STATUS ORANG SAKIT

Anamnesis Pribadi

Nama : Hasiholan Panjaitan

Umur : 67 tahun ( 03-02-1949)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pekerja Kuli bangunan
Alamat : Jln. Perhubungan No.58, L. Dendang,
Suku : Batak

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sakit Kepala

Telaah : Sakit kepala hebat dirasakan 4 jam SMRS yaitu dengan durasi
selama + 1 jam dan kemudian nyeri kepala semakin berkurang. nyeri
kepala dirasakan diseluruh bagian kepala dan terasa sangat berat, hal ini
sampai membuat perasaan hoyong dan menetap sampai saat ini, disertai
dengan pengelihatan yang kabur (+), Telinga berdenging (-), Demam
(-), Mual (+), muntah (-), riwayat muntah proyektil(-), sesak nafas (-),
Punggung terasa pegal (+), dan seluruh badan terasa sangat lemah.
Sebelumnya sering dirasakan sakit kepala, namun hanya dirasakan
ringan saja dan itupun terjadi sangat jarang.
Pasien juga mengeluhkan saat 2 jam SMRS lengan dan tungkai
kiri terasa kebas dan semakin melemah hingga tidak dapat digerakan.
Sekarang kebas menghilang namun lengan dan kaki kiri masih tetap
tidak dapat digerakan. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun namun tidak
pernah diobati dan pasien juga memiliki kebiasaan merokok pada setiap
harinya + 1 bungkus/hari sejak usia 20 tahun. Riwayat jatuh dan
terbentur kepalanya (-), riwayat stroke sebelumnya (-), riwayat kejang-
kejang (-), dan riwayat Diabetes Mellitus(-).
BAK: frekwensi 4x dalam satu hari ini dengan volume 1/3 aqua gelas,
warna: kuning pekat, BAB: frekwensi: 1 kali sehari dengan konsistensi
normal.
RPT : hipertensi
RPK : tidak ada
RPO : Tidak ada

1
Anamnesa Umum

- Badan kurang enak : ya - Tidur : terganggu

- Merasa Lemas : ya - Berat badan : tidak turun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : tidak
- Menggigil : tidak - Demam : tidak
- Nafsu makan : menurun - Pening : ya

Anamnesa organ

1. Cor
- Dyspneu deffort : tidak - Cyanosis : tidak
- Dyspnea drepos : tidak - Angina pectoris : tidak
- Oedema : tidak - Palpitasi cordis : tidak
- Nokturia : tidak - Asma Cardiale : tidak

2. Sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten: tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas- kebas : tidak
- Rasa mati Ujung jari : tidak

3. Traktus respiratorius
- Batuk : tidak - Stidor : tidak
- Berdahak : tidak - sesak nafas : tidak
- Haemoptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas : tidak - Suara parau : tidak

4. Traktus digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : tidak - Sendawa : tidak
- Rasa panas di epigastrium : tidak - Anoreksia : ya
- Muntah : tidak - Mual-mual : ya
- Hematemesis : tidak - Dysphagia : tidak
- Ructus : tidak - Feotor ex ore : tidak
- Pyrosis : tidak
b. Usus
- Sakit di abdomen : tidak - Melena : tidak
- Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak
- Defekasi : tidak - Flatulensi : tidak
- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
- Diare : tidak
c. Hati dan Saluran empedu
- Sakit perut kanan : tidak - Gatal dikulit : tidak
- Kolik : tidak - Asites : tidak
- Icterus : tidak - Oedema : tidak
- Berak dempul : tidak
5. Ginjal dan saluran kencing
- Muka sembab : tidak - Sakit pinggang : tidak
- Kolik : tidak - Oligouria : tidak
- Miksi : 4x dgn warna pekat - Anuria : tidak

2
- Poliuria : tidak - Polakisuria : tidak

6. Sendi
- Sakit : tidak - Sakit digerakan : tidak
- Sendi kaku : tidak - Bangkak : tidak
- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak

7. Tulang
- Sakit : tidak - Fraktur spontan : tidak
- Bengkak : tidak - Deformasi : tidak

8. Otot
- Sakit : tidak - kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : tidak - Atrofi : tidak

9. Darah
- Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : tidak
- Mata berkunang-kunang: tidak - Bengkak : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah dikulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak

10. Endokrin
- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak
- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : tidak

11. Fungsi genital

- Menarche :- - Ereksi :-
- Siklus Haid :- - Libido sexual :-
- Menopause :- - Coitus :-

12. Susunan syaraf

- Hipoastesia : tidak - Sakit kepala : ya
- Parastesia : tidak - Gerakan tics : Tidak
- Spasme : tangan kiri dan kaki kiri Paralisis : tidak

13. Panca indra

- Penglihatan : agak kabur - Pengecapan : tidak diperiksa
- Pendengaran : normal - Perasa : Normal
- Penciuman : normal

14. Psikis
- Mudah tersinggung : ya - Pelupa : tidak
- Takut : tidak - Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak

15. Keadaan sosial

- Pekerjaan : Kuli bangunan
- Hygiene : kurang

3
Anamnesa Penyakit terdahulu

Tekanan darah pasien sering tinggi dan sering membuat kepala terasa
sakit dan punggung terasa pegal, namun pasien selalu menolak bila disuruh minum obat.
Hal ini dialami sejak 3 tahun ini.

Riwayat pemakaian Obat

Tidak ada

Anamnesa penyakit Veneris

- Bengkak kelenjar regional : tidak Pyuria : tidak
- Luka-luka di kemaluan : tidak Bisul- bisul : tidak

Anamnesa Intoksikasi
-

Anamnesa Makanan
- Nasi : freg 3 x/ Hari - Sayur sayuran : ya
- Ikan : ya - Daging : jarang

Anamnesa Family
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak-anak: 2, Hidup: 2, Mati: 0

4
Status Praesens

Keadaan Umum
- Sensorium :Kompos Mentis
- Tekanan Darah : 190/ 120 mmHg
- Temperatur : 36,0 C
- Pernafasan : 24 x/ menit
- Nadi : 88 x/ menit

Keadaan Penyakit
- Anemi : tidak - Eritema : tidak
- Ikterus : tidak - Turgor : tidak
- Sianosis : tidak - Gerakan Aktiv : ya
- Dispnoe : tidak - Sikap tidur paksa: tidak
- Edem : tidak

Keadaan Gizi

BB: 59 Kg TB: 160 cm

IMT = BB = 23 kg/m2 = Normal

(TB)2

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : tidak

a. Muka
- Sembab : tidak Parese : ya
- Pucat : tidak gangguan lokal : ya
- Kuning : tidak

b. Mata
- Stand Mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : kelemahan mata kiri - Anemia : tidak
- Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil :ya,diameter3mm
- Ptosis : ya - Gangguan lokal : tidak

c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : Normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
- Bentuk : Normal

5
e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : ya
- Pucat : Ya - Radang : tidak

f. Gigi
- Karies : tidak - Jumlah : 32
- Pertumbuhan : Normal - Pyorroe alveolaris : tidak

g. Lidah
- Kering : tidak - Beslag : tidak
- Pucat : tidak - Tremor : tidak

h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran : tidak ada
- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
- Beslag : tidak

2. Leher
Inspeksi :
- Struma : tidak - Torticolis : tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
- Pulsasi Vena : tidak

Palpasi
- Posisi trachea : Medial - TVJ : R-2cm H2O
- Sakit/ nyeri tekan: tidak - Kosta servikalis : tidak

3. Torax depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
- Simetris/asimetris: simetris - Pembengkakan : tidak
- Bendungan Vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : Normal
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
- Fremitus suara : ka=ki a. Lokasi :-
- Fremissemen : tidak b. Kuat angkat : -

Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor - Gerakan bebas : 2 cm
- Batas Jantung : - Batas paru hati :
- A. Atas: ICS II parasternal sinistra a. Relatif : ICS V
- B. Kanan : sternalis ICS IV dextra b. Absolut : ICS VI
- C. Kiri : 2 cm medial dari linea
- Midclavicula sinistra ICS V

6
Auskultasi
- Paru paru
o Suara pernafasan : Vesikuler
o Suara Tambahan : Tidak ada

- Cor :
o Heart Rate :
o Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
o Suara tambahan : Tidak ada

4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : tidak
- Simetris/tidak : simetris Ketinggalan bernafas: tidak
- Benjolan : tidak Venektasi : tidak

Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Penonjolan : tidak
- Fremitus suara : ka = ki

Perkusi
- Suara perkusi paru: sonor Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru:
- A. Kanan : Proc. Spinosus Vertebra IX
- B. Kiri : Proc. Spinosus Vertebra X

Aukultasi
- Pernafasan :Vesikuler
- Suara tambahan : Tidak ada

5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : tidak
- Venektasi : tidak
- Gembung : tidak
- Sirkulasi Collateral : tidak
- Pulsasi : tidak

Palpasi
- Defens muskular : tidak
- Nyeri tekan : tidak
- Lien : tidak teraba
- Ren : tidak teraba
- Hepar : tidak teraba

7
Perkusi
- Pekak hati : ya
- Pekak beralih : tidak
Auskultasi
- Peristaltik usus : 10 x/ menit

6. Extremitas
a. Atas Kanan Kiri
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Stand abnormal : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak ya
- Tes Rumpelit : tidak dilakukan
- Refleks :
o Bisep : ++ ++
o Trisep : ++ ++
- Radio periost : ++ ++

b. Bawah
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Eodema : tidak tidak
- Pucat : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak ya
- Varises : tidak tidak
- Refleks
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
o Struple : ++ ++

7. Neurologi

- Peningkatan TIK : (-)

- Rangsang meningeal : (-)

N. cranialis
- N. VII : Sudut mulut tertarik ke kanan
- N. XII : lidah saat dijulurkan berdeviasi kekiri

Refleks Fisiologis
o B : ++ ++
o T : ++ ++
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++

8
Refleks Patologis
o H :-- --
o T :-- --
o Babinski :-- --

Refleks Motorik
ESD : 55555
ESS : 11111
EID : 55555
EIS : 11111

Tanggal : 27/08/16
Nama : Hasiholan P.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Henatologi
Darah Rutin
Haemoglobin 13.5 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 4.1 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 10.000 /ul 4000-11.000
Hematokrit 39.5 % 40-54
Hitung trombosit 290.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 95.6 Fl 80-96
MCH 32.6 Pg 27-31
MCHC 34.1 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 78 % 53-75
Limfosit 16 % 20-45
Monosit 5 % 4-8
LED 26 mm/ja 0-10
Glukosa Darah m
Glukosa sewaktu 83 <140
Fungsi Ginjal mg/dl
Ureum 29 20-40
Kreatinin 2.60 mg/dl 0.6-1.1
Asam Urat 8.4 mg/dl 3.4-7.0
mg/dl

9
Tanggal : 31/08/16
Nama : Hasiholan P.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Henatologi
Darah Rutin
Haemoglobin 13.9 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 4.2 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 9.900 /ul 4000-11.000
Hematokrit 39.8 % 40-54
Hitung trombosit 343.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 95.3 Fl 80-96
MCH 33.2 Pg 27-31
MCHC 34.9 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 78 % 53-75
Limfosit 16 % 20-45
Monosit 5 % 4-8
LED 15 mm/ja 0-10
Glukosa Darah m
Glukosa sewaktu 94 <140
Fungsi Ginjal mg/dl
Ureum 65 20-40
Kreatinin 1.58 mg/dl 0.6-1.1
Asam Urat 9.3 mg/dl 3.4-7.0
Elektrolit mg/dl
Natrium 147 135-155
Kalium 3.1 mEq/l 3.5-5.5
Chlorida 106 mEq/l 98-106
Lemak mEq/l
Cholesterol total 147 <220
Cholesterol HDL 68 mg/dl > 55
Cholesterol LDL 51 mg/dl < 190
Trigliserida 141 mg/dl 50 - 170
mg/dl

10
THE CT SCAN CLINIC REPORT
Dilakukan multislice CT Head
Infratentorial cerebellum, pons dan ventrikel 4 tidak tampak kelainan
Supratentorial tampak lesi hypodense di basal ganglia kanan
Dan perventrikular kanan
Tidak tampak mid line shift
Cortical sulci dan ventricular sistem normal

Kesan: cerebral infark di basal ganglia kanan dan perventrikuler kanan

EKG

Left Ventricular Hipertropi

11
RESUME
Anamnesis
- Keluhan utama : Cephalgia
- Telaah :
Cephalgia dengan durasi + 1 jam, 4 jam SMRS dan
kemudian dolor semakin berkurang. Dolor dirasakan
diseluruh bagian kepala. Vertigo (+), Nausea (+), Punggung
terasa pegal (+) dan malaise (+).
Hemiparese sinistra (+) 2 jam SMRS, riwayat
hipertensi sejak 3 tahun ini namun tidak pernah diobati, dan
merokok sejak usia 20 tahun sebanyak + 1 bungkus/hari.
RPT : hipertensi
RPK : tidak ada
RPO : tidak ada

Status Present

Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi

Sens : Kompos Mentis Anemia : tidak TB : 160 cm
TD : 190/120 Ikterus : tidak
Nadi : 88x Sianosis : tidak BB : 59 kg
Nafas : 24 x/ menit Dyspnea : tidak
Suhu : 360 C Edema : tidak IMT = BB
Eritema : tidak ( TB )2
Turgor : baik = 23 kg/m2
Gerakan aktif : ya Kesan : Normal
Sikap paksa : tidak

Pemeriksaan Fisik

Kepala : - Mulut tertarik ke kanan

Leher : - Dalam Batas Normal

Thorax : - Dalam Batas Normal

Abdomen : - Dalam Batas Normal

Extremitas : - Kekuatan motorik Ekstremitas Superior Sinistra : 11111

- - Kekuatan motorik Ekstremitas Inferior Sinistra : 11111

12
Pemeriksaan laboratorium

Darah :
- LED : 15

Fungsi ginjal
- Ureum : 29 dan 65
- Kreatinin : 2.60 dan 1.58

Diagnosa Banding
1. Hipertensi Emergensi + TIA+ AKI
2. Hipertensi Urgensi + Stroke non Hemorragik +AKI
3. Tension Tipe Headache + Stroke Hemorragik + AKI
Diagnosis Sementara
Hipertensi Emergensi + TIA + AKI
Terapi
1. Aktivitas tirah baring
2. Diet MB
3. Medikamentosa

Terapi diawal disaat kedaan darurat (Sebaiknya dilakukan di ruang ICU)

- IVFD NaCl 0,9% dosis disesuaikan dengan drip Obat anti hipertensi
(menggunakan alat infus pump)
- Drip IV Nitroprusid 0.25 10 ug/kgBB/menit sampai tekanan darah sistol
turun 25% dari tekanan darah awal, dan ( pantau ketat tekanan darah)
pertahankan 4-6 jam untuk sistol tidak boleh dibawah 160 mmHg untuk
menghindari efek iskemia cerebral.
- dilanjutkan dengan pemberian captopril 25 mg (oral), kemudian dosis IV
nitropusid di tapering off selama 15 menit.
- Berikan captopril 25 mg (oral), 15 menit kemudian berikan 25 mg, kemudian
berikan kaptopril tiap 8 jam sekali.

Terapi perawatan dihari berikutnya setelah keadaan stabil

- Furosemid 40 mg/ hari, maksimal sampai 80 mg/ hari
- Captopril 25 mg x 3/ hari, bila tekanan darah sudah stabil, 25 mg x2/ hari
Pemeriksaan Anjuran/ Usul
- Darah Rutin
- Faal ginjal
- Urinalisis
- Elektrolit
- KGD adrandom
- Profil lipid
- Asam urat

13
- EKG
- Foto torax
- CT scan
DISKUSI KASUS

Teori Kasus
Gejala : Gejala :
Sakit kepala hebat Sakit kepala hebat
Sesak nafas Mata kabur
Gangguan organ target lainya : Nyeri tengkuk
- Nyeri dada Hoyong
- Mata kabur Lemah lengan dan tungkai kiri
- Gangguan ginjal akut
- Nyeri tengkuk
- Dan berbagai gejala yang timbul
akibat adanya komplikasi hipertensi
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Vital sign : Vital sign :
Tekanan Darah : > 180/110 mmHg Tekanan Darah : 190/120 mmHg

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

- Darah Rutin - Darah Rutin
- Faal ginjal - Faal ginjal
- Urinalisis - Elektrolit
- Elektrolit - KGD adrandom
- KGD adrandom - Profil lipid
- Profil lipid - Asam urat
- Asam urat - EKG
- EKG - Foto torax
- Foto torax - CT scan
- CT scan
Tatalaksana Tatalaksana
Obat anti hipertensi : Obat anti hipertensi :
Nitropusid IV, atau klonidin IV, atau Nifedipin sublingual, pada saat pasien
Nitrogliserin IV, atau Nikardipin IV dan di IGD
diltiazem IV. Kemudian dilanjutkan dengan
Setelah target tekanan darah tercapai, Telmisartan + Nifedipin oral
terapi dilanjutkan dengan obat
antihipertensi oral.

Pasien ini tergolong kedalam Hipertensi Emergensi, dikarenakan gejala

yang ditimbulkan nyeri kepala hebat, Mata kabur, punggung terasa pegal, hoyong,

14
dan pasien juga mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kirinya. Tekanan
darah pasien 190 /120.
Dari gejala klinis yang muncul, pasien sudah menunjukan tanda-tanda
kerusakan organ yang sangat progresif walaupun tekanan darah masih dibawah
<220/140 mmHg. Pasien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas superior dan
infrior kiri nya, hal ini disebabkan adanya kerusakan organ target yang progresif,
yaitu otak.
Begitu juga dengan keluhan nyeri kepala hebat, hal ini menunjukan
adanya stressor jaringan otak akibat peningkatan tekanan darah, hal ini harus
ditangani dalam hitungan menit hingga jam agar gejala komplikasi progresifitas
pada organ berikutnya bisa dihentikan.
Pada hipertensi Emergensi untuk terapi antihipertensi, pilihan utamanya
masih tetap menggunakan obat yang diberikan secara Intravena yang telah
direkomendasikan oleh literatur. Namun dari seluruh drag of choice, penulis
sangat tertarik untuk menggunakan Nitropusid yang memiliki onset of action
segera dan efek akan hilang 10 menit setelah pemberian intravena dihentikan.
Penulis juga kaptopril sebagai terapi untuk menggantikan nitropusid setelah
mencapai tekanan darah sistol 160 mmHg, karena captopril memiliki beberapa
keunggulan, diantaranya adalah:
1. Obat ini memiliki onset of action yang cepat.
2. Menghambat teraktivasinya angiotensin II, vasopresin dan Aldosteron.
3. Obat ini bersifat antiproliferatif dan bagus untuk kasus dengan adanya
gangguan ginjal, karena menurut data Evidence Base Medicine (EBM)
obat ini mampu menurunkan progresifitas kerusakan ginjal dan mampu
memperlambat penurunan faal ginjal.
4. Obat ini mampu menurunkan Sympatic out flow, sehingga sehingga dapat
menurunkan pengeluaran renin dan mencegah terjadinya pengaktivasi
secara berlebihan dari reseptor beta adrenergik.
5. Obat ini juga sering digunakan pada keadaan gagal jantung yang
mendesak.

15