Penyimpangan KDM

Agen infeksius

Difiltrasi dihidung

Ada partikel yang

mencapai paru-paru
Intoleransi
Aktivitas
Partikel tersebut akan berhadapan
dengan makrofag alveolar

Kelemahan umum
Penurunan system imun

Ketidakseimbangan antara
Peningkatan virulensi di suplai O2 & kebutuhan
paru-paru (parnkim paru) jaringan

Inflamasi paru Gangguan penerimaan

O2 (hipoventilasi)

Pengembangan paru Peningkatan eksudasi

tidak maksimal cairan dalam paru
Gangguan
Pertukaran
Batuk Gas
(pergesekan pleura) Bersihan jalan
Nafas Tidak
Efektif
Pelepasan mediator kimia
tubuh (prostaglandin, histamin)

Hipotalamus

Spinotalamikus

Nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut
Intervensi Keperawatan
Diagnose Luaran Intervensi
No
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1.Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan # Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan sekresi yang keperawatan selama 1 jam Observasi
tertahan ditandai dengan : diharapkan bersihan jalan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
Gejala & Tanda Mayor napas meningkat dengan napas)
Data Subjektif : kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
(tidak tersedia) 1. Batuk efektif mengi, wheezing, ronkhi kering)
Data Objektif : (meningkat) 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
1. Batuk tidak efektif atau tidak 2. Produksi sputum Terapeutik
mampu batuk (menurun) 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Sputum berlebih 3. Mengi (menurun) 5. Berikan minum hangat
3. Mengi, wheezing dan / atau 4. Wheezing (menurun) 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
ronkhi kering 5. Dispnea (menurun) 7. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
4. Mekonium di jalan napas 6. Ortopnea (menurun) 8. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
(pada neonatus) 7. Sulit bicara  (menurun) endotrakeal
Gejala & Tanda Minor 8. Sianosis (menurun) 9. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
Data Subjektif : 9. Gelisah (menurun) McGill
1. Dispnea 10. Frekuensi napas 10. Berikan oksigen, jika perlu
 2. Sulit bicara (membaik) Edukasi
3. Ortopnea 11. Pola napas (membaik) 11. Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari, jika tidak
Data Objektif : kontraindikasi
1. Gelisah 12. Ajarkan teknik batuk efektif
2. Sianosis Kolaborasi
3. Bunyi nafas menurun 13. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
4. Frekuensi nafas berubah ekspektoran, mukolitik, jika perlu
5. Pola nafas berubah
2.Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan # Pemantauan Respirasi Tindakan
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 1 jam Observasi
membrane alveolus- kapiler ditandai diharapkan pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
dengan : meningkat dengan kriteria upaya napas
Gejala & Tanda Mayor hasil : 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Subjektif 1. Dispnea (Menurun) hiper ventilasi, kussmaul, chyne-stokes, biot,
1. Dispnea 2. Bunyi napas tambahan ataksik)
Objektif (Menurun) 3. Monitor kemampuan batuk efektif
1. PCO2 Meningkat / menurun 3. PCO2 ( Membaik) 4. Monitor adanya produksi sputum
2. PO2 menurun 4. PO2 (Membaik) 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas

3. Ph arteri meningkat / 6. Auskultasi bunyi napas

menurun 7. Monitor saturasi oksigen

 4. Bunyi napas tambahan 8. Monitir nilai AGD
Terapeutik
9. Atur intervasl pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
10. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
12. Informasikan hasil pemantauan, Jika perlu
3.Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
dengan Kelemahan ditandai dengan keperawatan selama 1 jam Observasi
: diharapkan toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Gejala & Tanda Mayor meningkat dengan kriteria mengakibatkan kelelahan
Data Subjektif : hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Mengeluh lelah 1. Keluhan lelah (menurun) 3. Monitor pola dan jam tidur
Data Objektif : 2. Dispneu saat aktivitas 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
1. Frekuensi jantung meningkat (menurun) melakukan aktivitas
> 20 3. Dispnue setelah aktivitas Terapeutik
% dari kondisi istirahat (menurun) 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
Gejala & Tanda Minor 4. Frekuensi nadi (membaik) (mis.cahaya, suara, kunjungan)
Data Objektif : 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau
 1. Dispneu saat/setelah aktivitas aktif
2. Merasa tidak nyaman setelah 7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
beraktivitas 8. Pasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
3. Merasa lemah dapat berpindah atau berjalan
Data Objektif : Edukasi
1. Tekanan darah berubah > 20 9. Anjurkan tirah baring
% dari kondisi istirahat 10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2. Gambaran EKG 11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
menunjukkan aritmia gejala kelelahan tidak berkurang
saat/setelah aktivitas 12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
3. Gambaran EKG menunjukan kelelahan
iskemia Kolaborasi
4. Sianosis 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
4.Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah di lakukan tindakan # Manajemen Nyeri
pencedera kimiawi ditandai keperawatan selama 1 jam Observasi
dengan maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Gejala & Tanda Mayor dengan Kriteria Hasil : kualitas, intensitas nyeri
Subjektif : 1. Keluhan nyeri (menurun) 2. Identitas skala nyeri
1. Mengeluh nyeri 2. Meringis (menurun) 3. Identitas respons nyeri non verbal
Objektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala & Tanda Minor
Subjektif : -
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. diaforesis
3. Sikap produktif 4. Identitas faktor yang memperberat dan
(menurun) memperingan nyeri
4. Gelisah (menurun) 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
5. Kesulitan tidur 6. Monitor efek samping penggunaan analgetik.
(menurun) Terapeutik
6. Frekuensi nadi 7. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
(membaik) rasa nyeri (mis. Tens, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedblack, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat /
dingin, terapi bermain)
8. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan)
9. Fasilitas istrahat dan tidur
10. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
11. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredakan nyeri
13. Anjurkan Memonitor nyeri secara mandiri
14. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu