RSU CITRA HARAPAN BEKASI
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Pengertian
Assesmen Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Kriteria Evaluasi / Nursing Outcome
PNEUMONIA
Pneumonia adalah infeksi atau peradangan pada
organ paru-paru yang disebabkan oleh, bakteri,
virus, jamur, ataupun parasit, dimana pulmonary
alveolus (alveoli), organ yang bertanggung jawab
menyerap oksigen dari atmosfer, mengalami
peradangan dan terisi oleh cairan (shaleh,2013)
Subyektif:
1. Sesak
2. Batuk
3. Dyspnoe
4. kelelahan
Obyektif
1. Observasi TTV
2. PCO2 meningakt/menurun
3. PO2 menurun
4. Takikardia
5. PH arteri meningkat /menurun
6. Bunyi nafas tambahan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membrane alveolus –
kapiler
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang tertahan
SLI
Kriteria hasil:
- Batuk Efektif meningkat
- Produksi Sputum menurun
- Mengi menurun
- Wheezing menuruN
- Dispnea menurun
- Sianosis menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Pola nafas membaik
 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membrane alveolus - kapiler
SLI
Kriteria hasil:
- Dispnoe menurun
- Bunyi nafas tambahan menurun
- Gelisah menurun
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
- Takitardia membaik
- PH arteri membaik

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
SLI
Kriteria hasil:
- Saturasi oksigen meningkat
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
- Keluhan lelah menurun
- Dispnoe saat aktivitas menurun
- Dispnoe setelah aktivitas menurun
- Sianosis menurun
- Ferkuenasi nafas membaik

Intervensi Keperawatan 1. Intervensi Bersihan jalan nafas

a. Latihan Batuk efektif, identifikasi
kemampuan batuk, monitor adanya
retensi sputum, monitor tanda dan
gejala infeksi saluran nafas, monitor
input output cairan
b. Atur posisi semi-flower atau Flower,
Beri tempat untuk membuang sektet
c. Jelaskan tujuan prosedur batuk
efektif, anjurkan Tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik,
anjurkan Tarik nafas dalam hingga 3
kali, anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas dalam
yang ke 3
d. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
expektoran, jika perlu

Informasi dan Edukasi / Discharge planning
Evaluasi
2. Intervensi Gangguan pertukaran gas
a. Monitor frekuensi irama kedalaman
dan upaya nafas, Monitor pola nafas
(seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi), Monitor kemampuan
batuk efektif, monitor adanya
priduksi sputum, monitor adanya
sumbatan jalan nafas, palpasi
kesimetrisan ekspansi paru,
auskultasi bunyi nafas, monitoring
saturasi oksigen, monitor AGD,
Monitor hasil X-ray toraks
b. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien, dokumentasi
hasil pemantauan
c. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan, informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Intervensi intoleransi aktivitas
a. Identifikasi ganggunan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan,
monitor kelelahan fisik dan
emosional, monitor pola dan jam
tidur, monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama aktivitas
b. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan), lakukan latihan rentang
gerak pasif dan / atsu aktif, berikan
aktivitas ditraksi yang menenagkan,
fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
c. Anjurkan tirah baring, anjurkan
melakukan aktivitas secara bertahap,
anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang, ajarkan koping untuk
mengurangi kelelahan
d. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
1. Ajarkan batuk efektif
2. Monitoring pola nafas
3. Anjurkan aktivitas secara bertahap
1. Sesak berkurang
2. Batuk berkurang
3. Tidak ada bunyi nafas tambahan
 4. Kelelahan berkurang
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Kepuastakaan Shaleh (2013). No Title.Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 1689-1699.
https:doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
PPNI (2018) Standar intervensi keperawatan
Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan
(Edisi I). Jakarta : DPP PPNI
PPNI, T. Pokja S.D.K.I (2017). Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia: Indikasi dan Indikator
Diagnostik (Cetakan II). Jakarta
PPNI (2018) Standar Luaran keperawatan
Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan , Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI