(kasus4)

Anak x usia 16 tahun diantar oleh keluarganya, menurut keluarga anak tersiram air panas saat ibunya
masak air, saat dilakukan pengkajian semua terkena siraman air panas hanya dibagian kaki kirinya saja
yang tidak tersiram air panas. Pada saat dilakukan pengkajian anak tampak tidak sadarkan diri, membuka
mata hanya diberikan rangsangan, C Vital sign didapatkan data : TD ; 110/60 mmHg, N 110x/menit, RR
20x/menit, suhu 38’C, SPO2 96%.

1.Tabel data Fokus

DS: DO:
-Menurut keluarga anak tersiram air panas -TD 110/60mmHg
-N 110x/menit
-Suhu 38c
-RR 20X/menit
-SPO2 96%
- Pada saat dilakukan pengkajian anak tampak
tidak sadarkan diri, membuka mata hanya diberikan
rangsangan
2.Analisa data
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: -Agen pencedera fisik -Nyeri akut
-mengeluh nyeri (trauma)
DO:
-Tampak meringis
-bersikap protektif
-gelisah
-frekuensi nadi meningkat
-sulit tidur

DS:- -kerusakan kulit -gangguan integritas kulit/jaringan

DO:
-kerusakan jaringan dan/lapisan
kulit

DS: -gejala penyakit -gangguan rasa nyaman

-tidak mampu rileks
DO:
-Gelisah
3.Diagnosa keperawatan
-nyeri akut
-gangguan integritas kulit/jaringan
-gangguan rasa nyaman
Diagnosa Luaran Intervensi/perencanaan
keperawatan keperawatan/tujuan (Hal 201,316,436)
(SDKI
(Nyeri akut) Setelah dilakukan 1.Observasi :
DS: intervensi selama -identifikasi
-Mengeluh nyeri 2x24jam,nyeri akut lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas
DO: dapat berkurang dengan nyeri
-Tampak meringis kriteria: -identifikasi skala nyeri
-protektif -keluhan nyeri menurun -identifikasi faktor yang memperberat dan
-Menarik diri -menangis menurun memperingan nyeri
-gelisah -protektif menurun - identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
-frekuensi nadi -menarik diri menurun nyeri
bertambah -gelisah nenurun -identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
-TD bertambah -frekuensi nadi membaik - identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
-Pola nafas -TD membaik - identifikasi
bertambah -Pola nafas membaik -monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
-monitor efek samping penggunaan analgetik
2.Terapeutik:
-berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
-kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
-fasilitasi istirahat dan tidur
-pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3.Edukasi:
-jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
-jelaskan strategi meredakan nyeri
-anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
-anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
-ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4.Kolaborasi:
-Kolaboras pemberian analgetik jika perlu

(gangguan integritas Setelah dilakukan 1.Observasi:

kulit/jaringan) intervensi selama -identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
DS:- 2x24jam,kerusakan 2.Terapeutik
DO: jaringan dan/lapisan -ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
-kerusakan jaringan kulit dapat membaik -lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,jika
dan/lapisan kulit dengan kategori perlu
-lapisan jaringan kulit -bersihkan parineal dengan air hangat,terutama saat
mulai menutup periode diare
-kemerahan membaik - gunakan produk berbahan Petroleum atau minyak
pada kulit kering
-gunakan produk berbahan ringan atau alami dan
hypoalergi pada kulit sensitif
-hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering.
3.Edukasi
- anjurkan menggunakan pelembab
-anjurkan minum air yang cukup
-anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
-anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
-anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya

Setelah dilakukan 1.Observasi:

(gangguan rasa intervensi selama - identifikasi penurunan tingkat energi,
nyaman) 2x24jam,gangguan ketidakmampuan berkonsentrasi,atau gejala lain yang
DS: rasa nyaman dapat mengganggu kemampuan kognitif
-tidak mampu rileks
berkurang dengan -identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
DO:
kriteria: digunakan
-Gelisah
-lebih rileks -identifikasi kesediaan kemampuan dan penggunaan
-gelisah menurun teknik sebelumnya
- periksa ketegangan otot frekuensi nadi tekanan
darah dan suhu sebelum sesudah latihan monitor
respon terhadap terapi relaksasi
2.Terapeutik:
- ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman Jika
memungkinkan
-berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
-gunakan pakaian longgar
-gunakan ada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
-gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain ,jika sesuai
3.Edukasi :
- jelaskan tujuan,manfaat,batasan,dan jenis relaksasi
yang tersedia nafas dalam relaksasi otot progresif
-Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
-anjurkan mengambil posisi nyaman
- anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
-anjurkan sering mengurangi atau melatih teknik yang
dipilih
-demonstrasikan dan hati teknik relaksasi