Case Report

Dyspneu e.c. TB Paru

Pembimbing:
dr. Aspri Sulanto, Sp.A

Penyaji:
Indira Belinda Mentarini
 IDENTITAS
• Nama : An. A
• Umur : 3 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• TTL : Bandar Lampung, 02 September 2019
• Agama : Islam
• Alamat : Kemiling, Bandar Lampung

• Nama Ayah : Tn. S

• Umur : 35 Tahun
• Pekerjaan : Pegawai
• Pendidikan Terakhir : D3

• Nama Ibu : Ny. L

• Umur : 30 Tahun
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Masuk RS Tanggal : 27 April 2019 pukul 08:24 WIB
• Diagnosis Masuk: Obs. dypsneu e.c. TB paru on OAT
• Ruang Perawatan : Gedung C
ANAMNESA

Diperoleh secara alloanamnesis dari ibu Os pada

tanggal 29/04/2019 di Ruang Anak.

• Keluhan Utama
Sesak nafas

• Keluhan Tambahan
Batuk berdahak, pilek, nafsu makan menurun
•  Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Pertamina Bintang Amin diantar oleh ibunya
dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat
sejak satu hari sebelum masuk ke rumah sakit. Sesak dirasakan terus
menerus, terutama memberat dirasakan saat os batuk terutama pada
malam hari. Ibu os mengatakan belum memberikan obat untuk
mengurangi sesak atau memeriksakan os ke fasilitas primer. Sebelumnya
Os juga mengeluh batuk berdahak, pilek, lemas ±3 hari SMRS. Ibu os
mengatakan bahwa sebelumnya os pernah mengalami sakit serupa.
Riwayat asma dan riwayat alergi pada os disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu os mengatakan bahwa os didiagnosa mengalami TB paru pada bulan Juni
tahun 2018. Saat itu ibu os mengatakan os sering mengalami demam tanpa
diketahui sebab yang jelas, ibu os mengatakan berat badan os sulit sekali naik. Os
juga mengeluhkan batuk berdahak selama ±3 minggu, memberat saat malam hari
disertai dengan keringat dingin. Ibu os mengatakan os sampai harus mengganti
bajunya sebanyak 2 kali saat berkeringat di malam hari. Ibu os mengatakan kakak os
juga mengalami batuk lama lebih dari 2 minggu. 6 bulan awal os mengkonsumi obat
kombinasi RHZ dan saat ini os mengkonsumsi obat isoniazid dan obat sirup lasal, ibu
os mengatakn os rutin meminum obatnya setiap hari dan tidak pernah putus.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu os mengatakan kakak os menderita batuk lama.

• Riwayat Alergi
Riwayat asma dan riwayat alergi pada os disangkal.
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
PERSALINAN
• Riwayat Kehamilan
Ibu G2P1A0, lahir cukup bulan, ibu rajin memeriksakan
kehamilan ke posyandu. Saat hamil ibu mengalami mual
dan muntah tetapi tidak berlebihan, berat badan saat hamil
pun dinyatakan tidak berlebihan, tekanan darah normal, ibu
hamil cukup bulan (39 minggu), tidak ada riwayat trauma
maupun infeksi, tidak pernah mengalami keguguran dan
perkembangan bayi dinyatakan normal.
• Riwayat Persalinan
Presentasi : Kepala
Cara Persalinan : Spontan
Ketuban : Jernih
Keadaan bayi saat lahir
Jenis kelamin : Laki-laki
Kelahiran : Anak kedua
Kondisi saat lahir: Hidup, Langsung menangis
Nilai Apgar : Tidak diketahui
Berat badan : Tidak dapat dicatat (ibu os lupa)
Panjang badan: Tidak dapat dicatat (ibu os lupa)
• RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN
ASI  diberikan pada usia 0-2 tahun
Susu formula  usia 5 bulan sampai saat ini
• RIWAYAT IMUNISASI
Ibu os mengatakan os mendapatkan imunisasi lengkap
• RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI DAN LINGKUNGAN
Pasien merupakan anak kedua. Ayah penderita berumur 35
tahun, bekerja sebagai pegawai. Ibu penderita berumur 30 tahun
dan sebagai ibu rumah tangga . Secara ekonomi, keluarga
penderita tergolong mampu.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Vital sign
Nadi : 100 x/menit, regular
Respirasi : 38 x/menit
Suhu : 36,8 o C
• Antropometri
BB : 10 kg
PB : 96 cm
LK : 48 cm
• Kulit : kulit kecoklatan, pucat (-)
• Kepala
Wajah : Normal (+)
Bentuk : Normochepaly
Ubun-ubun : UUB datar
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex
cahaya +/+, pupil isokor
Hidung : Normosepta, darah (-), secret (-/-) Pernapasan
cuping hidung (-/-), septum deviasi (-)
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-),
serumen (-/-) Massa (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Mulut : Tidak ada kelainan. Letak uvula medial, Lidah
simetris, Mukosa bibir lembab.
• Leher
Kelenjar limfe : Tidak tampak membesar
Kelenjar Tiroid : Tidak tampak membesar
 
• Thorax
Inspeksi : Sianosis (-), gerakan simetris, massa (-)
Palpasi : Vokal fremitus pada semua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Aukultasi: wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
 
• Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, DBN, massa (-)
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 midclavicula sinista, massa (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : DBN
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : DBN, massa (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Massa(-), Nyeri tekan abdomen (-)
 
• Genitalia
Dalam Batas Normal 
• Ekstremitas
• Akral hangat (+), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-), CRT (<2 detik).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium
Tanggal 05 Maret 2019 pukul 21.17
No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Hemoglobin 11,4 Lk 14-18 Wn 12-16 gr/dl
2 Leukosit 20.800 4.500-10.700 Ul
3 Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0-1 %
4 Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0-3 %
5 Hit. Jenis Leukosit Batang 2 2-6 %
6 Hit. Jenis Leukosit Segmen 74 50-70 %
7 Hit. Jenis Leukosit Limfosit 15 20-40 %
8 Hit. Jenis Leukosit Monosit 9 2-8 %
9 Eritrosit 4,5 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10^6/ ul
10 Hematokrit Trombisit 35 Lk 50-54 Wn 38-47 %
11 Trombisit 291.000 159.000-4.00.000 Ul
12 MCV 79 80-96 Fl
13 MCH 26 27-31 Pg
14 MCHC 32 32-36 g/dl
• Pemeriksaan radiologi

Thorax:
• Jantung
• Bentuk normal
• CTR < 0,5
• Pulmo
• Corakan bronkovaskuler bertambah
• Tampak infiltrate dan pemadatan
perihiler (+)
• Sinus costofrenicus kanan kiri lancip
• Diafragma kanan dan kiri licin

Kesan: - Besar cor normal

- Menyokong gambaran TB
RESUME
Pasien datang ke IGD RS Pertamina Bintang Amin diantar oleh ibunya dengan
keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat sejak satu hari
sebelum masuk ke rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus, terutama memberat
dirasakan saat os batuk terutama pada malam hari. Ibu os mengatakan belum
memberikan obat untuk mengurangi sesak atau memeriksakan os ke fasilitas primer.
Sebelumnya Os juga mengeluh batuk berdahak, pilek, lemas ±3 hari SMRS. Ibu os
mengatakan bahwa sebelumnya os pernah mengalami sakit serupa. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan suara nafas tambahan Ronkhi (+), dari pemeriksaan
penunjang didapatkan leukosit sebesar 20.800
Ibu os mengatakan bahwa os didiagnosa mengalami TB paru pada bulan Juni
tahun 2018. Saat itu ibu os mengatakan os sering mengalami demam tanpa
diketahui sebab yang jelas, ibu os mengatakan berat badan os sulit sekali naik. Os
juga mengeluhkan batuk berdahak selama ±3 minggu, memberat saat malam hari
disertai dengan keringat dingin. Ibu os mengatakan os sampai harus mengganti
bajunya sebanyak 2 kali saat berkeringat di malam hari. Ibu os mengatakan kakak os
juga mengalami batuk lama lebih dari 2 minggu. 6 bulan awal os mengkonsumi obat
kombinasi RHZ dan saat ini os mengkonsumsi obat isoniazid dan obat sirup lasal, ibu
os mengatakn os rutin meminum obatnya setiap hari dan tidak pernah putus.
• DIAGNOSA KERJA
Dyspneu e.c TB paru
 
• DIAGNOSA BANDING
- Asthma
- Pneumonia
 
• PENATALAKSANAAN
IGD:
- IVFD RL 8 gtt
- Ambroxol syr. 3x1 cth
- Ceftriaxone 500 mg/24 jam
- Deaxmethasone 3x1/2 amp

DPJP:
- IVFD RL 10 tpm (mikro)
- Paracetamol 3x cth 1 (k/p)
- Nebu Ventolin 1 amp/8jam
- Ambroxol 2x1/3 cth
- Cefadroxil 2xcth 1
 ANALISA KASUS
• Kasus: Pasien datang ke IGD RS
Pertamina Bintang Amin diantar oleh
ibunya dengan keluhan sesak nafas.
Sesak nafas dirasakan semakin
memberat sejak satu hari sebelum
masuk ke rumah sakit. Sesak
dirasakan terus menerus, terutama
memberat dirasakan saat os batuk
terutama pada malam hari. Ibu os
mengatakan belum memberikan obat
untuk mengurangi sesak atau
memeriksakan os ke fasilitas primer.
Sebelumnya Os juga mengeluh batuk
berdahak, pilek, lemas ±3 hari SMRS.
Ibu os mengatakan bahwa
sebelumnya os pernah mengalami
sakit serupa. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan suara nafas tambahan
Ronkhi (+)
• Teori: Pada stadium awal penyakit TB paru tidak
menunjukan tanda dan gejala yang spesifik.
Namun seiring dengan perjalanan penyakit
akan menambah jaringan parunya mengalami
kerusakan, sehingga dapat meningkatkan
produksi sputum yang ditunjukan dengan
seringnya klien batuk sebagai bentuk
kompensasi pengeluaran dahak.
Selain itu, os dapat mersa letih, lemah,
berkeringat pada malam hari dan mengalami
penurunan berat badan yang berarti.
Pertimbangkan TB pada anak jika:
• Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-
turut tanpa sebab yang jelas atau gagal
tumbuh.
• Demam tanpa sebab jelas, terutama jika
berlanjut sampai 2 minggu.
• Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa
wheeze.
• Riwayat kontak dengan pasien TB paru
dewasa.
Sesak napas ditemukan pada penyakit yang
lanjut dengan kerusakan paru yang cukup luas.
Pada awal penyakit gejala ini tidak pernah
ditemukan.
• Teori:
Pemeriksaan fisik pada TB paru pada anak dapat ditemukan:
• Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal.
• Suara napas dapat normal atau disertai ronkhi atau wheeze
• Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, sendi, lutut, falang.
• Uji tuberkulin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, tetapi bisa
negatif pada anak dengan TB milier atau yang juga menderita
HIV/AIDS, gizi buruk atau baru menderita campak.
• Pengukuran berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran
berat menurut panjang/tinggi badan.
 Parameter 0 1 2 3 Skor
Laporan
keluarga, BTA (-)
Kontak TB Tidak jelas - BTA (+)
/ BTA tidak jelas/
tidak tahu
Positif ≥10 mm
Uji tuberkulin
Negatif - - atau ≥5 mm pada
(Mantoux)
imunokompromais
Klinis gizi
BB/TB<90%
Berat Badan/ buruk atau
- atau -
Keadaan Gizi BB/TB<70%
BB/U<80%
atau BB/U<60%
Demam yang
tidak
- ≥2 minggu - -
diketahui
penyebabnya
Batuk kronik - ≥3 minggu - -
Pembesaran
≥1 cm, lebih
kelenjar limfe
- dari 1 KGB, - -
kolli, aksila,
tidak nyeri
inguinal
Pembengkaka
n tulang/sendi Ada
- - -
panggul, lutut, pembengkakan
falang
Gambaran
Normal/
sugestif
Foto toraks kelainan - -
(mendukung)
tidak jelas
TB
Skor Total
TERIMAKASIH