BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama Pasien : SYR
No.RM : 0115330
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Gunung Kapur Gg IV No 3 Denpasar
Care Giver : Anak kandung
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal MRS : 3 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2017

B. Anamnesis Keluhan Utama: Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar diantar keluarganya ke UGD RSUP Sanglah dengan
keluhan utama sesak nafas berat sejak 1 minggu yang lalu (26 Agustus 2017) dan
makin memberat pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit (3 September 2017).
Pasien mengatakan sesak yang dirasakan seperti memenuhi seluruh bagian dada
dan bertambah saat pasien berjalan selama beberapa menit. Keluhan tetap tidak
membaik meskipun dilakukan perubahan posisi tubuh. Sesak dirasakan sampai
mengganggu aktivitas pasien seperti membersihkan rumahnya dan berkebun.
Sesak nafas awalnya terjadi saat pasien menyapu halaman rumahnya, tiba-tiba
pasien merasakan sesak nafas seperti memenuhi seluruh bagian dada pasien.
Pasien juga mengeluhkan batuk yang bertambah parah sejak 2 hari yang lalu
(1 September 2017) sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk dirasakan terus
menerus satu minggu terakhir. Batuk disertai dahak berwarna putih. Keluhan batuk
dikatakan terus menerus, dan tidak ada yang meringankan maupun memperberat keluhan.

1
Batuk disertai keluar darah disangkal oleh pasien. Keluhan demam juga dialami oleh
pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit, bersamaan dengan keluhan batuk yang
bertambah berat. Demam dikatakan hilang timbul. Keluhan demam membaik setelah
meminum obat penurun panas.
Pasien mengatakan bahwa selain sesak nafas, pasien juga mengalami mual
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (2 September 2017). Mual dirasakan
setiap kali mencoba makan dan minum, sehingga menyebabkan penurunan nafsu
makan. Keluhan tersebut membaik setelah meminum obat anti mual dan muntah.
Keluhan lain yang juga dirasakan pasien adalah nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati
dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan dirasakan tajam seperti tertusuk-tusuk. Keluhan nyeri ulu hati membuat pasien
kesulitan dalam aktivitas sehari-hari. Nyeri semakin berat saat terlambat makan
dan membaik dengan mengonsumsi obat promag dan dioleskan dengan balsem.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien di diagnosis dengan PPOK sejak 8 tahun yang lalu dan rutin
menggunakan Ventolin Inhaler setiap pasien merasakan sesak. Saat 8 tahun yang
lalu pasien datang ke RSAD Udayana dengan keluhan sesak nafas seperti
memenuhi seluruh bagian dada dan diagnosis dengan PPOK, dan pasien dirawat
selama 10 hari. Riwayat penyakit seperti asma, hipertensi dan diabetes melitus
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat batuk lama pada keluarga disangkal. Riwayat Asma, hipertensi,
diabetes mellitus, dan riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal oleh
keluarga pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini tidak bekerja, dulunya pasien bekerja sebagai arsitek selama 15
tahun, selama bekerja pasien sering memantau pekerjanya di proyek dari pagi

2
 hingga malam. Pasien mengaku tidak pernah menggunakan masker saat bekerja
padahal tempat kerja pasien sangat berdebu.
Pasien mengaku dulunya adalah perokok berat sejak remaja sebelum menikah
saat pasien berusia 20 tahun, dimana satu hari pasien bisa menghabiskan 1-2
bungkus rokok. Pasien saat ini masih merokok namun sudah jarang yaitu sekitar 1
bungkus 1 minggu. Pasien saat ini tinggal bersama istri dan anaknya, di Denpasar.

Riwayat Medis
1. Keluhan utama : Sesak Nafas
2. Keluhan penyerta :
 Pusing-pusing : Tidak ada
 Nyeri kepala : Tidak ada
 Kesadaran menurun : Tidak ada
 Selera makan berubah : Ada
 Berat badan : Tidak berubah
 Demam : Ada
 Sulit tidur : Tidak Ada
 Mudah marah / tersinggung : Tidak ada
 Sakit tenggorokan : Tidak ada
 Gangguan pendengaran : Ada
 Gangguan penglihatan : Ada
 Batuk / pilek / influenza : Ada
 Batuk-batuk lama : Tidak ada
 Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada
 Mual / perut perih / sakit maag : Ada
 Mencret / diare : Tidak ada

3
 

BAB berdarah : Tidak ada
Mengompol : Tidak ada
 Jatuh : Tidak ada
 Sakit tulang sendi : Tidak ada
 Lainnya : Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang : Sesak nafas, serta batuk berdahak, mual dan
nyeri ulu hati.
4. Riwayat penyakit dahulu
 Gang. pemb. darah otak / stroke : Tidak ada
 Katarak : Tidak ada
 Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada
 Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada
 Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Ada
 Kolesterol tinggi : Tidak ada
 Trigliserida tinggi : Tidak ada
 Kegemukan (obesitas) : Tidak ada
 Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Batu saluran kencing : Tidak ada
 Prostat : Tidak Ada
 Sakit ginjal (ISK/CRF) : Tidak ada
 Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada
 Rematik / Osteoatritis : Tidak ada
 P. Gout Pirai : Tidak ada
 Kurang darah / anemia : Tidak ada

4
 

 Kanker : Tidak ada
 Gangguan lambung : Tidak ada
 Sakit liver : Tidak ada
Batu empedu : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada

5. Riwayat pembedahan : Tidak Ada

6. Riwayat rawat inap : Ada
7. Riwayat kesehatan lain : Tidak ada
8. Riwayat alergi : Tidak ada
9. Obat obatan saat ini
 Dengan Resep Dokter : Tidak ada
 Tanpa Resep Dokter : Ada
10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
 Rekreasi : Sangat jarang
 Kegiatan keagamaan : Sering
 Silahturahmi dengan keluarga : Sering
 Silahturahmi dengan sesama lansia : jarang
 Olahraga : Sangat jarang
11. Analisa Finansial
 Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Arsitek
 Menerima pensiun : Tidak
 Pekerjaan saat ini : Tidak ada
 Penghasilan rata-rata perbulan : -  Menerima
bantuan dalam bentuk uang : Ada
 Menerima bantuan selain uang : Ada

5
 

 Masih menanggung orang lain : Tidak
 Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup

C. Anamnesis Sistem
1. Keadaan umum : Lemah
2. Sistem kardio vaskular
 Nyeri / rasa berat di dada : Tidak Ada
Sesak nafas pada waktu kerja : Ada
Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak Ada
 Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak Ada
 Bengkak pada kaki / tungkai : Tidak Ada
3. Pulmo
 Sesak Napas : Ada
 Demam : Ada
 Batuk berdahak / kering : Ada
4. Saluran cerna
 Nafsu makan menurun/meningkat : Ada
 Berak hitam : Tidak ada
 Sakit perut : Ada
 Mencret : Tidak ada
 Perut terasa kembung : Tidak ada
 BAB berdarah : Tidak ada
5. Saluran Kencing
 Gangguan BAK : Tidak ada
 Nyeri BAK : Tidak ada
 Pancaran air seni kurang : Tidak ada

6
 

 Menetes : Tidak ada
 Bangun malam karena BAK : Ada
6. Hematologi
 Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada
 Bila luka, perdarahan lambat berhenti : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
7. Rematologi
 Kekakuan sendi : Tidak ada
 Bengkak sendi : Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada

7
8. Endokrin
 Benjolan di leher depan samping : Tidak ada
 Gemetaran : Tidak ada
 Lebih suka udara dingin : Tidak ada
 Banyak keringat : Tidak ada
 Lekas lelah / lemas : Tidak ada
 Rasa haus bertambah : Tidak ada
 Mudah mengantuk : Tidak ada
 Lesu, lelah, letih, lemah : Tidak ada
 Tidak tahan dingin : Tidak ada
9. Neurologi
 Pusing/ Sakit kepala : Tidak ada
 Kesulitan mengingat sesuatu : Tidak ada
 Pingsan sesaat : Tidak ada
 Gangguan penglihatan : Ada
 Gangguan pendengaran : Ada
 Rasa baal / kesemutan anggota badan : Tidak ada
 Kesulitan tidur : Tidak ada
 Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada
 Lumpuh : Tidak ada
 Kejang-kejang : Tidak ada

10. Jiwa
 Sering lupa : Tidak ada
 Kelakuan aneh : Tidak ada
 Mengembara : Tidak ada
 Murung : Tidak ada
 Sering menangis : Tidak ada
 Mudah tersinggung : Tidak ada

8
D. Penapisan 1. ADL
Barthel (BAI)
No. Fungsi Skor Keterangan

Mengontrol BAB 0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)

Kadang-kadang inkontinen (1 x
01 1
seminggu)
2 Kontinen teratur
Inkontinen/pakai kateter dan tak
Mengontrol BAK 0
terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24
02 1
jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri
(lap muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
03 rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
Penggunaan toilet
pergi ke dalam dari
WC (melepas, 0 Tergantung pertolongan orang lain
memakai celana,
menyeka, menyiram)
04
Perlu pertolongan beberapa aktivitas
1 tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas
yang lain
2 Mandiri

Makan 0 Tidak mampu

Perlu seseorang menolong memotong
05 1
makan
2 Mandiri
Berpindah tempat
0 Tidak mampu
dari tidur ke duduk
06
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
1
(2orang)
2 Bantuan minimal 1 orang

9
 3 Mandiri

Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

07
2 Berjalan dengan bantuan satu orang

3 Mandiri
Berpakaian
0 Tergantung orang lain
(memakai baju)
Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)
08 1

2 Mandiri

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

09 1 Butuh pertolongan orang lain

2 Mandiri (naik turun)

Mandi 0 Tergantung orang lain

10
1 Mandiri

Total Skor 19

Skor ADL (BAI)

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total

10
2. IADL
Independen (tidak perlu Dependen (perlu
No Aktivitas bantuan orang lain) bantuan orang lain) Nilai
Nilai = 0 Nilai = 1
● Mengoperasikan telepon
sendiri
● Mencari dan ● Tidak bisa
menghubungi nomer menggunaka
1 Telepon 0
● Menghubungi beberapa n telepon
nomer yang diketahui sama sekali
● Menjawab telepon tetapi
tidak menghubungi
● Perlu bantuan
● Mengatur semua untuk mengantar
2 Belanja kebutuhan belanja 0
belanja sendiri ● Sama sekali tidak
mampu belanja
● Menyiapkan
makanan jika
sudah disediakan
● Merencanakan,
bahan makanan
menyiapkan,
Persiapan ● Menyiapkan
3 dan 0
makanan makanan tetapi
menghidangkan
tidak mengatur diet
makanan
yang cukup
● Perlu disiapkan
dan dilayani
● Perlu bantuan
● Merawat rumah sendiri
untuk semua
atau bantuan
perawatan rumah
kadangkadang
Perawatan sehari-hari
4 ● Mengerjakan pekerjaan 0
rumah ● Tidak
ringan sehari-hari
berpartisipasi
(merapikan tempat
dalam perawatan
tidur, mencuci piring)
rumah
● Mencuci hanya
● Mencuci semua pakaian
beberapa pakaian
Mencuci sendiri
5 ● Semua pakaian 1
baju ● Mencuci pakaian yang
dicuci oleh orang
kecil
lain
● Berpergian sendiri ● Perjalanan terbatas
menggunakan ke taxi atau
6 Transport 0
kendaraan umum kendaraan dengan
atau
menyetir sendiri bantuan orang lain

11
 ● Mengatur perjalanan ● Tidak melakukan
sendiri perjalanan sama
● Perjalanan sekali
menggunakan
transportasi umum jika
ada yang menyertai
● Meminum obat secara ● Tidak mampu
7 Pengobatan tepat dosis dan waktu menyiapkan obat 0
tanpa bantuan sendiri
● Mengatur masalah
finansial ( tagihan, pergi ● Tidak mampu
ke bank) mengambil
Manajemen
8 ● Mengatur pengeluaran keputusan finansial 0
keuangan
sehari-hari, tapi perlu atau memegang
bantuan untuk ke bank uang
untuk transaksi penting
TOTAL 1

Skor IADL :
0 : Independen
1 : Kadang-kadang perlu bantuan
2 : Perlu bantuan sepanjang waktu
3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

3. Penapisan Kognitif
AMT (Abreviated Mental Test) pada tanggal 4 September 2017
a. Umur : 60 tahun 0.Salah 1.Benar
b. Waktu/jam sekarang : 20.00 WITA 0.Salah 1.Benar
c. Alamat tempat tinggal : Denpasar 0.Salah 1.Benar
d. Tahun ini: 2017 0.Salah 1.Benar
e. Saat ini berada di mana di Sanglah 0.Salah 1.Benar
f. Mengenali orang lain di
(dokter, 0.Salah 1.Benar
RS
perawat,dll) 0.Salah 1.Benar
g. Tahun kemerdekaan RI 0.Salah 1.Benar
h. Nama presiden RI 0.Salah 1.Benar
i. Tahun kelahiran pasien: 1937 0.Salah 1.Benar
j. Menghitung terbalik (20 s/d 1)
Skor AMT: Total Skor : 10
0 – 3 : Gangguan kognitif berat

12
 4 – 7 : Gangguan kognitif sedang
8 – 10 : Normal
Perasaan hati (afeksi)
oBaik oLabil oDepresi oAgitasi oCemas

4. MMSE (Mini Mental State Examination)

SKOR Skor Jam Mulai : 20.00
Maks Lansia

ORIENTASI
5 5 Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?
5 5 S ekarang kita berada di mana?
(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)
REGISTRASI
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,,
1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda
tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda
tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (buku, kursi,
pulpen)
Jumlah Percobaan : 1
ATENSI DAN KALKULASI
5 5 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100,
kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar,
berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65)
kemungkinan lain ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal
(a-i-n-u-d)
MENGINGAT
3 2 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan
di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA

13
9 9 Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari
arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : “Jika Tidak, dan Atau Tapi”. (1
angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : “ peganglah selembar
kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah di lantai” . (3 angka )
Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN
MATA ANDA”, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
Tirulah gambar ini (1 angka)
.:. Total skor: 29  Kognitif: Normal (24-30)

5. Penapisan Depresi GDS

(Geriatri Depression Scale)
No Keterangan YA TIDAK
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
01 0 1
anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
02 1 0
dan minat atau kesenangan anda?
03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
04 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
05 Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? 0 1
Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran
06 1 0
bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang
07 0 1
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang
08 1 0
buruk akan terjadi pada diri anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
09 0 1
hidup anda?

10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0

11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? 1 0

14
 Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada
12 pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang 1 0
baru?
Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa
13 1 0
depan anda?
Apakah anda merasa memiliki banyak masalah
14 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan 1 0
orang?
Apakah menurut anda hidup anda saat ini
15 0 1
menyenangkan?
16 Apakah anda sering merasa sedih? 1 0
17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 1 0
Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu
18 1 0
anda?
Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan
19 0 1
menyenangkan?
Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal
20 0 1
yang baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
22 1 0
harapan?
Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan
23 1 0
yang lebih baik dari anda?
Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal
24 1 0
kecil?
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0
Apakah anda mempunyai masalah dalam
26 1 0
berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi
27 0 1
hari?
Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti
28 1 0
pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?
Apakah mudah bagi anda untuk membuat
29 0 1
keputusan?
30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1
TOTAL 3

Skor antara 0-9 : Normal

Skor antara 10-19 : Mild depression
Skor antara 20-30 : Severe depression

15
6. Penapisan Inkontinensia
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?
0 Tidak pernah
Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat
1
bantu untuk berkemih &BAB
2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan
4
/kadangkadang kehilangan kontrol BAB
5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan
8
kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari
10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
10,5 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
10,5 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

Inkontinensia dikelompokkan menjadi :

0 : Tidak ada inkontinensia
1-2,5 : Inkontinensia ringan
4,0-6,5: Inkontinensia sedang
≥8 : Inkontinensia berat

7. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

No. Penilaian Nilai
Apakah terjadi penurunan asupan makanan selama 3 bulan
terakhir berkaitan dengan nafsu makan, gangguan saluran ce
kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan? 0 =
1 1
Penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = Penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = Tidak hehilangan / penurunan nafsu makan
BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3kg = 0
2 2
b. Tidak tahu = 1
c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d. Tidak kehilangan BB = 3
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0
3 2
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah= 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2

16
 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir
4 : 2
Tidak = 2 / Ya = 0
Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0
5 2
b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)
a. < 19 = 0 b. 19-21= 1
6 c. 21-<23=2 3
d. >23 = 3

TOTAL 12

Interpretasi:
Skor 12-14 : Gizi baik
Skor 8-11 : Berisiko malnutrisi
Skor 0-7 : Malnutrisi

E. Pemeriksaan Fisik ( 4 September 2017 )

1. Kesadaran : E4 V5 M6
2. Tekanan darah/nadi : 110/70 mmHg Nadi : 102 x/menit
3. Laju respirasi : 23 x/menit
4. Saturasi 02 : 80%
5. Suhu Axilla : 37,60C
6. VAS : 2/10
7. Antropometri
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 23,44 kg/m2
Lingkar lengan atas : 22 cm (kanan dan kiri)
Lingkar kaki (calf) : 31 cm (kanan dan kiri)
Kesimpulan : Gizi baik
8. Kulit
Kekeringan : Tidak ada
Bercak kemerahan : Tidak ada

17
 Lesi kulit lain : Tidak ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
9. Pendengaran
Dengar suara normal : Tidak ada
Pakai alat bantu dengar : Tidak ada
10. Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata : Ada
Jarak penglihatan : Menurun
Jarak baca : Menurun
Katarak : Tidak ada
Temuan funduskopi : Tidak
dievaluasi
Anemis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Refleks pupil : +/+ Isokor
Edema palpebra : Tidak ada
11. Mulut
Hygiene mulut : Normal
Gigi palsu : Tidak ada
Gigi palsu terpasang baik : Tidak ada
Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada
Kelainan yang lain : Tidak ada

12. Leher
Derajat gerak : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfa membesar : Tidak ada
JVP : PR + 0 cmH2O
13. Thorax

18
 Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : barrel chest (+)
Sela iga melebat
(+)
Retraksi otot nafas (+)
14. Paru
Inspeksi : Simetris
Retraksi otot nafas +
Palpasi : VF menurun
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi suara dasar : Vesikuler +/+
+/+
+/+
Auskultasi suara tambahan : Ronki -/- Wheezing -/-
-/- +/+
-/- -/-
15. Jantung dan pembuluh darah-
Irama : Reguler
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis tak teraba
Perkusi : Batas atas: ICS II S,
batas kiri: MCL ICS VII S
batas kanan : PSL ICS V D
Bising : Tidak ada
Gallop : Tidak ada

Bising A. Karotis : Tidak ada

Bising A. Femoralis : Tidak ada
Denyut A. Dorsalis pedis : Teraba
Edema pedis : Tidak ada
Edema tibia : Tidak ada

19
 Edema sacrum : Tidak ada
16. Abdomen
Bising : Normal
Nyeri Perut : Ada (Epigastrium)
Hati membesar : Tidak ada
Massa perut : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak ada
17. Otot dan kerangka
Deformitas : Tidak Ada
Gerak terbatas : Tidak Ada
Nyeri : Tidak Ada
Benjol/ radang : Tidak Ada
18. Saraf
Penghidu : Kesan normal
Ketajaman penglihatan : Kesan normal
Lapangan penglihatan : Kesan berkurang
Fundus : Tidak dievaluasi
Pupil : Kesan normal
Ptosis : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Gerakan bola mata : Kesan normal
Sensasi kulit occuli : Kesan normal
Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal
Sensasi kulit maksilaris : Kesan normal
Otot mengunyah : Kesan normal
Refleks kornea : Normal
Jerk jaw : Tidak ada
Saraf muka simetris : Normal
Kekuatan otot wajah : Normal
Pendengaran : Normal
Uvula : Normal

20
 Refleks trapesius : Kesan normal
Otot trapesius : Normal
Sternokleidomastoideus : Normal
Lidah : Normal
19. Motorik
Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks
Bahu (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)
Siku (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan tangan (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+)
Anggota tubuh bawah
Paha (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+)
Lutut (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan kaki (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+)
20. Sensorik
Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
19. Koordinasi
Jari ke hidung : Normal
Tumit ke lutut : Normal

F. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap (3 September 2017 )

Parameter Result Satuan Range Normal Remark

WBC 9,08 109/L 4.1 – 11

LYM% 14,02 % 13 - 40

MO% 11,32 % 2 - 11 Tinggi

21
 EO% 6,94 % 0-5 Tinggi

RBC 5.63 1012/L 4.5 - 5.9

HGB 13,64 g/dl 13,5 – 17,5

HCT 46,6 % 41 – 53

MCV 82,77 fL 80 – 100

MCH 24,22 Pg 26 – 34

MCHC 29,26 g/dl 31 – 36 Rendah

PLT 203,70 109/L 150-440

Kimia Klinik (3 September 2017) Parameter Result Satuan Range

Normal Remark

SGOT 20,5 U/L 11- 33

SGPT 34,2 U/L 11- 50

BUN 13 mg/dL 8 – 23

Creatinine 0,82 mg/dL 0,7 – 1,2

BS 91 mg/dL 70 – 140

Analisa Gas Darah (3 September 2017)

22
Parameter Result Satuan Range Normal Remark

Chemistry Panel

Natrium (Na) 131 mmol/L 136 - 145

Kalium (K) 2,95 mmol/L 3,5 – 5,1 Low

Blood Gas Analysis

pH 7,45 7,35 – 7,45

pCO2 40,4 mmHg 35 – 45

pO2 73,40 mmHg 80 – 100 Low

BEecf 3,3 mmol/L -2 - 2

HCO3- 27,3 mmol/L 22 - 26 High

SO2c 95,3 % 95% - 100%

TCO2 28,5 mmol/L 24 – 30

Foto Thoraks (3 September 2017)

23
Interpretasi:
Cor : besar dan bentuk kesan membesar, CTR 61%
Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul , bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal Tulang –
tulang : tidak tampak kelainan.
Kesan :
Kardiomegali

EKG (3 September 2017)

Interpretasi hasil EKG:

Irama : Sinus rhythm

24
 Heart rate : 88 kali/menit

Axis : Normal

Gelombang P : Normal
Gelombang PR : Normal (<0,20 s)

Gelombang QRS : Normal (<0,12 s)

Kesan : Normal Sinus Rhythm 76 kali/ menit

G. Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki masalah
sebagai berikut :
● ADL Barthel : Ketergantungan ringan
● IADL : Kadang-kadang perlu bantuan
● AMT : Normal
● MMSE : Kognitif normal
● GDS : Normal
● MNA : Gizi baik
● Tidak ada Inkontinensia

H. Rekapitulasi Assessment Perorangan

a) Disease:
a. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Acute Exacerbation
b. Observation Epigastric Pain et cause suspect Acute Gastritis
c. Hipokalemia et cause suspect loss
d. Observation Cardiomegaly
b) Impairment:
Vision, hearing
c) Disabilitas:
Normal
d) Handicap: Negatif

25
I. Rekomendasi Penatalaksanaan
a. Terapi farmakologis
 O2 3 lpm nasal canul
 Methylprednisone 62.5mg tiap 12 jam intra vena
 Nebulizer Combivent tiap 6 jam
 IVFD NaCl 0.9 % ~ 20 tpm
 Lansoprazole 1 x 30 mg IV
 Acitral 3 x 15 ml
 KCL drip 25 meq ~ 20 tpm
 Paracetamol 500mg tiap 8 jam intra oral

b. Terapi Edukasi
 Memberikan informasi tentang penyakit dan gejala perburukan pasien pada
pasien dan keluarganya secara lengkap.
 Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan keluarga
pasien
 Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga higienitas pasien dan lingkungan
rumah.
 Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik
dan seimbang dan sesuai dengan diet pada penyakit infeksi paru.
c. Terapi aktivitas
Mobilliasi pasien.
d. Terapi psikososial
 KIE keluarga tentang keadaaan pasien
 Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat
 Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi
penderita dan meningkatkan waktu komunikasi terhadap penderita untuk
mengurangi depresi
 Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap.
 Berikan edukasi tentang obat yang diminum.

26
  Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.
e. Rencana tindakan
 Spirometri bila kesan umum stabil
 Esofago Gastro Duodenoscopy bila keadaan stabil
 Konsul kardiologi
e. Planning Monitoring
 Vital sign
 Keluhan
 Kalium post transfusi

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, dkk. Global and regional mortality from 235
causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128.
27
3. GOLD. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention: A
Guide for Healthcare Professionals. 2017 ed. Sydney: Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease Inc.; 2017.
4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Tim Kelompok Kerja PPOK; 2004.
5. Putra TR, Suega K, Artana B. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit
Dalam. Denpasar: SMF Penyakit Dalam FK Unud; 2013.
6. Reilly J, Silverman EK, Shapiro SD. Chronic obstructive pulmonary disease. In:
Longo D, Fauci AS, Kasper D, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's
principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. pp.
2151–2159.
7. Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk teknis penerapan pendekatan praktis
kesehatan paru di Indonesia. Jakarta: Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan; 2015.

28