LAPORAN KASUS

STROKE

Oleh :

dr. Sri Noviyanti

Pembimbing :

dr. Agus Wiyono

dr. Refalia Karline

PROGRAM DKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT RAFLESIA

KOTA BENGKULU

2018/2019
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 70 tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Melayu

Status Nikah : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pensiunan pekerja pabrik BATA

Tanggal Lahir : 15-07-1948

Alamat : jl Timur Ladah NO 03

Tanggal masuk RS : 31 September 2018

Tanggal keluar RS : 7 Oktober 2018

2. ANAMNESIS

Didapatkan keterangan autoanamnesa dan alloanamnesa (dari istri pasien) pada 2 April 2018 pukul
10.00 WIB

Keluhan utama : Lemah badan separuh bagian kanan 8 jam SMRS

Keluhan tambahan : Bicara pelo 8 jam SMRS

2
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang pada tanggal 31 September 2014 pukul 15.00 WIB ke Instalasi Gawat Darurat
RS RAPLESIA dengan keluhan separuh badan lemas bagian kanan. Kelemahan dirasa pasien pada
pagi hari 8 jam SMRS, yaitu pukul 07.00 WIB pagi hari saat pasien keluar membeli gorengan.
Pasien tiba-tiba merasa lemas, jatuh terduduk sehingga dibawa tetangganya pulang ke rumah.
Pasien tidak pingsan, demam, nyeri dada, kejang, tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun
mengalami kecelakaan beberapa saat sebelum mengalami kelemahan. Pasien tidak mengonsumsi
obat tertentu untuk mengatasi kelemahannya tersebut. Lima jam setelah mengalami kelemahan,
pasien merasa lemasnya belum membaik. Pasien tidak merasa baal di tubuh yang lemas. Hal ini
baru dirasakan pasien untuk pertama kalinya.

Pasien merasa kepalanya nyeri seperti kepalanya berat di bagian tengkuk. Pasien merasa
rasa sakit kepala tersebut skala nyerinya 7/10. Hal ini baru dirasakan pasien pertama kali, biasanya
pasien hanya mengalami sakit kepala apabila pasien pegal-pegal saja. Pasien tidak merasa berputar,
sakit kepala tidak berpusat di mata, tidak keluar air mata dan sakit menyeluruh di kepala, berpusat
di tengkuk.

Setelah itu pasien mengalami muntah satu kali, muntah tidak proyektil, pasien merasa mual
setelah jatuh lemas. Muntah pasien sedikit, sekitar 5 sendok makan, berisi cairan tanpa ampas
makanan. Muntah tidak berdarah.

Pasien juga merasa bicara pelo setelah mengalami kelemasan. Namun pasien tidak merasa
kaku pada separuh wajah dan tidak merasa sulit menelan. Pasien dapat mengerti perkataan lawan
bicara dengan baik. Pasien juga tidak mengalami gangguan pendengaran. Pasien dapat menulis,
da[an menamai benda-benda dengan baik. Hal ini juga pertama kali dirasakan pasien.

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi saat memeriksaan diri ke Puskesmas sekitar 5
tahun yang lalu, namun pasien tidak pernah minum obatnya (Captopril) secara rutin. Pasien
menmyangkal riwayat Diabetes Mellitus.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami operasi pembersaran kelenjar prostat tiga tahun yang lalu.

3
Riwayat penyakit keluarga

Pasien menyangkal adanya penyakit jantung, hipertensi maupun DM pada orang tua
maupun kerabat dekat pasien.

Riwayat kebiasaan dan alergi

Pasien tidak merokok juga tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan. Pasien mengaku
jarang berolahraga, makan teratur tiga kali sehari namun mengaku jarang makan buah dan sayur,
kerap mengonsumsi makanan yang digoreng.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Diperiksa 1 Oktober 2018, pukul 10.30 WIB

Status Generalisata

 Kesadaran Umum : Sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
 Tanda-tanda vital :
o Tekanan darah : 140/100 mmHg
o Nadi : 64 kali per menit.
o Suhu : 36.50C
o Laju Pernafasan : 20 kali per menit.
 Indeks Massa Tubuh (IMT)
o Berat badan : 75 kg
o Tinggi badan : 165 cm
o IMT : 27,5 kg/m2
 Kepala
Simetris, normosefali, deformitas(-).
Rambut: berwarna putih, tidak ada bekas luka, tidak mudah dicabut

 Mata
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Mata cekung (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter 3mm / 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

4
  Hidung
Sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Mulut
Bibir basah, mukosa tidak anemis, lidah tidak kotor, tonsil T1 / T1, faring hiperemis (-)
 Telinga
Simetris, discharge (-/-)
 Leher
Inspeksi : Trakea di tengah, JVP ↑ (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (KGB) (-)
 Thorax (cor)

Inspeksi Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi suprasternal (-),

retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-). Ictus cordis tidak
terlihat.

Palpasi gerakan dinding dada teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra.

Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru

Batas jantung

 Batas atas ICS III linea parasternalis dextra

 Batas kanan
ICS IV linea parasternalis dextra
 Batas kiri
ICS IV linea midklavikula sinistra

Auskultasi

 Bunyi jantung bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

5
  Thorax (pulmo)
Inspeksi Gerak dada keadaan statis dan dinamis simetris

Palpasi Taktil fremitus simetris

Perkusi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi Vesikular di kedua lapang paru, ronki (-), wheezing (-)

 Abdomen

Inspeksi Datar

Palpasi supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba

Hepatomegali (-) splenomegali (-)

Perkusi timpani pada keempat kuadran

Auskultasi bising usus (+), Frekuensi 6x/ menit

 Ekstremitas
Superior : edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), capillary refill time <2 detik, sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), capillary refill time <2 detik,
sianosis (-).
 Kulit
Tidak tampak erythema pada kulit tubuh pasien.

6
Status Neurologis

 Kesadaran umum
o E:4 V:5 M: 6
o GCS: 15
 Tanda rangsang meningeal
o Kaku kuduk: (-)
o Kernig sign: (-)
o Lasegue sign: (-)
o Brudzinski I: (-)
o Brudzinski II: (-)
 Pemeriksaan Nervi Cranialis
o N. I (N. Olfaktorius)
 ND: Baik, dapat mencium kopi dan jeruk
 NS: Baik, dapat mencium kopi dan jeruk

o N. II (N. Optikus)
 OD
 Visus  Normal.
 Lapang pandang  Normal.
 Refleks cahaya langsung +/+
 Refleks cahaya tidak langsung +/+
 OS
 Visus  Normal.
 Lapang pandang  Normal.
 Refleks cahaya langsung +/+
 Refleks cahaya tidak langsung +/+
o N. III (N. Oculomotor), N. IV (N. Trochlear), N. VI (N. Abducens)
 OD/OS
Pupil isokor  : 3mm / 3mm
Refleks cahaya langsung: +/+

7
 Refleks cahaya tidak langsung: +/+
Gerakan bola mata: normal ke segala arah
Ptosis: -/-
Strabismus: -
Nistagmus: -
o N. V (N. Trigeminal)
 Sensorik
 V.I: Normal
 V.II: Normal
 V.III: Normal
 Refleks kornea: +/+
 Motorik
 Menggigit: Baik, tidak ditemukan parese pada otot pengunyah
 Membuka rahang: Baik, mulut luris tidak miring ke salah satu sisi
o N. VII (N. Facialis)
 Sensorik (pengecap 2/3 anterior lidah): Baik
 Motorik
 Mengangkat alis: normal, simetris
 Menggembungkan pipi: normal, simetris
 Mencucu: normal, simetris
 Meringis: normal, simetris
o N. VIII (N. Vestibulocochlear)
 Gesekan jari
 AS: baik
 AD: baik
 Detik jam
 AS :baik
 AD: baik
 Tes berbisik
 AS: baik
 AD: baik

8
  Garpu tala
 Rinne: Tidak dilakukan
 Weber: Tidak dilakukan
 Schwabach: Tidak dilakukan
 Dix-Hallpike: Tidak dilakukan
 Post-pointing
 Tangan kanan: baik
 Tangan kiri: baik
 Romberg: Tidak dapat dilakukan
 Tandem: Tidak dapat dilakukan
 Stepping test: Tidak dapat dilakukan
o N. IX (N. Glossopharyngeal)
 Sensorik (pengecap 1/3 bagian posterior lidah): Tidak dilakukan
 Motorik (refleks menelan): Baik
o N. X (N. Vagus)
 Refleks muntah: Tidak dilakukan
 Arcus faring: simetris
 Letak uvula : di tengah
o N. XI (N. Accesory)
 Mengangkat bahu normal
 Memalingkan kepala normal
 Kekuatan otot aksesorius normal
o N. XII (N. Hypoglossal)
 Deviasi lidah ke kanan saat menjulurkan lidah
 Atrofi/fasikulasi/tremor lidah tidak ada
 Artikulasi: Terganggu, sulit bicara huruf ‘R’.

9
 Pemeriksaan Motorik
o Gerakan abnormal/involunter : Tidak ada
o Kekuatan otot
Ekstremitas atas : 3333 / 5555
Ekstremitas bawah : 3333 / 5555
o Tonus
Ekstremitas atas : hipertonus/normotonus
Ekstremitas bawah : hipertonus/normotonus
o Klonus
Achilles : -/-
Patella : -/-
o Trofi
Ekstremitas atas: eutrofi/eutrofi
Ekstremitas bawah: eutrofi/eutrofi
o Refleks Fisiologis
 Ekstremitas atas
 Biceps +++/++
 Triceps+++/++
 Ekstremitas bawah
 Patella +++/++
 Achilles ++/++
o Refleks Patologis
 Ekstremitas atas
 Hoffmaan -/-
 Trommner -/-
 Ekstremitas bawah
 Babinski +/-
 Chaddock -/-
 Oppenheim -/-
 Gordon -/-
 Klonus
 Patella : -/-
 Achilles: -/-

10
 Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas Atas
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
 Pemeriksaan system syaraf Otonom
o BAB normal
o BAK normal
o Berkeringat normal
 Pemeriksaan Fungsi Luhur
o Memory baik
o Kognitif baik
o Visuospatial baik
 Pemeriksaan Koordinasi
o Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
o Tes telunjuk hidung :n

11
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium( 31 September 2018 )

Result Reference

Darah Rutin

 Hemoglobin  13.3 mg/dL  13 – 16 mg/dL

 Hematocrite  40 %  40-48%
 Leukosit  7.200 /uL  5,000-10,000
 Trombosit  204,000 /uL /uL
 150,000 –
400,000/uL
 Index Eritrosit
o MCV 74.0 82-92
o MCH 24.0 27-32
o MCHC 33.0 32-37

Random Blood Glucose 94 mg/dL <200 mg/dL

Fungsi Ginjal

 Ureum 22 mg/dL 20-40

 Kreatinine
1.01 mg/dL 0.5-1,5

Pemeriksaan Laboratorium (2 Oktober 2018)

Result Reference

Cholesterol total 159 mg/dL < 200 mg/dL

Uric Acid 5,1 mg/dL 3,4-7 mg/dL

GDS 90 mg/dL < 200 mg/dL

12
Pemeriksaan Foto Thorax (31 September 2018)

 Cor : CTR >50%, elongasi aorta

 Pulmo : Normal
 Trachea: di tengah
 Sinus : ka/ki tajam
 Tulang-tulang dan soft tissue normal
Kesan: Cardiomegaly dengan elongasi aorta

Pemeriksaan CT Scan

Foto Hasil

 Perdarahan temporoparietal kiri

3,81 x 1,99 x 3,11
 ICH Temporoparietal kiri dengan
sinusitis ethmoid kanan

13
Pemeriksaan EKG

Hasil: Heart rate 89x/min, Normal

Skoring SIRIRAJ

No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran 0 : compos X 2,5 +
mentis
1 : mengantuk
2: semi
koma/koma
2 Muntah 0 : tidak X2 +
1: ya
3 Nyeri Kepala 0 : tidak X2 +
1 : ya
4 Tekanan Darah Diastolik X 10% +
5 Ateroma 0 : tidak X (-3) -
a. DM 1 : ya
b. Angina
pektoris;
Klaudikasi
o
Intermiten
6 Konstanta -12 -12

14
Rumus : (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala dalam 2 jam) +
(0,1 x diastolik) – (3 x pertanda ateroma) - 12
Pada pasien: (2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0,1x100)-(3x0)-12 = 2
Interpretasi:
—Skor >1 : Perdarahan serebri
—Skor <1 : Infark serebri
—Skor -1 s/d 1 : Meragukan
5. RESUME:
Pasien laki-laki usia 65 tahun datang ke IGD RS RAPLASIA dengan keluhan
utama separuh badan lemas 8 jam SMRS tanggal 31 Oktober 2018 secara
mendadak pada pukul 15.00 WIB. Keluhan disertai nyeri kepala seperti kepala
diberatkan dan bicara pelo 8 jam SMRS. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol selama 5 tahun tanpa pengobatan rutin.
Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan:
 Pasien compos mentis, GCS 15 dengan tekanan darah 140/100 mmHg,
nadi 64x/min, RR 20x/min, suhu 36,50C

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan

 Paresis nervus XII dextra sentral

 Hemiparesis di ekstremitas atas dan bawah bagian kanan, hipertonus,
hiperrefleks
 Refleks Babinski (+/) di kaki kanan.
Pada pemeriksaan CT scan ditemukan ICH temporoparietal kiri serta
pemeriksaan foto thorax menandakan kardiomegali dengan elongasi aorta.
6. DIAGNOSIS
 Diagnosis klinis: hemiparesis dextra, disertai paresis Nervus XII dextra
 Diagnosis topis: hemisfer serebri sinistra
 Diagnosis etiologis: CVD hemoragik
Alasan diagnosis ditunjang dengan riwayat hipertensi pasien yang tidak
terkontrol, pemeriksaan fisik menandakan lesi UMN bagian kiri, serta
pemeriksaan CT scan yang menunjukan ICH temporoparietal kiri.
Diagnosis juga dibuat berdasarkan SIRIRAJ score yang >1 menunjukan
adanya perdarahan hemoragik di otak.

15
  Diagnosis banding:
CVD Iskemik : disingkirkan karena riwayat hiperkolesterolemia (-),
tidak ada atrial fibrilasi pada pemeriksaan EKG
Subarachnoid Hemorrage: disingkirkan atas dasar sifat nyeri kepala
yang tidak terlalu hebat, belum dilakukan pemeriksaan CSF untuk
melihat xantochrom pada CSF
7. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Angiografi : melihat vaskularisasi otak untuk mendeteksi adanya
malformasi seperti AVM
8. PENATALAKSANAAN
Umum
 Menjaga 5B:
o Breathing -> stabilisasi jalan nafas.
o Blood -> menurunkan tekanan darah apabila sistolik > 220 mmHg,
diastolik > 120mmHg.
o Brain -> menjaga agar TIK stabil
o Bladder -> mengosongkan kandung kemih, pasang kateter
intermiten
o Bowel -> perhatikan kebutuhan cairan agar tidak terjadi obstipasi
 Menjaga faktor resiko
Khusus
 Medikamentosa
Terapi konservatif:
Citicoline 2x500mg
Ketorolac inj 3x30mg
Ranitidine 3x1
Kalnex 3x250mg
Neuralgin drip 2x1000mg
Injeksi Vit K 2X1
Injeksi Vit C 2x1
Cefotaxime 2x1 gr
 Fisioterapi: pasif selama fase akut, lalu dilanjutkan secara aktif untuk
melatih fungsi motorik ekstremitas tubuh pasien.

16
 Edukasi dan Rekomendasi
 Selama dirawat di rumah sakit pasien dilarang melakukan aktivitas
yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdominal seperti batuk
kencang atau mengedan.
 Pasien dianjurkan untuk mengobati penyakit hipertensi dengan
mengonsumsi obat, mengatur pola makan agar rendah natrium, serta
rutin melakukan pemeriksaan kesehatan.
9. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactional : dubia ad bonam
10. FOLLOW UP
1 Oktober 2018
S : Bicara pelo

O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6

TD: 130/100 mmhg
Nadi: 60 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu: 36.5 oC
Rangsang meningeal : negatif.
Nervus cranialis : parese N. XII dextra
Refleks fisiologis : +++/++ (KPR)
Refleks patologis : Babinski group +/-
Kekuatan motorik : 3333 5555
3333 5555
Sensoris : dalam batas normal
Tonus : Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus : - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra
P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg
Ketorolac inj 3x30mg
Ranitidine 3x1

17
 Kalnex 3x250mg
Neuralgin drip 2x1000mg
Injeksi Vit K 2X1
Injeksi Vit C 2x1
Cefotaxime 2x1 gr
2 Oktober 2018
S : Kaki kanan lemas
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6

TD: 140/110 mm/Hg

Nadi: 60 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu: 36.5 oC
Rangsang meningeal : negatif.
Nervus cranialis : parese N. XII dextra
Refleks fisiologis : ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis : Babinski group +/-
Kekuatan motorik : 4444 5555
3333 5555
Sensoris : dalam batas normal
Tonus : Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus : - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra
P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg
Ketorolac inj 3x30mg
Ranitidine 3x1
Kalnex 3x250mg
Neuralgin drip 2x1000mg
Injeksi Vit K 2X1
Injeksi Vit C 2x1
Cefotaxime 2x1 gr
3 Oktober 2018
S : Perut kembung

18
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6

TD: 120/90 mmhg

Nadi: 60 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu: 36.5 oC
Pemeriksaan fisik Abdomen
I : Datar, tidak tampak ascites, bekas luka operasi
P : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, hepar dan lien tidak teraba
P: Timpani di 4 lapang abdomen
P: Bising usus 4x/min
A : Gastritis
P : Ranitidine 3x1
4 Oktober 2018
S : Kaki kanan lemas
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6

TD: 140/90 mmhg

Nadi: 60 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu: 36.5 oC
Rangsang meningeal : negatif.
Nervus cranialis : parese N. XII dextra
Refleks fisiologis : ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis : Babinski group +/-
Kekuatan motorik : 5555 5555
3333 5555
Sensoris : dalam batas normal
Tonus : Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus : - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra
P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg
Ketorolac inj 3x30mg
Ranitidine 3x1

19
 Kalnex 3x250mg
Neuralgin drip 2x1000mg
Injeksi Vit K 2X1
5 Oktober 2018
S : Kaki kanan lemas
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6

TD: 150/110 mmhg

Nadi: 60 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu: 36.5 oC
Rangsang meningeal : negatif.
Nervus cranialis : parese N. XII dextra
Refleks fisiologis : ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis : Babinski group -/-
Kekuatan motorik : 5555 5555
4444 5555
Sensoris : dalam batas normal
Tonus : Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus : - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra
P : Terapi Konservatif
Citicoline 2x500mg
Ketorolac inj 3x30mg
Ranitidine 3x1
Kalnex 3x250mg
Neuralgin drip 2x1000mg
Injeksi Vit K 2X1
6 Oktober 2018
S : Kaki kanan dapat bergerak
O : ku/ ks : tampak sakit sedang, kompos mentis E4V5M6

TD: 130/80 mmhg

Nadi: 60 x/menit
Respirasi 20 x/menit

20
 Suhu: 36.5 oC
Rangsang meningeal : negatif.
Nervus cranialis : parese N. XII dextra
Refleks fisiologis : ++/++ (Bicep, Tricep, APR, KPR)
Refleks patologis : Babinski group -/-
Kekuatan motorik : 5555 5555
4444 5555
Sensoris : dalam batas normal
Tonus : Hipertonus (spastisitas) / Normotonus
Klonus : - /-
A : CVD hemoragik serebri sinistra
P : Foto CT Scan kepala ulang

21