X. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

176
 Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
7 PK : sepsis
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu
septikemi
dengan
Y.
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Z. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
intensitas, ruangan, pencahayaan dan kebisingan
AA. Kurangi faktor presipitasi nyeri
BB. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
CC. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
DD. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
EE. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
FF. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
GG. Tingkatkan istirahat
HH. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
II. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih
177
lanjut.

178
 BAB 27
HEART DISEASE

 Masalah yang lazim muncul pada klien

o Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

o Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)

o Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

 Discharge Planning
o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

o Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya

o Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

o Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua

180
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal NOC : NIC :
Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :  Catat adanya disritmia jantung
Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan
dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa
dispneu, sinkope dan nyeri dada
Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk
 Monitor status kardiovaskuler
mencapai keadekuatan output jantung
Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

181
 osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites)

 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai

program

 Monitor status nutrisi

 Kolaborasikanpemberian cairan IV

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan

serum Na < 130 mEq/l

 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

 Atur kemungkinan tranfusi

182
  Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
X. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Y. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Z. Monitor berat badan
AA. Monitor serum dan elektrolit urine
BB. Monitor serum dan osmilalitas urine
CC. Monitor BP<HR, dan RR
DD. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
EE. Monitor parameter hemodinamik infasif
FF. Catat secara akutar intake dan output
GG. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
HH. Catat monitor warna, jumlah dan
II. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
JJ. Monitor tanda dan gejala dari odema
KK. Beri cairan sesuai keperluan
LL. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
MM. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

183

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
184
  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
NN. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
OO. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
PP. Monitor berat badan
QQ. Monitor serum dan elektrolit urine
RR. Monitor serum dan osmilalitas urine
SS. Monitor BP, HR, dan RR
TT. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
UU. Monitor parameter hemodinamik infasif
VV. Catat secara akutar intake dan output
WW. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
XX. Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan NOC : NIC :

kebutuhan  Energy conservation
Energy Management
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Activity Therapy
6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
7. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
secara mandiri
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek

 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

185
 beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

186
 BAB 28
VARICELLA
a. Masalah yang lazim muncul pada klien
Kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri akut
Hipertermi
Resiko infeksi

188
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Q. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmenta
R. Tidak ada luka/lesi pada kulit
Batasan karakteristik :
S. Perfusi jaringan baik
Gangguan pada bagian tubuh
T. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berul
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
U. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk men
metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan

Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Monitoring
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengand
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 Ajarkan pasien bagaimana membuat c
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 Berikan informasi tentang kebutuhan n
 Kaji kemampuan pasien untuk mendap

189
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
3 Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat bada
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
 Monitor interaksi anak atau orangtua s
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan t
 Monitor kulit kering dan perubahan pi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, d
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, H
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkemban
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeri
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hiper
 Catat jika lidah berwarna magenta, sca
NOC : Pain Management
 Pain Level, JJ. Lakukan pengkajian nyeri secara kom
 Pain control, KK. Observasi reaksi nonverbal dari ketida
 Comfort level LL. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Kriteria Hasil : MM. Kaji kultur yang mempengaruhi respo
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, NN. Evaluasi pengalaman nyeri masa lamp
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk OO. Evaluasi bersama pasien dan tim keseh
mengurangi nyeri, mencari bantuan) PP. Bantu pasien dan keluarga untuk menc
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan QQ. Kontrol lingkungan yang dapat memp
RR. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan manajemen nyeri
SS. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (f
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi TT. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk men
dan tanda nyeri) UU. Ajarkan tentang teknik non farmakolo
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang VV. Berikan analgetik untuk mengurangi n
 Tanda vital dalam rentang normal WW. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
XX. Tingkatkan istirahat
YY. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
ZZ. Monitor penerimaan pasien tentang m
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau k
190
 Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
 Tentukan pilihan analgesik tergantung
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam  Tentukan analgesik pilihan, rute pemb
rentang dari lemah ke kaku)  Pilih rute pemberian secara IV, IM unt
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Monitor vital sign sebelum dan sesuda
Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Berikan analgesik tepat waktu terutam

Faktor yang berhubungan :  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda d

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit

pertambahan RR pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR

takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan :
penyakit/ trauma  Monitor intake dan output
peningkatan metabolisme  Berikan anti piretik
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat  Selimuti pasien
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi  Lakukan tapid sponge
pakaian yang tidak tepat  Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
N. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
O. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
P. Monitor TD, nadi, dan RR
Q. Monitor warna dan suhu kulit

191
 R. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
S. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
T. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
U. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
V. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
W. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
X. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Y. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

16. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 17.
18.
Knowledge : Infection control
Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

192
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Kriteria Hasil :
25. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Pertahankan teknik isolasi
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan 26. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Batasi pengunjung bila perlu
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Trauma penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 27. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
Ruptur membran amnion timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Agen farmasi (imunosupresan) 28. Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 29. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Imonusupresi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, kencing
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

193