BAB III

STATUS ORANG SAKIT

Identitas Pribadi
Nama : Tomy Purnayudha
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Belum Kawin
Agama / Suku : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn VIII Gg. Belibis
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Batuk
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan
dengan keluhan batuk ± 3 minggu, batuk disertai dahak,
dahak berwarna kehijauan, batuk disertai sesak sesekali.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang tidak
terlalu tinggi, demam tidak disertai menggigil. Pasien juga
mengeluhkan adanya keringat di malam hari. Pasien juga
merasakan nafsu makannya berkurang dikarenakan
banyaknya sariawan dan bercak di lidahnya. Pasien
mengatakan berat badannya menurun dalam beberapa bulan
terakhir.
Pasien bekerja di perusahaan musik dan mengaku
memiliki kehidupan seksual yang cukup aktif dengan sesama
jenis.
BAK : 4-5 x /hari, kuning jernih
BAB : 1x/hari, konsistensi cair (air > ampas),
warna kuning kecoklatan
RPT : Tidak ada

47
RPO : OAT
RPK : Tidak ada
R.ALERGI : Tidak ada
R.KEBIASAAN : Tidak ada

Anamnesa Umum
- Badan kurang enak : ya - Tidur :terganggu
- Merasa Lemas : ya - Berat badan : menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya
- Menggigil : tidak - Demam : ya
- Nafsu makan : menurun - Pening : tidak
Anamnesa organ
1. Cor
- Dyspneu d’effort : tidak - Cyanosis : tidak
- Dyspnea d’repos : tidak - Angina pectoris : tidak
- Edema : tidak - Palpitasi cordis : tidak
- Nokturia : tidak - Asma Cardiale : tidak
2. Sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten : tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas- kebas : tidak
3. Traktus respiratorius
- Batuk : ya - Stidor : tidak
- Berdahak : ya - sesak nafas : ya
- Haemoptoe : tidak - cuping hidung : tidak
- Sakit dada saat bernafas : tidak - Suara parau : tidak
4. Traktus digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : tidak - Sendawa : ya
- Rasa panas epigastrium : tidak - Anoreksia : tidak
- Muntah : ya - Mual-mual : ya

48
- Hematemesis : tidak - Dysphagia : tidak
- Ructus : tidak - Feotor ex ore : tidak
- Pyrosis : tidak
b. Usus
- Sakit di abdomen : tidak - Melena : tidak
- Borborygmi : tidak - Tenesmi : tidak
- Defekasi : ya, 1x/hari, - Flatulensi : ya
konsistensi cair - Haemorrhoid : tidak
(air>ampas), warna
Kuning kecoklatan
- Obstipasi : tidak
- Diare : tidak
c. Hati dan Saluran empedu
- Sakit perut kanan : tidak - Gatal dikulit : tidak
- Kolik : tidak - Asites : tidak
- Icterus : tidak - Edema : tidak
- Berak dempul : tidak
5. Ginjal dan saluran kencing
- Muka sembab : tidak - Sakit pinggang : tidak
- Kolik : tidak - Oligouria : tidak
- Miksi : ya, 4-5x/ hari
kuning jernih - Anuria : tidak
- Poliuria : tidak - Polakisuria : tidak

6. Sendi
- Sakit : tidak - Sakit digerakan : tidak
- Sendi kaku : tidak - Bangkak : tidak
- Merah : tidak - Stand abnormal : tidak
7. Tulang
- Sakit : tidak - Fraktur spontan : tidak

49
- Bengkak : tidak - Deformasi : tidak
8. Otot
- Sakit : tidak - kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : tidak - Atrofi : tidak
9. Darah
- Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : tidak
- Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak : tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah dikulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak
10. Endokrin
- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak
- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : tidak
11. Fungsi genital
- Menarche :- - Ereksi :-
- Siklus Haid :- - Libido sexual :-
- Menopause :- - Coitus :-
- G/P/A :-
12. Susunan syaraf
- Hipoastesia : tidak - Sakit kepala : tidak
- Parastesia : tidak - Gerakan tics : tidak
- Spasme : tidak –Paralisis : tidak

13. Panca indra

- Penglihatan : Normal
- Pengecapan : Normal
- Pendengaran : Normal
- Perasa : Normal
- Penciuman : Normal

50
14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak
- Takut : tidak - Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak
15. Keadaan sosial
- Pekerjaan : wiraswasta
- Hygiene : Baik
Anamnesa Penyakit terdahulu
Tidak ada
Riwayat pemakaian Obat
Tidak ada
Anamnesa penyakit Veneris
- Bengkak kelenjar regional : tidak Pyuria : tidak
- Luka-luka di kemaluan : tidak Bisul- bisul : tidak
Anamnesa Intoksikasi
Tidak ada
Anamnesa Makanan
- Nasi : frek 3 x/ Hari - Sayur sayuran : ya
- Ikan : ya - Daging : ya
Anamnesa Family
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak: 0, Hidup: 0, Mati: 0
Status Present
Keadaan Umum
- Sensorium : Compos mentis
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Temperatur : 36,5⁰ C
- Pernafasan : 22 x/ menit, reguler, abdominothoracal
- Nadi : 96 x/ menit, equal,sedang

51
Keadaan Penyakit
- Anemi : tidak - Eritema : tidak
- Ikterus : tidak - Turgor : Baik
- Sianosis : tidak - Gerakan Aktif : ya
- Dispnoe : tidak - Sikap tidur paksa : tidak
- Edema : tidak

Keadaan Gizi
BB : 58 Kg
TB : 166 cm
58
RBW : x 100% = 83% (Normoweight )
166−100

58
IMT : ( 166 2
)2 = 21,09 kg/m ( Normoweight )
100

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : Hitam, merata, tebal, tidak mudah dicabut
- Sakit kalau dipegang : tidak
- Perubahan lokal : tidak
a. Muka
- Sembab : tidak Parese : tidak
- Pucat : tidak gangguan lokal : tidak
- Kuning : tidak
b. Mata
- Stand Mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : kesegala arah - Anemia : tidak
- Reaksi pupil : RCL +/+, isokor - Eksoftalmos : tidak

52
- Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak
c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak
d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
- Bentuk : normal
e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : tidak
- Pucat : tidak - Radang : tidak
f. Gigi
- Karies : tidak
- Jumlah : tidak di hitung
- Pertumbuhan : normal
- Pyorroe alveolaris : tidak
g. Lidah
- Kering : tidak - Beslag : tidak
- Pucat : tidak - Tremor : tidak
h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran : tidak
- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
- Beslag : tidak
2. Leher
Inspeksi :
- Struma : tidak - Torticolis : tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
- Pulsasi Vena : tidak

Palpasi
- Posisi trachea : Medial

53
- TVJ : R-2 cm H2O
- Sakit/ nyeri tekan : tidak
- Kosta servikalis : tidak

3. Torax depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
- Simetris/asimetris : simetris - Pembengkakan : tidak
- Bendungan Vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : normal

Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
- Fremitus suara : kanan=kiri a. Lokasi :-
- Fremissement : tidak b. Kuat angkat :-

Perkusi
- Suara perkusi paru : redup di ke 2 apex paru - Gerakan bebas : 2 cm
- Batas Jantung : - Batas paru hati :
- A. Atas : ICS III sinistra a. Relatif : ICS V dextra
- B. Kanan : linea parasternalis dextra b. Absolut : ICS VI dextra
- C. Kiri : 2 cm ke arah linea midclavicularis sinistra

Auskultasi
- Paru –paru
o Suara pernafasan : Vesikuler dikedua lapang paru
o Suara Tambahan : ya, ronkhi basah apex pada ke 2 paru
- Cor :
o Heart Rate : 103 x/i
o Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)

54
 o Suara tambahan : Tidak ada
4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : tidak
- Simetris/tidak : simetris Ketinggalan bernafas : tidak
- Benjolan : tidak Venektasi : tidak
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Penonjolan : tidak
- Fremitus suara : kanan=kiri
Perkusi
- Suara perkusi paru : redup pada ke 2 apex paru
- Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru :
- A. Kanan : Proc. Spinosus Vertebra IX
- B. Kiri : Proc. Spinosus Vertebra X
Aukultasi
- Pernafasan : Vesikuler dikedua lapang paru
- Suara tambahan : Ronki basah apex pada ke 2 paru

55
Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : tidak
- Venektasi : tidak
- Gembung : tidak
- Sirkulasi Collateral : tidak
- Pulsasi : tidak
Palpasi
- Defens muskular : tidak
- Nyeri tekan : tidak
- Lien : tidak teraba
- Ren : tidak teraba
- Hepar : tidak teraba
Perkusi
- Pekak hati : ya
- Pekak beralih : tidak

Auskultasi
- Peristaltik usus : normal (8 x/ menit)
6. Genitalia
-Luka : tidak dilakukan pemeriksaan
-Sikatrik : tidak dilakukan pemeriksaan
-Nanah : tidak dilakukan pemeriksaan
7. Extremitas
a. Atas Kanan Kiri
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Stand abnormal : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak

56
- Tes Rumpelit : Negatif Negatif
- Refleks :
o Bisep : ++ ++
o Trisep : ++ ++
- Radio periost : + +

b. Bawah
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Edema : tidak tidak
- Pucat : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Varises : tidak tidak
- Refleks
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
o Strumple : + +

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 23-4-2019
Nama : Tomy Purnayudha
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi  
Darah Rutin  
Haemoglobin 12,2 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 4,4 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 2.930 /ul 4.000-11.000
hematokrit 36,7 % 35-47
Hitung trombosit 223.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit  

57
MCV 84,0 Fl 80-100
MCH 27,9 Pg 26-34
MCHC 33,3 % 32-36
Hitung Jenis Leukosit  
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 1 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 49 % 53-75
Limfosit 37 % 20-45
Monosit ↑ 12 % 4-8
Laju Endap Darah ↑ 67 mm/jam 0-10
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 150 mg/dL <140
Fungsi Ginjal
Ureum 14 mg/dl 20-40
Kreatinin 0,95 mg/dl 0.6-1.1
IMUNOSEROLOGI
HIV Reaktif Non Reaktif
CD4 39 sel/µl 410-1590

58
FOTO THORAX

RESUME
Anamnesis
Keluhan utama : Batuk
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan :
 Batuk berdahak (+) ± 3 minggu
 Keringat malam (+)
 Nafsu makan menurun (+)
 Demam (+)
 Malaise (+)
 Penurunan berat bedan (+)

59
BAK : 4-5 x/hari, berwarna kuning jernih
BAB : 1x/hari, konsistensi cair, warna kuning kecoklatan
RPT : Tidak ada
RPO : Tidak ada
RPK : Tidak ada
R.ALERGI : Tidak ada
R.KEBIASAAN : Tidak ada

Status Present
Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi
Sens : Compos Mentis Anemia : tidak TB : 166 cm
TD : 120/80 mmHg Ikterus : tidak BB : 58 kg
Nadi : 96 x/ menit Sianosis : tidak 58
RBW: x 100% = 83%
166−100
Nafas : 22 x/ menit Dyspnea : tidak
Kesan: Normoweight
Suhu : 36,50 C Edema : tidak
58
Eritema : tidak
IMT : ( 166 )2 = 21,09 kg/m2
Turgor : baik 100
Gerakan aktif : ya Kesan: Normoweight
Sikap tidur paksa : tidak

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Lidah : Candidiasis Oral
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Perkusi : redup di apex kedua lapangan paru,
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi basah di apex kedua
lapangan paru
Abdomen : Dalam Batas Normal
Extremitas : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan laboratorium

60
HB↓, Eritrosit ↓, Leukosit ↓, N-Stab↓ , N. Seg↓, Monosit ↑, Laju Endap Darah ↑,
Ureum↓, CD4↓

Diagnosa Banding
1) Tb Paru + HIV Grade III
2) Bronkitis + HIV Grade III
3) Pneumonia + HIV Grade III
4) Bronkopneumonia + HIV Grade III

Diagnosis Sementara
Tb Paru + HIV Grade III

Terapi
1. Aktivitas  Tirah baring
2. Diet  MB
3. Medikamentosa
- IVFD RL 20gtt/menit
- Inj. Ranitidin 1 ampl 50mg/12 jam
- Inj. Novalgin
- Etambutol tab 500 mg 2x1
- Isoniazid tab 300 mg 1x1
- Pyrazinamid tab 2x1
- Cotrimoxazole tab 2x2
- Rifampisin tab 450 mg 1x1
- Antasida syr 3xC1
- Ambroxol syr 3xC1
- Nystatin
Pemeriksaan Anjuran/ Usul
- Darah Rutin

61
- Foto Thorax
- Pemeriksaan Sputum
- Kultur Sputum

DISKUSI KASUS TUBERKULOSIS

Teori
Anamnesa
1. Batuk Berdahak
2. Demam
3. Malaise
4. Keringat malam
5. Penurunan berat badan
Pemeriksaan Fisik
1. Ronki paru
2.
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaa Laboratorium:
1. Leukositosis
2. LED meningkat
3. Sputum BTA Positif
Kasus
Anamnesa
1. Batuk Berdahak (+)
2. Demam (+)
3. Malaise (+)
4. Keringat malam (+)
5. Penurunan berat badan (+)
Pemeriksaan Fisik
1. Peningkatan TVJ (+)
2. Ronki paru (+)
3. Kardiomegali (+)
4. Edema paru akut (+)
5. Gallop S3 (-)
6. Edema ekstremitas (+)
7. Hepatomegali (-)
8. Efusi pleura(-)
9. Takikardia (>120/menit) (-)
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaa Laboratorium:
1. Leukositosis (-)
2. LED meningkat (+)
3. Sputum BTA Positif (+)

 Pemeriksaan foto toraks :  Pemeriksaan foto toraks :

1. Infiltrat 1. Infiltrat (+)

62
 2. Kavitas 2. Kavitas (-)
3. Kalsifikasi 3. Kalsifikasi (-)
4. Fibrosis 4. Fibrosis (-)
5. Efusi pleura 5. Efusi pleura (-)

Diagnosa banding Diagnosa banding

1. TB Paru 1. TB Paru
2. Bronkitis 2. Bronkitis
3. Pneumonia 3. Pneumonia
4. Bronkopneumonia 4. Bronkopneumonia

Tatalaksana Tatalaksana
I.Non medikamentosa : I.Non medikamentosa
1.Tirah baring 1.Tirah baring
2.Nutrisi 2.Nutrisi
3.Cairan 3.Cairan

II.Medikamentosa :
1.Cairan : IVFD RL 20gtt/i
2. Rifampicin 400 mg tab 1x1
3. Isoniazid 300 mg tab 1x1
4. Pyrazinamide 500 mg tab 2x1
5. Etambutol 500 mg tab 2x1
II.Medikamentosa
1.Cairan : IVFD RL 20gtt/i
2. Rifampicin 400 mg tab 1x1
3. Isoniazid 300 mg tab 1x1
4. Pyrazinamide 500 mg tab 2x1
5. Etambutol 500 mg tab 2x1

2. Simtomatik 2. Simtomatik
- Inj. Ranitidin 1 ampl 50mg/12 jam - Inj. Ranitidin 1 ampl 50mg/12 jam
- Inj. Novalgin 1 ampl (k/p) - Inj. Novalgin 1 ampl (k/p)
- Antasida syr 3xC1 - Antasida syr 3xC1
- Ambroxol syr 3xC1 - Ambroxol syr 3xC1

Komplikasi Komplikasi

63
 - Effuse pleura - Kematian tiba-tiba (sudden death) (-)
- Pleuritis
-

Pencegahan Pencegahan
1. Obati penyakit yang menyertai keluhan 1. Obati penyakit yang menyertai keluhan
2. Tutupi mulut saat bersin dan batuk (+)
3. tidak membuang dahak atau ludah 2. Tutupi mulut saat bersin dan batuk (+)
sembarangan 3. tidak membuang dahak atau ludah
sembarangan (+)

Prognosis Prognosis
tergantung ketepatan penatalaksanaan dan tergantung ketepatan penatalaksanaan dan
kepatuhan pasien meminum obat. kepatuhan pasien meminum obat.
Edukasi Edukasi
1. Minum obat hingga tuntas 1. Minum obat hingga tuntas (+)
2. Perhatikan perubahan gejala Anda dan 2. Perhatikan perubahan gejala Anda
ikuti rencana tindakan dan ikuti rencana tindakan (+)
3. Berjemur dibawah matahari pagi 3. Berjemur dibawah matahari pagi
4. Sampaikan keluhan jika terasa (+)
memberat 4. Sampaikan keluhan jika terasa
5. Tutupi mulut ketika batuk dan bersin memberat (+)
6. Sediakan ventilasi yang baik pada 5. Tutupi mulut ketika batuk dan
tempat tinggal bersin (+)
6. Sediakan ventilasi yang baik pada
tempat tinggal (+)

DISKUSI KASUS HIV

TEORI KASUS
ANAMNESIS ANAMNESIS
HIV : HIV :

64
 1. BB menurun <10% 1. BB menurun < 10% (+)
2. Nausea 2. Nausea ( + )
3. Vomiting 3. Vomiting (+)
4. Diare kronis >1 bulan 4. Diare kronis > 1 bulan (-)
5. Candidiasis orofaringeal 5. Kandidiasis oral (+)
6. Sakit menelan 6. Sakit saat menelan (+)
7. Nafsu makan menurun 7. Nafsu makan menurun ( + )

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Keadaan umum
Sensoriun : Compos Mentis Sensoriun : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Hate rate : 60-110x/menit Hate rate : 96x/menit
Respirasi : 16-24x/menit Respirasi : 22x/menit
Temperature : 36,5-37,5 ºC Temperature : 36,5 ºC

 Keadaan penyakit  Keadaan penyakit

Anemia : Tidak Anemia: Tidak
Ikterus : Tidak Ikterus : Tidak
Sianosis : Tidak Sianosis : Tidak
Dyspnea : Ya Dyspnea : Tidak
Edema : Tidak Edema : Tidak
Eritema : Tidak Eritema : Tidak
Turgor : Baik Turgor : Baik
Gerakan aktif: Baik Gerakan aktif: Baik
Sikap tidur paksa : Tidak Sikap tidur paksa : Tidak
 Keadaan gizi  Keadaan gizi
TB : cm TB : 166 cm
BB : kg BB : 58 kg

65
RBW= BB x 100% 58
RBW: x 100% = 83%
166−100
TB - 100
Kesan: Normoweight
=90-110%
58
Kesan : Normoweight
IMT : ( 166
)2 = 21,09 kg/m2
2
IMT = BB/ (TB/100) = 18,5-24,9 kg/ 100
m2 Kesan: Normoweight
Kesan : Normoweight

Kepala : Bibir : pucat dan kering,

Lidah : Oral hairy leukoplakia, Mulut : Kepala : Bibir : pucat dan kering
kandidiasis oral. (+) , Lidah : ora; hairy leukoplakia (-)
Leher : Pembesaran KGB Mulut : kandidiasis oral (+),
Thorax : Perkusi : redup di apex Leher : Pembesaran KGB (-)
kedua lapangan paru, Thorax : Perkusi : redup di apex
Auskultasi : terdapat kedua lapangan paru,
suara tambahan ronchi Auskultasi : terdapat
basah di apex kedua suara tambahan ronchi
lapangan paru basah di apex kedua
lapangan paru
Abdomen : Dalam Batas Normal
Extremitas : dalam Batas Normal Abdomen : Dalam Batas Normal
Extremitas : Dalam Batas Normal
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS BANDING
a. HIV Grade III a. HIV Grade III
b. HIV Grade II b. HIV Grade II
c. HIV Grade I c. HIV Grade I

DIAGNOSIS DIAGNOSIS
HIV Grade III HIV Grade III
TERAPI TERAPI

66
  Aktivitas :Tirah baring  Aktivitas : Tirah baring
 Diet :M II  Diet : M II

Terapi Medikamentosa Terapi Medikamentosa

 IVFD NaCL 0,9 % Anti  IVFD RL 20 gtt / i
retropial  Antasida syr 3xCth
 Abacavir (ABC) 300 ml  Ambroxol syr 3xCth
 Lamivudin (3TC) 150m/12 jam  Nystatin
 Stavudin (d4T) 30 mg/ 12 jam
 Zidovudine (ZDV atau AZT 300
mg/12 jam)

67