Case Report

Increasing Awareness Of Physicians Against Severe Leptospirosis: A Treatable But

Potentially Fatal Zoonotic Infection

Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam Rumah
Sakit Umum Haji Medan Sumatera Utara

Disusun Oleh:
Vini Nugraheni (20360120)

Pembimbing:
dr. Medina Yuliza, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU KEDOKTERAN PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI SUMATRA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2021
 Laporan Kasus

Increasing awareness of physicians against severe leptospirosis: a treatable but potentially

fatal zoonotic infection

Leptospirosis adalah penyakit zoonosis di seluruh dunia, seringkali parah, dan berpotensi fatal, yang
disebabkan oleh serotipe patogen dari spirochete, Leptospira interrogans. Berbagai mamalia (terutama hewan
pengerat, sapi, anjing, domba, kambing, dan babi) adalah inang alami. Hewan pengerat adalah reservoir
terpenting untuk penularan penyakit di sebagian besar kasus. Manusia terinfeksi secara tidak sengaja setelah
hewan atau paparan lingkungan, biasanya dari lingkungan yang terkontaminasi (misalnya, air seni hewan, air
atau tanah yang terkontaminasi, jaringan hewan yang terinfeksi melalui luka atau kulit terkelupas, selaput
lendir, konjungtiva).

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Tn X

Usia : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Yunani

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Kelelahan hebat, demam, dan sakit perut

Telaah :

Seorang laki – laki berusia 35 tahun dirawat dirumah sakit kami karena kelelahan hebat, demam, dan
sakit perut. Pada presentasi, pasien demam dengan suhu 39oC, menggigil, orientasi baik tanpa tanda – tanda
meningismus dan pasien mengeluhkan kelelahan hebat yang semakin memburuk selama 6 hari terakhir. Pasien
juga melaporkan adanya demam selama 4 hari terakhir yang mencapai suhu 39 oC. Tekanan darah arterinya
110/80 mmHg, elektrokardiogram menunjukkan irama sinus tanpa ada temuan abnormal, dan nadinya cepat tapi
teratur. Pasien juga mengeluhkan sakit perut dan selama palpasi perut terdapat area nyeri ringan di atas
epigastrium dan hipokondrium kanan, namun tanpa tanda Murphy’s sign klasik dan tidak ada hepatomegali atau
splenomegali yang teridentifikasi.

BAK : Tidak Disebutkan

BAB : Tidak Disebutkan

RPO : Tidak Disebutkan

RPT : Tidak Disebutkan

R. Kebiasaan : Alkohol (-)

R. Alergi : Tidak Disebutkan

ANAMNESA UMUM
- Badan kurang enak : Ya - Berat badan : Tidak
- Merasa capek/lemas : Ya Disebutkan
- Merasa kurang sehat : Ya - Malas : Tidak
- Menggigil : Ya Disebutkan
- Nafsu makan : Tidak - Demam : Ya
Disebutkan - Pening : Tidak
- Tidur : Tidak Disebutkan
Disebutkan

ANAMNESA ORGAN
1. COR
- Dyspnoe d'effort : Tidak - Cyanosis : Tidak
- Dyspnoe d'repost : Tidak - Angina pectoris : Tidak
- Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : Tidak
- Nocturia : Tidak - Asma cardial : Tidak
2. SIRKULASI PERIFER
- Claudicatio intermiten : Tidak - Gangguan atropis : Tidak
- Sakit waktu istirahat : Tidak - Kebas-kebas : Tidak
- Rasa mati ujung jari : Tidak
3. TRACTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : Tidak - Stridor : Tidak
- Berdahak : Tidak - Sesak nafas : Tidak
- Haemoptoe : Tidak - Pernafasan cuping hidung : Tidak
- Sakit dada waktu bernafas : Tidak - Suara parau : Tidak
4. TRAKTUS DIGESTIVUS
A. LAMBUNG
- Sakit di epigastrium - Sendawa : Tidak
sebelum/sesudah makan : Tidak - Anoreksia : Tidak
- Rasa panas di epugastrium : Tidak - Mual-mual : Tidak
- Muntah (freq, warna, isi) : Tidak - Dysphagia : Tidak
- Haematemesis : Tidak - Foetor ex ore : Tidak
- Ructus : Tidak - Pyrosis : Tidak
B. USUS
- Sakit di abdomen : Tidak - Diare : Tidak
- Borborygmi : Tidak - Melena : Tidak
- Obstupasi : Tidak - Tenesmi : Tidak
- Defekasi (freq, warna, padat - Flatulensi : Tidak
konsistensi) : Tidak - Haemorrhoid : Tidak
Disebutkan
C. HATI DAN SALURAN EMPEDU
- Sakit perut kanan - Gatal di kulit : Tidak
memancar ke : Tidak - Asites : Tidak
- Kolik : Tidak - Edema : Tidak
- Ikterus : Tidak - Berak dempul : Tidak
5. GINJAL DAN SALURAN KENCING
- Muka sembab : Tidak - Polyuria : Tidak
- Kolik : Tidak - Sakit pinggang memancar ke : Tidak
- Miksi (freq, warna, - Oligouria : Tidak
sebelum/setelah miksi, - Anuria : Tidak
mengedan) : Tidak - Polakisuria : Tidak
Disebutkan
6. SENDI
- Sakit : Tidak - Bengkak : Tidak
- Sendi kaku : Tidak - Stand abnormal : Tidak
- Merah : Tidak
- Sakit digerakan : Tidak
7. TULANG
 - Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
- Bengkak : Tidak - Deformitas : Tidak

8. OTOT
- Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
- Kebas-kebas : Tidak - Atrofi : Tidak
9. DARAH
- Sakit di mulut dan lidah : Tidak - Muka pucat : Tidak
- Mata berkunang-kunang : Tidak - Bengkak : Tidak
- Pembengkakan kelenjar : Tidak - Penyakit darah : Tidak
- Merah di kulit : Tidak - Perdarahan subkutan : Tidak
10. ENDOKRIN
a. Pankreas
- Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
- Polifagia : Tidak - Pyorrhea : Tidak
- Polyuria : Tidak
b. Tiroid
- Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
- Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak
c. Hipofisis
- Akromegali : Tidak - Distrofi adipos kongenital : Tidak
11. FUNGSI GENITALIA
- Menarche : Tidak - Ereksi : Tidak
- Siklus Haid : Tidak - Libido seksual : Tidak
- Menopause : Tidak - Coitus : Tidak
- G/P/Ab : -/-/-
12. SUSUNAN SYARAF
- Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Tidak
- Parastesia : Tidak - Gerakan tics : Tidak
- Paralisis : Tidak
13. PANCA INDERA
- Penglihatan : Normal - Pengecapan : Normal
- Pendengaran : Normal - Perasaan : Normal
- Penciuman : Normal
14. PSIKIS
- Mudah tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
- Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
- Gelisah : Tidak
15. KEADAAN SOSIAL
- Pekerjaan : Petani
- Hygiene : Pasien kontak dengan tanah dalam kesehariannya serta beraktifitas dan
tinggal di pedesaan dimana berbagai mamalia (terutama hewan pengerat) terdapat dalam jumlah yang
banyak.

ANAMNESIS PENYAKIT TERDAHULU

Tidak Disebutkan

ANAMNESIS PEMAKAIAN OBAT

Tidak Disebutkan

ANAMNESIS PENYAKIT VENERIS

- Bengkak kelenjar regional : Tidak - Pyuria : Tidak
- Luka-luka di kemaluan : Tidak - Bisul-bisul : Tidak

ANAMNESIS INTOKSIKASI
Tidak
ANAMNESIS MAKANAN
- Nasi : 3x/hari - Sayuran : Ya
- Ikan : Ya - Daging : Ya

ANAMNESA FAMILY
Penyakit-penyakit family : Tidak
Penyakit seperti orang sakit : Tidak
Anak-anak Tidak Disebutkan, Hidup Tidak Disebutkan, Mati 0

STATUS PRESENTS
KEADAAN UMUM
- Sensorium : Composmentis - Pernafasan : Tidak Disebutkan
- Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : Cepat namun
- Temperatur : 39oC teratur

KEADAAN PENYAKIT
- Anemi : Tidak - Eritema : Tidak
- Ikterus : Ya - Turgor : Tidak
- Sianosis : Tidak - Gerakan aktif : Tidak
- Disponoe : Tidak - Sikap tidur paksa : Tidak
- Edema : Tidak

KEADAAN GIZI
BB: Tidak Disebutkan BB
TB: Tidak Disebutkan IMT = TB 2 = kg/m2
( )
100
BB Kesan : Tidak Disebutkan
RBW = x 100 %=¿
TB−100
Kesan : Tidak Disebutkan

PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA
- Pertumbuhan rambut : Normal - Perubahan lokal : Tidak
- Sakit kalau dipegang : Tidak
a. Wajah
- Sembab : Tidak - Parase : Tidak
- Pucat : Tidak - Gangguan local : Tidak
- Kuning : Tidak
b. Mata
- Stand mata : Normal - Ikterus : Tidak
- Gerakan : Segala arah - Anemia : Tidak
- Exofthalmus : Tidak - Reaksi pupil : Isokor, +/+
- Ptosis : Tidak - Gangguan local : Tidak
c. Telinga
- Secret : Tidak - Bentuk : Normal
- Radang : Tidak - Atrofi : Tidak
d. Hidung
- Sekret : Tidak - Benjolan-
- Bentuk : Normal - benjolan : Tidak
e. Bibir
- Sianosis : Tidak - Kering : Tidak
- Pucat : Tidak - Radang : Tidak
f. Gigi
- Karies : Tidak - Jumlah : Tidak dihitung
- Pertumbuhan : Tidak - Pyorea alveolaris : Tidak
 g. Lidah
- Kering : Tidak - Beslag : Tidak
- Pucat : Tidak - Tremor : Tidak
h. Tonsil
- Merah : Tidak - Membran : Tidak
- Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak
- Beslag : Tidak

2. LEHER
Inspeksi
- Struma : Tidak - Torticolis : Tidak
- Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak
- Pulsasi Vena : Tidak
Palpasi
- Posisi trachea : Normal - TVJ : R-2 cmH2O
- Sakit/nyeri tekan : Tidak - Kosta servikalis : Tidak

3. THORAX DEPAN
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak
- Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak
- Bendungan vena : Tidak - Pulsasi Verbal : Tidak
- Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae : Normal
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak - Iktus : Tidak teraba
- Fremitus suara : Normal a. Lokalisasi :-
Ka=Ki b. Kuat angkat :-
- Fremissement : Tidak c. Melebar :-
d. Iktus negative :-

Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor Ka=Ki Gerakan Bebas : 2 cm
- Batas paru hati : Batas Jantung :
a. Relatif : ICS V Linea a. Atas
Midclavicula Dex ICS III Linea Parasternalis Dex
b. Absolut : ICS VI Linea b. Kanan
Midclavicula Dex ICS V Linea Parasternalis Dex
c. Kiri
ICS VI Linea Aksilaris Anterior Sinistra
(2 cm kearah lateral)
Auskultasi
Paru-paru
- Suara pernafasan : Vesikuler Ka=Ki
- Suara tambahan :-
a. Ronchi basah :-
b. Ronchi kering :-
c. Krepitasi :-
d. Gesek pleura :-
Cor
- Heart rate : Tidak Disebutkan
- Suara katup :
M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2

- Suara tambahan :
a. Desah jantung fungsional/fisiologis : Tidak
b. Gesek pericardial/pleurocardial : Tidak
4. THORAX BELAKANG
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Scapulae alta : Tidak
- Simetris/asimetris : Simetris - Ketinggalan bernafas : Tidak
- Benjolan-benjolan : Tidak - Venektasi : Tidak
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak - Penonjolan-penonjolan : Tidak
- Fremitus suara : Normal
Ka=Ki
Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor Ka=Ki
- Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru :
a. Kanan : IX Proc. Spin. Vert. Thoracal
b. Kiri : IX Proc. Spin. Vert. Thoracal
Auskultasi
- Suara peranafasan : Vesikuler
- Suara pernafasan tambahan : Tidak

5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : Tidak
- Venektasi/Pembentukan vena : Tidak
- Gembung : Tidak
- Sirkulasi collateral : Tidak
- Pulsasi : Tidak
Palpasi
- Defans muscular : Tidak
- Nyeri tekan : Nyeri ringan di atas epigastrium dan hipokondrium kanan,
murphy’s sign (-), hepatomegali (-), dan splenomegali (-)

- Lien : Tidak
- Ren : Tidak
- Hepar teraba : Ya/Tidak, Pinggir :-
Konsistensi permukaan :-
Nyeri tekan :-
Perkusi
- Pekak hati : Tidak
- Pekak beralih : Tidak

Auskultasi
- Peristaltik usus : Tidak Disebutkan

6. GENITALIA
 - Luka : Tidak
- Sikatrik : Tidak
- Nanah : Tidak
- Hernia : Tidak

7. EXTREMITAS
a. Atas
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Bengkak : Tidak Tidak - Refleks
- Merah : Tidak Tidak - Biceps : ++ ++
- Stand abdnormal : Tidak Tidak - Triceps : ++ ++
- Gangguan fungsi : Tidak Tidak - Radioperiost : + +
- Tes Rumpelit : Tidak Tidak

b. Bawah
Dextra Sinistr Dextra Sinistra
- Bengkak : Tidak Tidak - Varises : Tidak Tidak
- Merah : Tidak Tidak - Refleks :
- Oedema : Tidak Tidak - APR : ++ ++
- Pucat : Tidak Tidak - KPR : ++ ++
- Gangguan fungsi : Tidak Tidak - Struple : + +
- Luka/gangren : Tidak Tidak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Patologi Klinik

HEMATOLOGI
No Normal
Pemeriksaan Hasil Satuan
.
1. Hemoglobin 13.2 Lk 13-18 Wn 12-16 g/dl
2. Leukosit 14.800 3.200 – 10.000 /µl
3. Basofil - 0-2 %
4. Eosinofil - 0-6 %
5. Limfosit 7.04 15-45 %
6. Monosit - 0-11 %
7. Neutrofil 83.4 36 – 73 %
8. Eritrosit - Lk 4.6-6.2 Wn 4.2-6.4 /µl
9. Hematokrit 39.8 Lk 40-50 Wn 35-45 %
10. Trombosit 27.500 170.000 – 380.000 /µl
11. MCV 91.9 80-100 fl
12. MCH - 28-34 Pg
13. MCHC - 32-36 g/dl
KIMIA DARAH
No Normal
Pemeriksaan Hasil Satuan
.
1. Natrium 130 135 - 144 mmol/L
2. Kalium 3.22 3.6 - 4.8 mmol/L
3. Chloride - 97 - 106 mmol/L
4. Kreatinin Serum - 0.6 - 1.3 mg/dl
5. Kolesterol - 5.17 – 6.18 mmol/L
6. HDL - 0.78 – 1.81 mmol/L
7. LDL - 3.36 - 4.11 mmol/L
8. Trigliserida - 0.45 – 1.80 mmol/L
9. Glukosa Darah 106 70-100 mg/dl

FUNGSI GINJAL
 Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Ureum 37 8 – 25 mg/dl
Kreatinin 1.24 0.6-1.3 mg/dl
Natrium 130 135 – 144 mmol/L
Klorid - 97-106 mmol/L
Kalium 3.22 3.6 – 4.8 mmol/L

FUNGSI HATI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
ALT (SGPT) 67 5-35 U/L
AST (SGOT) 109 5-35 U/L
Alkalin Fosfatase 115 30-130 U/L
GGT (Gamma GT) 198 < 95 U/L
Bilirubin Total 6.5 < 1.5 mg/dl
Bilirubin Direk 4.49 < 0.50 mg/dl
Albumin - 3.5-5.0 g%

B. Pemeriksaan Penunjang Lain

a. Tes Urin (Termasuk Serum & Urin Amilase) : Normal
b. Analisa Gas Darah : Normal
c. Foto Thorax : Normal
d. USG Abdomen : Tidak ada kelaianan
e. Skrinning Virus Hepatitis : Negatif
f. Skrinning Infeksi Salmonella, Brucella, & Rickettsial : Negatif
g. Serologi (Setelah 8 hari pengobatan) :
- IgM anti-Leptospira : 70 U/ml (negative - <10)
- IgG anti-Leptospira : 100 U/ml (negative - <17)

RESUME
Keluhan Utama : Kelelahan hebat, demam, dan sakit perut

Telaah :

Kelelahan hebat(+) demam (+) sakit perut (+) menggigil (+).

BAK : Tidak Disebutkan

BAB : Tidak Disebutkan

RPO : Tidak Disebutkan

RPT : Tidak Disebutkan

R. Kebiasaan : Alkohol (-)

R. Alergi : Tidak Disebutkan

TELAAH PRESENT
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sensoriu : : Tidak
m Composmentis Anemia Tidak TB : Disebutkan
Tek. : :  Tidak
Darah 110/80mmHg Ikterus Ya BB : Disebutkan
: :
Nadi Cepat teratur Sianosis Tidak RBW :  -
: Tidak : Kesa
Nafas Disebutkan Dyspnoe Tidak n :  -
: :
Suhu 39oC Edema Tidak IMT :  -
: Kesa
  Eritema Tidak n :  -
:
  Turgor Tidak  
Gerakan
  Aktif : Tidak  

      Sikap Paksa : Tidak      

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen : Nyeri ringan di atas epigastrium dan hipokondrium kanan

Extremitas : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah :
- Darah : Leukositosis, trombositopenia
- Ginjal : Kadar ureum sedikit meningkat
- Hati : Kadar SGOT, SGPT, dan bilirubin meningkat
- Serologi : Peningkatan kadar IgM dan IgG anti-Leptospira

Urin :-

Tinja :-

Dll. :-

DIAGNOSA : Leptospirosis Berat

TERAPI
1. Aktivitas : Tirah baring
2. Diet :-
3. Medikamentosa :
- Doksisiklin 100mg 2x/hari
- Ceftriaxon 2g/hari
4. Pemeriksaan Anjuran / Usul :-
5. Hasil dan Follow Up
- Setelah pasien diberi doksisiklin, pada hari ke-2 kondisi klinis tidak mengalami perubahan dan hasil
laboratorium semakin memburuk, maka ceftriaxon 2g/hari ditambah kedalam regimen pengobatan

- Pada hari ke-3 pasien mengalami perbaikan gejala klinis yang mengesankan

- Pada hari ke-4 kesehatan umum pasien benar-benar pulih. Pasien melaporkan tidak ada kelelahan, tidak
ada sakit perut, dan demam namun untuk hasil lab nya masih tidak normal.

- Pasien menerima perawatan selama 10 hari. Pada akhir pengobatan, pemeriksaan fisik dan semua
pemeriksaan laboratorium normal.

PEMERIKSAAN ANJURAN/USUL :
Darah Rutin