STATUS ORANG SAKIT

Anamnesis Pribadi

Nama :Dian ulandari

Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Prof Hm Yamin Gg obat no 4 Medan
Suku : Jawa

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Demam

Telaah : Pasien datang ke Rumah sakit Hji Medan dengan keluhan

demam, demam dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Demam naik
turun, demam dirasakan naik ketika malam hari dan turun pada pagi
hari.
Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) muntah sejak 1
minggu yang lalu dan semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Muntah 3-4 kali dalam sehari, berisi apa yang dimakan
dan diminum.
Pasien juga mengeluhkan sakit diseluruh badan sejak 1 minggu
yang lalu, pasien juga mengeluhkan lemas dan sakit kepala sejak 1
minggu ini. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun sejak 1
minggu . pasien juga mengeluhkan lidah terasa pahit. Menggigil (-),
nyeri pada sendi (-), riwayat perdarahan (-), keluar batu saat berkemih
(-).
BAK (+) normal, frekuensi 4x/hari
BAB (+) normal, frekuensi: 1 kali sehari dengan konsistensi normal.
RPT : pernah seperti ini 1 tahun yang lalu dan pernah
di rawat di RS. Haji Medan
RPK : tidak ada
RPO : Os lupa nama dan jenis obat
Riwayat berpergian : tidak ada

Anamnesa Umum

- Badan kurang enak : ya - Tidur : baik

- Merasa Lemas : ya - Berat badan : menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya
- Menggigil : tidak - Demam : ya
- Nafsu makan : menurun - Pening : ya

1
Anamnesa organ

1. Cor
- Dyspneu deffort : tidak - Cyanosis :tidak
- Dyspnea drepos :tidak - Angina pectoris : tidak
- Oedema : tidak - Palpitasi cordis : tidak
- Nokturia : tidak - Asma Cardiale : tidak

2. Sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten:tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas- kebas : tidak
- Rasa mati Ujung jari : tidak

3. Traktus respiratorius
- Batuk : tidak - Stidor : tidak
- Berdahak :tidak - sesak nafas : tidak
- Haemoptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas :tidak - Suara parau : tidak

4. Traktus digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : tidak - Sendawa :tidak
- Rasa panas di epigastrium :tidak - Anoreksia : ya
- Muntah : ya, frek 3-4x/hari - Mual-mual : ya
- Hematemesis : tidak - Dysphagia : tidak
- Ructus : tidak - Feotor ex ore : tidak
- Pyrosis : tidak

b. Usus
- Sakit di abdomen : tidak - Melena :tidak
- Borborygmi : tidak - Tenesmi :tidak
- Defekasi : ya 2x/hari - Flatulensi : tidak
- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
- Diare : tidak

c. Hati dan Saluran empedu

- Sakit perut kanan : tidak - Gatal dikulit : tidak
- Kolik : tidak - Asites : tidak
- Icterus : tidak - Oedema : tidak
- Berak dempul : tidak

5. Ginjal dan saluran kencing

- Muka sembab :tidak - Sakit pinggang : tidak
- Kolik :tidak - Oligouria : tidak
- Miksi : ya 3-4x/hari - Anuria :tidak
- Poliuria : tidak - Polakisuria : tidak

6. Sendi

2
- Sakit : tidak - Sakit digerakan : tidak
- Sendi kaku :tidak - Bangkak : tidak
- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak

7. Tulang
- Sakit : tidak - Fraktur spontan : tidak
- Bengkak : tidak - Deformasi : tidak

8. Otot
- Sakit : ya - kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : tidak - Atrofi : tidak

9. Darah
- Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : tidak
- Mata berkunang-kunang: tidak - Bengkak : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah dikulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak

10. Endokrin
- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak
- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : tidak

11. Fungsi genital

- Menarche : kelas 6 SD - Ereksi : tidak ditanyakan
- Siklus Haid : normal 28 hari - Libido sexual : tidak ditanyakan
- Menopause :-
- G/P/AB : -/-/- - Coitus : tidak ditanyakan

12. Susunan syaraf

- Hipoastesia :tidak - Sakit kepala : ya
- Parastesia : tidak - Gerakan tics : Tidak
- Spasme :tidak Paralisis : tidak

13. Panca indra

- Penglihatan : normal - Pengecapan : lidah kotor
- Pendengaran : normal - Perasa : terasa pahit
- Penciuman : normal

14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak
- Takut : tidak - Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak

15. Keadaan sosial

- Pekerjaan : ibu rumah tangga
- Hygiene : baik

3
Anamnesa Penyakit terdahulu

Demam typhoid 1 tahun lalu

Riwayat pemakaian Obat

Os lupa nama dan jenis obat

Anamnesa penyakit Veneris

- Bengkak kelenjar regional : tidak Pyuria :tidak
- Luka-luka di kemaluan : tidak Bisul- bisul : tidak

Anamnesa Intoksikasi
-

Anamnesa Makanan
- Nasi : freg 3 x/ Hari - Sayur sayuran : ya
- Ikan : ya - Daging : ya

Anamnesa Family
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak-anak: -, Hidup: -, Mati: -

Status Praesens

Keadaan Umum
- Sensorium :Kompos Mentis
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Temperatur : 36,4 C
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Nadi : 80x/ menit

Keadaan Penyakit
- Anemi : tidak - Eritema : tidak
- Ikterus : tidak - Turgor : baik
- Sianosis : tidak - Gerakan Aktiv : ya
- Dispnoe : tidak - Sikap tidur paksa: tidak
- Edem : tidak

Keadaan Gizi

BB: 50 Kg TB: 160 cm

50
RBW = BB x 100% = x 100% = 83,3 % (Underweight)
160100
TB - 100

4
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : tidak

a. Muka
- Sembab : tidak Parese : tidak
- Pucat : tidak gangguan lokal : tidak
- Kuning : tidak

b. Mata
- Stand Mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : kesegala arah - Anemia : tidak
- Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil :ya, RC (+/+)
diameter3mm
- Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak

c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : Normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
- Bentuk : Normal

e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : tidak
- Pucat : tidak - Radang : tidak

f. Gigi
- Karies : tidak - Jumlah : lengkap
- Pertumbuhan : Normal - Pyorroe alveolaris : tidak

g. Lidah
- Kering : tidak - Beslag : tidak
- Pucat : tidak - Tremor : tidak

h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran : tidak ada
- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
- Beslag : tidak

2. Leher
Inspeksi :
- Struma : tidak - Torticolis :tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
- Pulsasi Vena : tidak

5
 Palpasi
- Posisi trachea : Medial - TVJ : R-2cm H2O
- Sakit/ nyeri tekan: tidak - Kosta servikalis : tidak

3. Torax depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
- Simetris/asimetris: simetris - Pembengkakan : tidak
- Bendungan Vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : Normal

Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
- Fremitus suara : ka=ki a. Lokasi :-
- Fremissemen : tidak b. Kuat angkat : -

Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor - Gerakan bebas : 2 cm
- Batas Jantung : - Batas paru hati :
- A. Atas: ICS II linea parasternal sinistra a. Relatif : ICS V
- B. Kanan : ICS IV linea sternalis dextra b. Absolut : ICS VI
- C. Kiri : ICS V2 cm medial dari linea
Midclaviculasinistra

Auskultasi
- Paru paru
o Suara pernafasan : Vesikuler
o Suara Tambahan : Tidak ada

- Cor :
o Heart Rate : 80 x/i
o Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
o Suara tambahan : Tidak ada

4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : tidak
- Simetris/tidak : simetris Ketinggalan bernafas: tidak
- Benjolan : tidak Venektasi : tidak

Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Penonjolan : tidak
- Fremitus suara : ka = ki

6
Perkusi
- Suara perkusi paru: sonor Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru:
- A. Kanan : Proc. Spinosus Vertebra VIII
- B. Kiri : Proc. Spinosus Vertebra IX

Aukultasi
- Pernafasan :Vesikuler di kedua lapangan paru
- Suara tambahan : Tidak ada

Nyeri tekan didaerah iliaca sinistra

5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : tidak
- Venektasi : tidak
- Gembung : tidak
- Sirkulasi Collateral : tidak
- Pulsasi : tidak

Palpasi
- Defens muskular : tidak
- Nyeri tekan : ya
- Lien : tidak teraba
- Ren : tidak teraba
- Hepar : tidak teraba

Perkusi
- Pekak hati : ya
- Pekak beralih : tidak

Auskultasi
- Peristaltik usus : 10 x/ menit

7
6. Extremitas
a. Atas Kanan Kiri
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Stand abnormal : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Tes Rumpelit : tidak dilakukan
- Refleks :
o Bisep : ++ ++
o Trisep : ++ ++
- Radio periost : ++ ++

b. Bawah
- Bengkak : tidak tidak
- Merah :tidak tidak
- Eodema :tidak tidak
- Pucat : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Varises : tidak tidak
- Refleks
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
o Struple : ++ ++

Tanggal : 21/12/2016
Nama : Chaidir L.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Henatologi
Darah Rutin
Haemoglobin 13,0 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5,3 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 4.300 /ul 4000-11.000
hematokrit 42,8 % 40-54
Hitung trombosit 195.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 81,1 Fl 80-96
MCH 24,6 Pg 27-31
MCHC 30,3 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 61 % 53-75

8
Limfosit 30 % 20-45
Monosit 7 % 4-8
LED 32 mm/ja 0-10
m
IMUNOSEROLOGI
Salmonella typhi 1/40
Salmonella paratyphi AO 1/40
Salmonella paratyphi BO 1/320
Salmonella paratyphi CD 1/320
Salmonella typhi H 1/320
Salmonella paratyphi AH 1/40
Salmonella paratyphi BH 1/320
Salmonella paratyphi CH 1/80

RESUME
Anamnesis
- Keluhan utama : Febris
- Telaah :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan febris (+) 1
minggu yang lalu, febris intermiten, naik pada malam hari.
Nausea (+) Vomitus (+) voomitus berisis apa yang dimakan
dan diminum dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, dengan frekuensi 3-4x/ hari. Nyeri otot sejak 1
minggu. Malaise (+), Anoreksia (+) 1 minggu.
BAK (+) normal.
BAB (+) normal.
RPT : demam typhoid 1 tahun yang lalu
RPK : tidak ada
RPO : Os lupa nama dan jenis obat

9
Status Present

Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi

Sens : Kompos Mentis Anemia : tidak TB : 160 cm
TD : 110/70 Ikterus : tidak
Nadi : 86 x / menit Sianosis : tidak BB : 50 kg
Nafas : 20 x/ menit Dyspnea : tidak
Suhu : 36,40 C Edema : tidak RBW= BB x 100%
Eritema : tidak TB - 100
Turgor : baik = 83,3%
Gerakan aktif : ya Kesan :Underweight
Sikap tidur paksa : tidak

Pemeriksaan Fisik

Kepala :
Lidah kotor
Pengecapan terasa pahit

Leher : - Dalam Batas Normal

Thorax : - Dalam Batas Normal

Abdomen :
Nyeri tekan di regio iliaca sinistra

Extremitas : -Dalam Batas Normal

Pemeriksaan laboratorium

Darah :
MCH meningkat
LED meningkat

IMUNOSEROLOGI

Salmonella typhi 1/40

Salmonella paratyphi AO 1/40
Salmonella paratyphi BO 1/320

10
Salmonella paratyphi CD 1/320
Salmonella typhi H1/320
Salmonella paratyphi AH1/40
Salmonella paratyphi BH1/320
Salmonella paratyphi CH1/80

Diagnosa Banding
1. Demam Typhoid
2. Demam Dengue
3. Demam Chikungunya
4. Malaria
5. ISK

Diagnosis Sementara
Demam Typhoid

Terapi
1. Aktivitas tirah baring
2. Diet MII
3. Medikamentosa

- IVFD RL 30 gtt/menit
- Inj. Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr 1 amp/12 jam
- Donperidon 3x10 mg
- Paracetamol 3x1
- Neurodex 1x1

Pemeriksaan Anjuran/ Usul

- Darah rutin
- Pemeriksaan widal
- Tubex test
- Ig G dan Ig M anti dengue
- Apusan darah tepi dan apusan darah tebal
- Urin rutin
- Kultur urin

11
DISKUSI KASUS

Teori Kasus
Gejala : Gejala :
- Demam intermiten - Demam intermiten(+)
- Anoreksia - Anoreksia (+)
- Nyeri kepala - Nyeri kepala (+)
- Epistaksis - Epistaksis (-)
- Batuk - Batuk (-)
- Mual - Mual (+)
- Muntah - Muntah (+)
- Nyeri perut - Nyeri perut (+)
- Lidah kotor - Lidah kotor (+)
Pemeriksaan Fisik ??? Pemeriksaan Fisik
- Kulit dan sklera ikterik???? - Kulit ikterik
- Nyeri tekan kuadran kanan atas - sklera ikterik (+)
- Hepatomegali - Nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
- Hepatomegali(+)
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang
- Darah Rutin - Darah Rutin
- Urinalisis - Faal hati
- Faal hati (SGOT, SGPT) - KGD adrandom
- Imunoserologi - Uji serologi
Test Widal
Ig G dan Ig M anti paratyphi
- Mikrobiologi (kultur)
- Biologi molekular
Tatalaksana Tatalaksana
? - IVFD RL 30 gtt/menit
- Inj. Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr 1 amp/12 jam
- Donperidon 3x10 mg
- Paracetamol 3x1
- Neurodex 1x1

12