BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

No.Rekam Medis : 363877

Ruangan : Jabal Rahma (A.6)

Nama : Eko Imam Suryanto

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 50 Tahun

Status : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat: : DSN IX Sei Rotan

3.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien langsung
dan juga Alloanamnesis terhadap keluarga pasien, pada hari Jum’at, 11 Juni
2021 di Ruang Jabal.
3.3 Keluhan Utama : Sesak Nafas
3.4 Keluhan Tambahan:
Sesak nafas (+), demam (+), batuk berdahak (+), mual muntah (+), mulut
terasa pahit(+)
3.5 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSU Haji Medan dengan keluhan sesak nafas
secara tiba-tiba. Sesak dirasakan tidak berkurang walupun pasien beristirahat.

Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk sejak 1 minggu yang lalu. Demam
dirasakan terus menerus tetapi turun setelah meminum obat paracetamol. Setelahnya,

33
 34

demam naik kembali. Pasien mengatakan bahwa batuk nya berdahak dan dahak nya
berwarna bening.

Selaian itu, pasien juga mengeluhkan bahwa ia merasakan perutnya mual dan disertai
dengan muntah berisi air dan makanan yang pasien makan. Pasien juga mengatakan
bahwa mulutnya terasa pahit.

3.6 Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat hipertensi disangkal

2. Riwayat diabetes mellitus dijumpai

3. Riwayat asma disangkal

4. Riwayat alergi disangkal

5. Riwayat sakit jantung disangkal

6. Riwayat TB paru dijumpai

7. Riwayat gastritis disangkal

3.7 Riwayat Penyakit Keluarga :

1. Riwayat hipertensi dijumpai

2. Riwayat diabetes mellitus dijumpai

3. Riwayat asma disangkal.

4. Riwayat alergi disangkal.

5. Riwayat sakit jantung disangkal.

6. Riwayat sakit paru disangkal

7. Riwayat sakit serupa disangkal

3.8 Riwayat Penggunaan Obat:

Pasien mengatakan bahwa ia mengonsumsi obat DM yaitu metformin dan

insulin, dan mengonsumsi obat paracetamol untuk menurunkan demam.
 35

3.9 Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat maupun benda-
benda tertentu.

3.10 Riwayat Kebiasaan :

Makan tidak teratur dan jarang berolahraga.

3.11 Riwayat Ekonomi, Lingkungan dan Sosial :

1. Riwayat ekonomi pasien cukup.

2. Pasien bertempat tinggal di lingkungan yang ramai penduduk.

3. Riwayat penggunaan obat-obatan DM metformin dan insulin

4. Pasien sudah menikah.

3.12 Anamnesa Umum

Badan Kurang Enak : Ya - Tidur : Terganggu

Merasa Lemas : Ya - Berat Badan : Tidak Dapat Di

timbang

Merasa Kurang Sehat : Ya - Malas : Ya

Menggigil : Tidak - Demam : Tidak

Nafsu Makan : Tidak - Pening : Tidak

3.13 Anamnesa Organ

1. COR

Dyspneu D’effort : Tidak - Cyanosis : Tidak

Dyspnea D’repos : Tidak - Angina Pectoris : Tidak

Oedema : Tidak - Palpitasi Cordis : Tidak

Nokturia : Tidak - Asma Cardiale : Tidak

 36

2. SIRKULASI PERIFER

Claudicatio Intermitten : Tidak - Gangguan Tropis : Tidak

Sakit Waktu Istirahat : Tidak - Kebas- Kebas : Ya

Rasa Mati Ujung Jari : Tidak

3. TRAKTUS RESPIRATORIUS

Batuk : Ya - Stidor : Tidak

Berdahak : Ya - Sesak Nafas : Tidak

Haemoptoe : Tidak - Cuping Hidung : Tidak

Sakit dada saat bernafas : Tidak - Suara Parau : Tidak

4. TRAKTUS DIGESTIVUS

A. LAMBUNG

Sakit di epigastrium : Tidak - Sendawa : Tidak

Rasa panas epigastrium : Tidak - Anoreksia :

Muntah : Tdak - Mual-mual : Ya

- Dysphagia : Tidak

Hematemesis : Tidak - Feotor ex ore : Tidak

Ructus : Tidak - Pyrosis : Tidak

B. USUS

Sakit di Abdomen : Tidak - Melena : Tidak

Borborygmi : Tidak - Tenesmi : Tidak

Defekasi : Tidak BAB selama 2 hari sejak masuk RS

- Flatulensi : Tidak

- Haemorrhoid : Tidak

Obstipasi : Tidak

Diare : Tidak
 37

C. HATI DAN SALURAN EMPEDU

Sakit Perut Kanan : Tidak - Gatal Dikulit : Tidak

Kolik : Tidak - Asites : Tidak

Ikterus : Tidak - Oedema : Tidak

Berak Dempul : Tidak

5. GINJAL DAN SALURAN KEMIH

Muka sembab : Tidak -Sakit pinggang : Tidak

Kolik : Tidak -Oligouria : Tidak

Miksi : Ya,>5x/hari, warna

kuning jernih, tuntas - Anuria : Tidak

Polyuria : Tidak - Polakisuria : Tidak

6. SENDI

Sakit : Tidak - Sakit Digerakan : Tidak

Sendi Kaku : Tidak - Bengkak : Tidak

Merah : Tidak - Stand Abnormal : Tidak

7. TULANG

Sakit : Tidak - Fraktur Spontan : Tidak

Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak

8. OTOT

Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak

Kebas-kebas : Tidak - Atrofi : Tidak

9. DARAH

Sakit dimulut dan lidah : Tidak - Muka pucat : Tidak

Mata berkunang-kunang : Tidak - Bengkak : Tidak

Pembengkakan kelenjar : Tidak - Penyakit darah : Tidak

Merah dikulit : Tidak -Perdarahan subkutan : Tidak

 38

10. ENDOKRIN

A. Pankreas

Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak

Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak

Poliuri : Tidak

B. Tiroid

Nervositas : Tidak - Struma : Tidak

Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak

C. Hipofisis

Akromegali : Tidak -Distrofi Adipos kongenital : Tidak

11. FUNGSI GENITAL

Menarche :- - Ereksi : Tidak ditanya

Siklus Haid :- -Libido sexual : Tidak ditanyakan

Menopause : Tidak - Coitus : Tidak ditanyakan

G/P/A :-

12. SUSUNAN SYARAF

Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Tidak

Parastesia : Tidak - Gerakan tics : Tidak

Paralisis : Tidak

13. PANCA INDRA

Penglihatan : Normal -Pengecapan : Normal

Pendengaran : Normal - Perasaan : Normal

Penciuman : Normal

14. PSIKIS

Mudah Tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak

Takut : Tidak - Lekas marah :Tidak

 39

Kebingungan : Tidak

Gelisah : Tidak

15. KEADAAN SOSIAL

Pekerjaan : Wiraswasta

Hygiene : Baik

3.14 Anamnesa Penyakit Terdahulu :

Diabetes Mellitus Tipe II dan TB Paru

3.15 Riwayat Pemakaian Obat:

Obat DM yaitu Metformin dan Insulin dan mengonsumsi Paracetamol untuk

meredakan demamnya

3.16 Anamnesa Penyakit Veneris

Bengkak Kelenjar Regional : Tidak -Pyuria : Tidak

Luka-Luka Dikemaluan : Tidak -Bisul-Bisul : Tidak

3.17 Anamnesa Intoksikasi

Tidak Ada

3.18 Anamnesa Makanan

Nasi : Ya, frek 3x/ Hari - Sayuran :Ya

Ikan : Ya - Daging :Ya

3.19 Anamnesa Family

Penyakit-penyakit family : Tidak ada

Penyakit seperti orang sakit : Tidak ada

Anak : 3 Hidup : 3 Mati :0

 40

3.20 Status Present

A. Keadaan Umum

Sensorium : Composmentis

Tekanan Darah : 133/77 mmHg

Temperatur : 36,5⁰C

Pernafasan : 22x/Menit,Reg/Irreg, Tipe Pernafasan

Nadi : 99x/ Menit, Equal/Inequal,Teg/Vol

B. Keadaan Penyakit

Anemi : Tidak - Eritema Palmaris : Tidak

Ikterus : Tidak - Turgor : Baik, ≤2 detik

Sianosis : Tidak - Gerakan Aktif : Menurun

Dispnoe : Tidak - Sikap tidur paksa : Tidak

Edema : Tidak

C. Keadaan Gizi

BB : (Tidak Dapat Di Timbang)

TB : 165 cm

RBW = BB x 100 % = - IMT = BB

TB-100 TB 2 1,552

100

- Kesan : - Kesan :

3.21 Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Pertumbuhan rambut : Normal

Sakit kalau dipegang : Tidak

Perubahan local : Tidak

 41

a. Muka

Sembab : Tidak - Parese : Tidak

Pucat : Ya - Gangguan Lokal : Tidak

Kuning : Tidak

b. Mata

Stand Mata : Normal - Ikterus : Tidak

Gerakan : Segala arah - Anemia : Tidak

Reaksi pupil : Isokor+/+ - Eksoftalmos : Tidak

Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak

c. Telinga

Sekret : Tidak - Bentuk : Normal

Radang : Tidak - Atrofi : Tidak

d. Hidung

Sekret : Tidak ada - Benjolan-benjolan : Tidak ada

Bentuk : Simetris

e. Bibir

Sianosis : Tidak - Kering : Tidak

Pucat : Ya - Radang : Tidak

f. Gigi

Karies : Tidak - Jumlah : Tidak dihitung

Pertumbuhan : Normal -Pyorroe alveolaris: Tidak dijumpai

g. Lidah

Kering : Tidak - Beslag : Tidak

Pucat : Tidak - Tremor : Tidak

h. Tonsil

Merah : Tidak - Membran : Tidak

 42

Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak

Beslag : Tidak

2. Leher

Inspeksi

Struma : Tidak - Torticolis : Tidak

Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak

Pulsasi Vena : Tidak

Palpasi

Posisi trachea : Medial - Sakit/ nyeri tekan : Tidak

TVJ : R-2 cm H2O - Kosta servikalis : Tidak

3. Thorax Depan

Inspeksi

Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak

Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak

Bendungan Vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak

Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae :-

Palpasi

Nyeri tekan : Tidak - Iktus :Tidak teraba

Fremitus suara : Meningkat Kanan a. Lokasi :-

b. Kuat angkat :-

Fremissemen : Tidak c. Melebar :-

d. Iktus Negatif :-

Perkusi

Suara perkusi paru : Sonor memendek

Batas paru hati :

Relatif : ICS V linea midclavicularis dextra

 43

Absolut : ICS VI Iinea midclavicularis dextra

Gerakan bebas : 2 cm

Batas Jantung :

Atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Kiri : ICSV linea midclavicularis sinistra 2cm ke arah medial

Auskultasi

- Paru –paru

Suara pernafasan : Bronchial

Suara Tambahan : Ronkhi

Ronchi Basah :-

Ronchi Kering :-

Krepirtasi :-

Gesek Pelura :-

- Cor :

Heart Rate : 99 x/Menit, Reguler, Intensitas (Keras)

Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1)

(P2 > P1), (A2>P2)

Suara tambahan :

Desah jantung fungsionil/organis : Tidak

Gesek pericardial/pleurocardial : Tidak

4. Thorax belakang

Inspeksi

Bentuk : Fusiformis - Scapulae alta : Tidak

Simetris/tidak : Simetris - Ketinggalan bernafas: Tidak

Benjolan : Tidak - Venektasi : Tidak

 44

Palpasi

Nyeri tekan : Tidak - Penonjolan : Tidak

Fremitus suara : Meningkat Kanan

Perkusi

Suara perkusi paru : SonorMemendek

Gerakan bebas : 2 cm

Batas bawah paru :

Kanan : Sonor di IX Proc. Spinosus Vertebra Thoracal

Kiri : Sonor di X Proc. Spinosus Vertebra Thoracal

Auskultasi

Pernafasan : Bronchial

Suara tambahan` : Ronkhi

5. Abdomen

Inspeksi

Bengkak : Tidak

Venektasi : Tidak

Gembung : Tidak

Sirkulasi Collateral : Tidak

Pulsasi : Tidak
 45

Palpasi

Defens muscular : Tidak

Nyeri tekan : Tidak

Lien : Tidak teraba

Ren : Tidak teraba

Hepar : Tidak teraba

Pinggir tajam, konsistensi keras-kenyal, dan permukaan rata

Perkusi

Pekak hati : Ya

Pekak beralih : Tidak

Auskultasi

Peristaltik usus : 10x/ menit

6. Genitalia

Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sikatrik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nanah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Extremitas

A. Atas

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Bengkak : Tidak Tidak - Refleks:

Merah : Tidak Tidak - Bisep: ++ ++

Stand abnormal : Tidak Tidak - Trisep: ++ ++

Gangguan fungsi : Tidak Tidak - Radio : ++ ++

Tes Rumpelit : Tidak Tidak periost

 46

B. Bawah

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Bengkak : Tidak Tidak - Varises: Tidak Tidak

Merah : Tidak Tidak - Refleks:

Oedem : Tidak Tidak - Bisep: ++ ++

Pucat : Tidak Tidak - Trisep: ++ ++

Gangguan fungsi : Tidak Tidak - Radio : ++ ++

Tes Rumpelit : Tidak Tidak periost

3.22 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Status gizi : Cukup

Tanda vital : Tekanan darah : 133/77 mmHg

Nadi : 99x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,5 °C

3.23 Status Generalis

1. Kulit

Warna : Sawo matang, pucat, ikterik (-), sianosis (-), ruam (-)

Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesikuler, pustule
maupun lesi sekunder, seperti jaringan parut atau keloid pada bagian
tubuh yang lain.

Rambut : Tumbuh rambut permukaan kulit merata

Turgor : Baik, < 2 detik.

Suhu raba : Hangat

 47

2. Mata

Bentuk : Normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : Normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,

perdarahan, blefaritis, maupun xanthelasma

Gerakan : Normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : Anemis

Sklera : Ikterik (-)

Pupil : Bulat, didapatkan isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung positif
pada mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata
kanan dan kiri

Eksoftalmus : Tidak ditemukan

Endoftalmus : Tidak ditemukan

3. Telinga

Bentuk : Normotia

Liang telinga : Lapang

Serumen : Tidak ditemukan serumen pada telinga kanan dan kiri

Nyeri tarik auricular : Tidak ada nyeri tarik pada auricular kiri maupun kanan

Nyeri tekan tragus : Tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri

4. Hidung

Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas

Septum : Terletak ditengah, simetris

Mukosa hidung : Tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi

Cavum nasi : Tidak ada perdarahan

 48

5. Mulut dan tenggorok

Bibir : Pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : Hygiene baik

Mukosa mulut : Normal, tidak hiperemis

Lidah : Normal, tidak kering dan tampak pucat

Tonsil : Ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6. Leher

Bendungan vena : Tidak ada bendungan vena

Kelenjar tiroid : Tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris

Trakea : Di tengah

7. Kelenjar getah bening

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

8. Thorax

a. Paru-paru

Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : Gerak simetris vocal fremitus meningkat pada paru kanan

Perkusi : Sonor memendek, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea
midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-
lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior sinistra.

Auskultasi : Suara nafas Bronchial dan terdapat suara tambahan ronkhi

b. Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

 49

Palpasi : Terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis

sinistra

Perkusi :

- Batas atas jantung : ICS III, linea parasternalis sinistra

- Batas jantung kanan : ICS IV , linea parasternalis dextra

- Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun

gallop

9. Abdomen

Inspeksi : Dalam Batas Normal

Palpasi : Dalam Batas Normal

Batas lobus kanan : 9 cm dibawah arcus costae

Batas lobus kiri : 13 cm dari proc.xyphoideus

Perkusi : Pekak hati dan tidak pekak beralih

Auskultasi : Bising usus positif 10x/menit

10. Genitalia

Inspeksi : Tidak terdapat massa, kesan normal

Palpasi : Tidak teraba massa , kesan normal

11. Ekstremitas

Tidak tampak deformitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

 50

3.24 Pemeriksaan Darah Rutin

Darah
Hasil Satuan
Darah Rutin

Hemoglobin 12,70 g/dl

Eritrosit 4,51 10^3/uL

Leukosit 7,8 uL

Hematokrit 38,6 %

Trombosit 240,0 uL

Index Eritrosit

MCV 85,6 F1

MCH 28,3 Pg

MCHC 33,0 %

Jenis Leukosit

Eosinofil% 0 %

Basofil 0 %

N. Seg 83,1 %

Neutrofil %

Limfosit 65,2 %

Monosit 5 %

LED mm/jam

Fungsi Hati

Bilirubin Total mg/dl

Bilirubin Direk mg/dl

SGOT U/l

SGPT U/l

Protein Total g/dl

 51

Fungsi Ginjal

Creatinin 0,93 mg/dl

Ureum 24 mg/dl

3.25 Hasil Foto Thorax

Cor : Tidak Membesar

Tampak peribronchial infiltrat paracardial kanan

Sinus dan diahfragma baik

Kesimpulan : bronchopneumonia kanan

3.26 Resume

Pasien datang ke IGD RSU Haji Medan dengan keluhan sesak nafas secara tiba-
tiba. Sesak dirasakan tidak berkurang walupun pasien beristirahat.

Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk sejak 1 minggu yang lalu. Demam
dirasakan terus menerus tetapi turun setelah meminum obat paracetamol. Setelahnya,
demam naik kembali. Pasien mengatakan bahwa batuk nya berdahak dan dahak nya
berwarna bening.

Selaian itu, pasien juga mengeluhkan bahwa ia merasakan perutnya mual dan disertai
dengan muntah berisi air dan makanan yang pasien makan. Pasien juga mengatakan
bahwa mulutnya terasa pahit.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang.

Kesadaran : Composmentis, Gizi : Cukup , Vital Sign: Tekanan darah 133/77 mmHg,
Nadi : 99x/menit, Respirasi rate: 22x/menit; Suhu 36,5°C.

3.27 Pemeriksaan Anjuran/Usulan

Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan fungsi ginjal

 52

Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Foto Thorax

Pemeriksaan sputum BTA KGD Adrandom

3.28 Diagnosa Banding

1. Pneumonia + Diabetes Mellitus Tipe II

2. TB Paru + Diabetes Mellitus Tipe II

3. Bronkhitis + Diabetes Mellitus Tipe II

4. Atelektasis + Diabetes Mellitus Tipe II

5. Asma bronkhiale + Diabetes Mellitus Tipe II

3.29 Diagnosa Sementara: Pneumonia + Diabetes Mellitus Tipe II

3.30 Terapi

1. Aktivitas : Tirah baring

2. Diet : MB TP

3. Medikamentosa :

- IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/ i - Codein 3x10 mg

- Inj. Novalgin 1 amp/8 jam - Zinc 1x1

- Inj. Ranitidin 1 amp/12jam - Inj. Lantur 1x20 unit malam

- Sulcralfat syr 3xc1 - Lansoprazole 2x30mg

- Inj. Ciprofloxacin 200 mg/12 jam - Curcuma 3x1

- Acetilsistein 3x200 mg -Inj. Avidra 3x 6 unit

53